自然周期和激素替代子宫内膜准备方案对RIF患者种植窗口期子宫内膜容受性的影响

周 娟，王春佟，霍安妮

胚胎冷冻技术、解冻移植是临床体外受精-胚胎移植的重要衍生技术，可降低卵巢过度刺激综合征发生率，提高妊娠率,而如何提高冻融胚胎移植(FET)着床率及妊娠率是临床研究重点。反复种植失败(RIF)为多种因素作用结果，在人工辅助生殖技术中其发生率为10%，且对于多次移植优质胚胎均出现失败患者来说，如何改善子宫内膜容受性，进一步增强胚胎发育与子宫内膜发育同步性是成功妊娠的关键[1-2]。除胚胎质量外，子宫内膜容受性也是决定胚胎着床及妊娠成功的重要因素，因此子宫内膜准备方案的选择为当前亟待解决的问题[3-4]。本研究回顾性分析自然周期(NC)和激素替代(HRT)两种子宫内膜准备方式对子宫内膜容受性及妊娠结局的影响，以期为临床人工辅助妊娠提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年9月—2020年9月在我院进行FET的RIF 162例的临床资料，依据内膜准备方式分为NC组94例、HRT组68例。NC组年龄32～53(42.56±4.31)岁；月经周期26～30(28.56±1.01)d，经期3～7(5.12±1.33)d。HRT组年龄33～52(42.58±5.33)岁；月经周期26～30(28.59±1.02)d,经期3～7(5.13±1.14)d。2组年龄、月经周期等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关准则。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：连续2个周期移植4个及以上优质囊胚失败者；宫腔镜及超声检查正常者；月经周期规律者。排除标准：染色体异常者；子宫内膜<7 mm者；子宫粘连、子宫内膜异位症者；合并甲状腺功能异常者。

1.3方法 NC组内膜准备：于月经周期3～5 d采用B超检查并排除卵巢囊肿，在月经周期9～11 d采用B超监测卵泡大小，当卵泡直径>14 mm，内膜厚度>6 mm时，持续监测血、尿促黄体生成素(LH)水平，必要时肌内注射促绒毛膜性腺激素(HCG)1000 U诱导排卵，在排卵后第3天冻融卵裂期胚胎，第5天移植囊胚，并在排卵后给予地屈孕酮片(Abbott B.V.公司生产,国药准字HJ20170221)10 mg口服,2/d,肌内注射HCG 2000 U，2/d，随后给予黄体酮支持治疗至11周。HRT组内膜准备：于月经周期3～4 d采用B超监测子宫内膜情况，内膜厚度>5 mm者不参与实验数据统计，当天给予戊酸雌二醇片2 mg，2/d，服用7 d后在第8天对子宫内膜厚度进行监测，厚度>6 mm者则继续服用原用药剂量，厚度<6 mm者则加量至3 mg，2/d，连续服用5 d，至12 d采用B超检测子宫内膜厚度，厚度<8 mm则服用4 mg，2/d，总服药周期≤3周，治疗后若厚度依旧<8 mm则取消周期，服药天数>12 d内膜厚度>8 mm者则检测血清雌二醇(E2)水平为700 pmol/L时继续服用戊酸雌二醇片，同时肌内注射黄体酮60 mg/d，排卵后第4天冻融卵裂期胚胎，并在第6天进行囊胚移植，移植完成后给予戊酸雌二醇片、黄体酮支持治疗至11周。

1.4观察指标

1.4.1子宫内膜容受性：采用多普勒超声诊断仪记录2组准备前后子宫内膜厚度、子宫内膜分型及子宫内膜下血流参数。子宫内膜分型标准：A型为内膜增生早期，内膜厚度4～9 mm，中央及外层为强回声区，宫腔中线间为暗区或低回声区；B型为内膜增生晚期，排卵期内膜厚度9～12 mm，均质中等强回声，且宫腔强回声中线断续不清；C型为黄体期，内膜厚度10～14 mm，均质强回声，无宫腔中线回声[5]。血流参数包括子宫动脉阻力指数(RI)、子宫动脉搏动指数(PI)、收缩期/舒张期速度比(S/D)。

1.4.2性激素水平：采用放射免疫法测定性激素水平变化情况，包括卵泡刺激素(FSH)、LH、E2。

1.4.3移植周期特征：记录并比较2组移植周期特征，包括D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎、优质胚胎、转化日内膜厚度。

1.4.4整合素αV、β3及性激素表达：2组在排卵后7 d排除妊娠，对内膜间质、腺体中整合素αV、整合素β3、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、雄激素受体(AR)进行免疫组织化学染色，观察其表达情况。

1.4.5妊娠结局：比较2组妊娠结局，包括临床妊娠、生化妊娠、早产、死胎或畸形、流产发生率、足月分娩率。移植后2周给予B超检测孕囊，并确定是否为临床妊娠。早期流产率为移植后3个月内流产例数占总临床妊娠例数比例。

2 结果

2.1子宫内膜容受性变化 2组准备前子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫内膜下血流比较差异无统计学意义(P>0.05)。准备后2组子宫内膜厚度大于准备前，子宫内膜类型A型占比及子宫内膜下血流高于准备前，且NC组子宫内膜厚度大于HRT组，子宫内膜类型A型占比、子宫内膜下血流均高于HRT组(P<0.05)。见表1。

表1 2组行FET的RIF患者子宫内膜准备前后子宫内膜容受性变化情况

2.2性激素水平变化 准备前2组FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。准备后2组FSH、LH、E2水平均低于准备前，且NC组高于HRT组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 2组行FET的RIF患者子宫内膜准备前后性激素水平变化情况

2.3移植周期特征 2组移植周期D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎数、优质胚胎率、转化日内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组行FET的RIF患者移植周期特征比较

2.4整合素αV、β3及性激素表达情况 NC组间质、腺体中整合素αV、整合素β3表达水平均高于HRT组，但间质、腺体中ER、PR、AR表达水平均低于HRT组(P<0.01)。见表4。

表4 2组行FET的RIF患者种植窗口期子宫内膜整合素αV、β3、ER、PR、AR表达情况

2.5妊娠结局 2组均无死胎或畸形，且临床妊娠、生化妊娠、早产发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但NC组流产发生率低于HRT组，足月分娩率高于HRT组(P<0.05)。见表5。

表5 2组行FET的RIF患者妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

随着医疗技术的不断发展,体外受精-胚胎移植妊娠率明显提高，但当前依旧有部分患者会出现RIF，其病因复杂。有研究提出子宫内膜容受性状态、胚胎质量是影响患者RIF的因素，但前者影响较大，因此在FET前需要采取措施准备内膜，尽可能确保胚胎与子宫内膜发育同步，改善子宫内膜容受性状态，为胚胎种植与着床提供有利条件[6]。

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎进行穿透、黏附、定位，诱导间质改变，并允许胚胎着床[7-8]。子宫病理学检查及内膜活检是评估子宫内膜容受性状态的最佳指标，但创伤较大，且检测相关的基因组学、蛋白质组学及细胞因子等也可对子宫内膜容受性状态进行评估；另外，超声辅助检查还可提高对子宫内膜容受性状态评估效能，且有研究提出，子宫内膜异常增厚及回声紊乱均会在一定程度影响子宫内膜容受性状态，进一步影响胚胎着床[9-10]。本研究结果发现，准备后2组子宫内膜厚度明显增加，子宫内膜类型A型占比及子宫内膜下血流高于准备前，且NC组子宫内膜厚度大于HRT组、子宫内膜类型A型占比及子宫内膜下血流均高于HRT组，提示采用NC子宫内膜准备方式较HRT更能改善子宫内膜容受性状态，分析原因:NC准备后明显增加了子宫内膜胞饮突，改善子宫内膜容受性状态，胚胎与子宫内膜发育同步性较佳，利于胚胎种植[11-12]；而HRT准备则可能在后期因激素水平不稳定导致下丘脑-垂体产生正反馈作用出现早发LH峰，进一步干扰胚胎种植与着床[13]。

本研究发现，准备后2组FSH、LH、E2水平均较准备前降低，且NC组低于HRT组，提示采用NC子宫内膜准备方式较HRT更能改善机体性激素水平，利于胚胎着床，可能是由于NC准备能有效降低局部雌激素水平，让体内激素水平更接近自然状态，为胚胎植入提供稳定微环境，利于胚胎种植、着床[14-15]。本研究中，2组移植周期D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎数、优质胚胎率、转化日内膜厚度比较差异无统计学意义，提示采用NC、HRT两种子宫内膜准备方式对周期特征无明显影响。

整合素多存在于细胞表面的跨膜糖蛋白上，可通过介导细胞外基质、细胞与细胞间相互作用，并参与肿瘤转移、胚胎发育及免疫应答等过程[16-19]。本研究发现，NC组间质、腺体中整合素αV、整合素β3表达水平均高于HRT组，但间质、腺体中ER、PR、AR表达水平均低于HRT组，提示NC子宫内膜准备方式能在一定程度提高机体整合素的表达，进一步改善妊娠结局。本研究结果显示，2组均无死胎或畸形，且临床妊娠、生化妊娠、早产发生率比较差异无统计学意义，但NC组流产发生率低于HRT组，足月分娩率高于HRT组，提示采用NC方式进行子宫内膜准备较HRT更能提高足月分娩率，降低流产率。

综上所述，在FET中，NC子宫内膜准备方案较HRT更能提高患者子宫内膜容受性状态，且足月分娩率明显高于HRT，流产率也较HRT更低，在RIF患者子宫内膜准备中价值更高。