宫颈球囊促足月妊娠宫颈成熟促自然分娩的护理进展

王 娜

(山东省临沂市兰山区柳青街道社区卫生服务中心 山东 临沂 276000)

通常情况下理想的促宫颈成熟方法和宫颈的自然生理成熟比较接近，既不会引起产妇的子宫收缩也不会导致子宫受到过度刺激，引起胎膜早破和其它问题，而选择合理恰当的促宫颈成熟方法对于引产至关重要。宫颈球囊通过机械扩张和直接压迫的方式来扩张宫颈诱发宫颈反射，增加内源性的前列腺素合成以达到促宫颈成熟引产的目的。不过考虑到宫颈球囊的放置过程本质上属于机械性刺激，对产妇进行护理能够改善引产效果让其建立自信心，保持良好的宫颈成熟度。特别是对于剖宫产术后再次妊娠的产妇等高危妊娠者而言，采取护理措施的现实作用也非常突出。

1 足月妊娠促宫颈成熟的有关内容

1.1 宫颈生理特性

从组织学的角度分析，宫颈包括上皮、结缔组织、平滑肌和腺体等，其中结缔组织是主要的成分，包括纤维细胞和间质等。在妊娠中期阶段开始，宫颈组织就会发生改变，产生生化和生理学方面的改变，宫颈条件趋于成熟。宫颈成熟的本质特征是随着妊娠的进展，子宫颈结缔组织当中的胶原酶活性增加，间质当中出现白细胞和成纤维细胞，通常情况下宫颈成熟的组织学变化会随着孕龄而改变，但也有个体差异的存在。稳定和理想的促宫颈成熟方法需要和宫颈自然成熟的生理过程保持接近，让宫颈变软并且能够扩张，从而提升引产过程的成功率缩短从引产到自然分娩所消耗的时间。

1.2 促宫颈成熟的主要方法

(1)药物法。目前，在促宫颈成熟的临床实践当中，药物法是非常常见的一种方法，现在主要药物类型包括前列腺素制剂等。其作用机制包括三个方面的内容，一是作用于宫颈的结缔组织让基质当中的硫酸角质素和透明质酸增加，引起蛋白多糖含量和结构的变化，进一步增加宫颈水分，从而促进宫颈软化；二是对宫颈和子宫平滑肌产生作用以达到引产的目的；第三则是让子宫肌细胞缝隙连接结构水浪增加，从而提升子宫对于催产素的敏感程度。催产素、间苯三酚等药物也有着不同的效果，具体应用视产妇需求决定。

(2)气囊导管法。这种方法是利用低位水囊、双球囊导管等进行辅助，并且通过机械扩张直接压迫宫颈的方式以诱发宫颈反射，剥离下端子宫胎膜让脱膜细胞内的溶酶体被破坏，以改善宫缩现象，其应用前景非常广阔[1]。

2 宫颈球囊辅助自然分娩以及相关护理过程

2.1 操作方法

操作过程当中需排空膀胱，孕妇取膀胱截石位常规消毒铺无菌巾，以无菌阴道内窥镜撑开阴道暴露宫颈之后进行消毒。利用卵圆钳钳夹球囊宫颈扩张器沿着宫颈口缓慢地进入宫颈内口上方，之后向球囊内注入无菌生理盐水之后关闭导管末端向外拉导管，当存在阻力后表明子宫球囊已经贴近宫颈内口区域。要取出之前先要将球囊内的液体全部排空之后再拉出导管，如果孕妇出现阴道出血、子宫强直收缩等问题时需要快速取出导管。

引产之前需要和孕妇本人、家属进行密切沟通，首先详细介绍引产环节可能出现的各类风险问题、并发症等，在仔细地核实孕周之后，防止因过早乃至不必要的人为引产。检查内容包括骨盆内容量、胎儿大小、胎儿方位等，同时还要对孕妇的阴道分泌物进行检查防止因阴道炎等引发逆行感染。引产正式开始之前需要做好胎心检测以了解胎心情况，对于一些妊娠期并发症或是合并症者(例如妊娠期糖尿病)，引产前还需对疾病的严重程度作出判断，尤其是对不适宜引产者要选择手术终止妊娠，及时地掌握宫颈球囊的操作方法和术后护理要求之后，及时地处理可能产生的各种不良反应[2]。

综合来看临床研究结果已经证实了宫颈球囊扩张是一种安全而有效的引产方法，其引产指征也在不断地被探索。特别是在二胎政策开放之后，瘢痕子宫孕妇、高龄孕妇数量不断增加，子宫颈扩张球囊也被应用于瘢痕子宫妊娠的引产环节。但需要注意的是引产指征非常重要，明确引产指征并且加强对于母胎情况的监测是提升其安全性的关键点，例如当前球囊的放置时间都在12h以内，是否需要延长放置时间以促进宫颈成熟等还需要后续的研究结果来进行证实。总而言之，对于具有产后出血高危因素的产妇，或是分娩后产后出血将危害到产妇状态的前提下，宫颈球囊可以被作为一种预防性的措施得到使用。球囊可单独使用也可以联合其他控制措施，例如宫缩剂、动脉栓塞或压迫缝合方案。

2.2 护理方法

(1)放置前护理

从护理工作的要点来看，在放置球囊之前就要对孕妇进行阴道常规检查和Bishop宫颈评分，判断产妇是否存在明显的顺产禁忌症、宫缩以及破膜等问题，之后分析产妇是否能够适应采取宫颈球囊辅助自然分娩。

在护理阶段需要重视对于产妇和家属自身的健康教育，例如很多产妇自身对于宫颈球囊的了解程度不足，很容易产生紧张或是焦虑情绪，进一步引起强烈的应激反应。对产妇及家属实施健康教育的目的则在于使其了解球囊扩张的目的、作用和具体方法，让其能够意识到球囊放置过程是机械性操作过程，目的在于降低子宫过度收缩产生的风险，从而建立阴道分娩的自信心。当然在操作环节不可避免地会产生坠胀感和疼痛问题，此时要鼓励产妇勇敢地适应体内环境。且一般情况下以夜间放置为主，目的在于促进产妇的正常睡眠。

前期的健康教育过程当中，需要明确说明宫颈球囊的相关禁忌症，例如需要进行手术探查或血管造影下形栓色素的动脉性出血患者不适应使用宫腔球囊，某些子宫化脓性感染或未经治疗的子宫畸形者，使用宫腔球囊的风险性同样较高。需注意的是宫腔球囊并不能控制出血的手术部位，对于有子宫切除指征病例或弥散性血管内凝血者而言，应考虑采取其他替代控制方案。

(2)放置中护理

操作期间需关注产妇的抗感染问题，除去无菌操作之外，在放置球囊之后还需要让球囊的直径在2cm以上，因为球囊放置出现偏差之后会出现异常脱落现象，并诱发胎盘早剥等并发症，此时球囊在阴道内填充之后出血无法及时排出。头位注水量一般不超过150ml，原因在于注入量过大会助长脐带脱垂和胎位更换，注入结束之后末端可以贴近大腿内侧使用防过敏胶布黏贴，这样产妇自身的活动不会受到限制[3]。

放置宫颈扩张球囊有不同程度的疼痛感，一般情况下疼痛感并非持续存在，以间歇性疼痛为主。如果产妇本身对疼痛非常敏感，可考虑使用局部麻醉来减轻疼痛。

(3)放置后护理

护理人员应全方位地观察产妇的宫腔内是否存在出血现象然后做好及时处理。具体来看，则是根据产妇的宫缩情况监测胎心、观察阴道流血问题等，做好突发事件的临床准备。多数产妇会有疼痛和坠胀感，例如夜间起床如厕时会感觉水囊的重力作用明显甚至担心会有脱出问题，护理人员需要和产妇做好解释，向其告知此类异物感在平卧后就可以消失，且不可过度牵拉否则会让宫缩过强引起球囊破裂。分娩阶段，子宫口开至8cm左右时球囊可以直接从宫口自然脱落并滑出。如未临产则视情况选择人工破膜或是加用缩宫素等。若24h后甚至24h以上仍然无明显效果则停止使用球囊，然后将球囊水分全部去除，但拔除球囊可能会导致效果差异。

宫颈扩张球囊已经被广泛应用于产妇引产当中，其主要是利用持续性的宫颈内口、外口张力产生渐进的机械性扩张作用，促进外周内源性前列腺素大量分泌，从而达到促进宫颈成熟的最终目的。但在临床实践当中需注意的是，宫颈球囊放置从本质上看属于侵入性操作，因此做好相关的护理干预措施非常重要。现代护理理念的不断深入使得各类系统化的护理干预模式开始得到综合应用，不仅加强了对于产妇的评估以发挥良好的引产效果，同时还加强了健康教育和适应性护理，对引产状态做好实时监测避免异常现象的产生，其现实意义非常突出[4]。

2.3 护理注意事项

妊娠晚期引产指的是在自然临产之前以药物方式或者机械方式等人为手段来诱发规律性宫缩以达到分娩的目的，能够让让胎儿快速地脱离不良的宫内环境，娩出之后能够比继续妊娠更加优异。以单胎妊娠来说，促进宫颈成熟和引产的方法较多，除去我们熟知的药物、缩宫素和球囊之外，整个护理阶段的工作也将成为关键点。一般情况下引产能否成功的核心在于对宫颈成熟程度的判断。在护理过程当中的注意事项主要是针对某些特殊的产妇群体，例如双胎阴道妊娠产妇、妊娠期糖尿病产妇等。这些高危因素的存在使得分娩过程当中出现合并症的可能性较高，护理过程要做好严密的监测和管理。无论是否使用药剂，分娩当中都可能会出现一些危及到母体生命的紧急情况，包括子宫破裂、羊水栓塞、胎盘早剥、子痫等。在护理环节应高度关注产妇和胎儿的实际状态预防一切可能产生的不利因素，即便是一些发生率很低的问题。例如极少数情况下产妇会因为乳橡胶而过敏，但为了预防过敏现象，则需停止使用球囊等。又例如操作不当导致球囊接触到刀、钳等利器引起穿孔、破损等[5]。

以双胎妊娠为例，在产程观察过程当中要注意双胎心存在，利用胎心监护仪对胎心的变化趋势进行评估。之后需建立静脉通道备血，尽早地通知儿科以做好新生儿的抢救急诊手术准备。分娩环节要安排有经验的助产士和护理人员，并且在第一个胎儿成功娩出之后查明第二个胎儿的先露，如果为横产式则倒转为纵产式[6]；如果胎先露触及不明确则用床边彩超确定之后再采取后续措施。例如在出现宫缩乏力时，要给予小剂量缩宫素以加强宫缩；胎心异常时要考虑是否在短时间内无法正常分娩，从而选择急诊手术方案等。在第二个胎儿娩出之后密切观察产妇的阴道流血问题防止产后大出血现象。此外在检查胎盘、胎膜的完整程度时，还应加强护理监护和观察，尽可能地避免母婴并发症的出现。

在某些特殊情况下，宫颈球囊还可以被利用于宫腔镜手术，例如很多女性宫腔出现完全粘连情况时产生闭经，通过放置球囊来治疗宫腔粘连也是常见的应用范围。而部分妊娠者同样会具有宫腔粘连情况，大多由于阴道炎逆行感染或多产多育因素相关。对于此类患者在术后护理环节不仅要注意外阴卫生和饮食禁忌，同时应该根据患者的实际需求合理增加抗生素应用，尽早使用激素类药物促进子宫内膜的生长。

3 结语

引产成功与否和宫颈成熟度之间存在着密切关联，宫颈不成熟导致的直接结果就是产程延长提高引产失败率增加胎儿窒息等情况的可能性。宫颈扩张球囊作为成熟的机械方法，方便易行且不需要持续性地开展胎心监护和限制活动，安全性良好。而此次研究当中涉及到的护理工作则是为了减轻产妇不适感以促进自然分娩，保障母婴安全的配合辅助措施，是今后工作的重点范围。