周亚滨教授从整体与微观多向论治心脏神经官能症

李呈佳，李 淼，杨欣欣，姜 楠，孟天伟，李东旭，周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150000）

心脏神经官能症，又称心脏神经症、DaCosta 综合征，多由植物神经功能异常造成以心悸、胸痛、呼吸困难、气短等类似心血管系统功能失调症状为主要表现的疾病，部分病人发作时症状或与心绞痛症状有所类似。现代医学检查结果示心电图表现可偶有ST-T 段压低，心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣轻度反流等轻微异常；血常规检查结果肌红蛋白、肌钙蛋白I 或T（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定值通常处于正常范围，往往不支持对病人进行心绞痛或心肌梗死类疾病诊断[1]。现代医学主要采取对症治疗方案，应用维生素、镇静剂、β 受体阻滞剂类，治疗效果并不理想，疾病频繁发作对患者生活质量造成严重影响。中医整体审查，辨证施治，重视情志因素影响，对该疾病治疗效果较好[2-5]。周亚滨为黑龙江中医药大学三级教授，医学博士，心血管病二科主任医师，从事心血管疾病中西医诊治多年。笔者有幸拜入周师门下，侍诊左右。临床中观察，心脏神经官能症患者症状发作多与精神紧张、情绪不稳、生活压力过大等情志因素相关，故以心脏神经官能症为切入点，探讨周亚滨整体论治、心病治肝之妙，以为同道献芹。

1 历史沿革

根据心脏神经官能症心前区疼痛憋闷、心悸不安、情绪不良、眠差等症状，辨证属于祖国医学胸痹、心悸、怔忡、郁证、不寐等疾病范畴。历代医家对其病因病机进行了多种阐释。清代张璐在《张氏医通神志门·悸》言：“悸即怔忡之谓，心下惕惕然跳筑筑然动，怔怔忡忡，本无所惊，自心动不宁，即所谓悸也。”阐述了心悸是一种病人自觉心中惊慌失措、跳动不宁的疾病[6]。究其原因，《素问·五脏生成论》言：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”提出过多思虑会引起心的虚损，进而邪气侵袭导致疾病。相近的阐述还有“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”（《素问·经脉别论》），“忪悸，则因汲汲富贵，戚戚贫贱，久思所爱，遂失所重”（《三因极一病证方论》），均说明了环境和情绪刺激会导致心系疾病的发生。纵览各代医家论治，多责之感受外邪、七情不遂、饮食失宜、体虚劳倦等，病理机制主要为气血亏虚、肝气郁滞、心脉瘀阻、痰饮阻滞。《医门法律》中有“诸病多生于肝”之说，《古今医统大全》也有“肝出谋虑，游魂散守，恶动而惊。重治于肝经”的说法。因此，周亚滨认为其病位在心，与肝密切相关[7]。

2 病因病机

周亚滨认为中医对此类疾病整体与微观均不乏认识。心肝论治关系应从整体和微观两方面进行认识，以情志因素考虑，则功能在整体中有所体现，以心肝关系看待，则器质在微观中可以窥探[8]。在整体形神层面心主神明受肝的影响和在微观气血层面心主血脉受肝的影响将在以下予以详细阐述。

2.1 肝对心主神明的影响——情志因素 整体来看，形神一体观是中医学整个理论体系当中十分重要的一部分，即结构基础、功能运行是人体整体构成中的两个重要组成部分，物质基础与生理功能缺一不可。形是生命现象的载体，神是神明活动的体现。《内经》言：“五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”凡万物生者，莫不阴阳交而后神明现[9]。

现代医学在经历生理医学框架后，逐渐走向生命医学道路，即不再以机械唯物论对人体刻板框定，而是认为人体受社会、心理等因素影响动态变化，称社会-心理-生命医学模式，此与中医所谓整体观念殊途同归[10]。中医学认为，心藏脉，神舍在脉，肝藏血，魂舍于肝。心者，君主之官，神明出焉；肝者将军之官，谋虑出焉（《素问·灵兰秘典论》）。因此周亚滨认为心肝不和犹如君将有隙，国将危矣！在现代医学中，或可应用交感神经与副交感神经（迷走神经）来解释该病起因：交感神经与支配心脏的副交感神经即迷走神经同属植物神经，其中交感神经起紧张性作用如心搏加强、心跳加速，副交感神经起抑制性作用如减缓心率，二者处于相互制衡状态。证据表明，人体交感神经与副交感神经平衡状态可在长期精神紧张状态下被打破，一方偏盛可致功能性异常。这与中医整体审查重视情志因素交相辉映，可以解释临床中心脏神经官能症无器质性心脏病依据却实有其症的原因。《黄帝内经》有云：“美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。”道出人类理想的生活环境，没有竞争，没有压力，人们皆各得所愿，每个人都能自由而平等地发展，正是我们所追求的大同社会。周亚滨认为由于当代社会节奏快、压力大，竞争激烈，若情志不遂，肝失条达，肝魂不宁，继则可见心神失养的症状，如心悸、胸闷气短、不寐等症。

2.2 肝对心主血脉的影响——器质因素 微观来看，中医阴阳的重要特性之一即为阴阳的无限可分性。在气血层面，气者，血之帅，为功为用，属阳；血者，气之母，为形为体，属阴。孤阴不生，独阳不长，阴阳交感互藏是一切生命活动的基础。

周亚滨指出从器质因素考虑，血脉运行与心血济生两方面均受肝的影响。一是血脉运行的通畅受肝气的疏泄影响。凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。故肝升胆降，以脾胃为中轴，各司其属，共畅气机疏泄。元代朱震亨所著《格致余论》言：“司疏泄者，肝也。”若肝气的疏泄被贼风虚邪所干忤，致血脉不畅，则气血瘀滞，痛则不通。二是心血济生受肝血充盈的调控。肝通过调节血之分布进而控制人体昼夜节律。血为气之母，人卧则血归于肝，寤寐之中颐养魂魄；血脉者，如环无端，肝藏心行，肝为心之母，肝血充则心血盈，气血相需百病不生。若肝血不充魂魄失养则见眠差，若心血不盈、心气无根则见心悸。

3 临证经验

3.1 肝气得行，血脉则畅 对于气滞血瘀病人，周亚滨临床治疗以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为主方进行加减。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤[11]出自汉代张仲景《伤寒论》之110 条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。方用柴胡、黄芩、人参、桂枝、半夏、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜、大枣等12 味药物组成。该方在现代调治中应用较为广泛[12]，如黄煌教授多运用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤以医治植物神经功能紊乱[13]，故该方剂加减合方适用于多种循环系统疾病[14]。周亚滨临证中化裁多以药对为体现。如血脉淤阻兼见胸前刺痛固定不移者加丹参9 g，延胡索15 g，三七5 g（冲服）以活血止痛，气为血之帅，气行则血自畅；兼见倦怠懒言、乏力嗜卧之人加黄芪30 g，党参15 g 以健脾益气；兼见头晕腰痛、小便淋漓之肾虚者加桑螵蛸15 g，益智仁15 g 补肾固精；兼见咳喘痰多之水气凌心者加葶苈子30 g，大腹皮30 g 以利水消肿。行气易伤气耗气，仲景先师于《伤寒论》[15]言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝者属木克脾土，肝失条达则脾胃不和，脾胃不和则气血无源，固守脾胃应为临床之中谨守之机。周亚滨在治疗过程中对兼见食少纳呆者，改以逍遥散为底方加减，理气之余不忘兼顾脾胃，诸药合用解郁舒肝，活血止痛。有学者通过临床随机对照试验证明逍遥散治疗胸痹心痛效果优于硝酸甘油（P＜0.05），即逍遥散对胸痹心痛治疗具有显著疗效[16-18]。现代药理学研究表明：当归具有抗血栓凝集作用保护心血管；通过增强巨噬细胞的吞噬功能，茯苓中的茯苓多糖可以提高免疫力[18]。故逍遥散亦可随证用之。

3.2 肝血充盈，心血得济 肝主藏血，心主行血，肝血不足之时心血亦充盈无源，心肝血虚之症渐显，症状主要见头晕目眩、心悸心慌、面色惨白、倦怠无力、声低气微、脉细弱。对于该种病人周亚滨认为治疗当补气生血，宁神定悸，方用养心汤加减，对于心肝血虚病人收效良好[19]。养心汤出自清代王肯堂所著《仁斋直指方论》，方中黄芪、党参补气生血，半夏祛痰定悸、茯苓、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁宁心安神，炙甘草补心气并调和诸药。周亚滨临证使用本方时强调不能墨守成规。患者兼见胆虚易惊者可加龙齿20 g，磁石20 g，珍珠母25 g，代赭石10 g 以镇静安神；兼见肝气不畅者加香附10 g，川芎10 g 以疏肝理气；兼见阴虚盗汗、五心烦热者加生地黄10 g，知母15 g 以滋阴清热；兼见阳虚肢冷者加肉桂10 g，黑顺片10 g，干姜15 g 以助阳温里；兼见眠差易醒者可加夜交藤15 g，合欢皮20 g，百合15 g；兼见心悸不宁者可加苦参16 g，甘松21 g 以宁心定悸。

3.3 精神内守，病安从来 无论在现代生命医学理论体系中还是中医整体观念辨治中均强调患者主观意念对于疾病的影响，故不应囿于机械唯物论，将人体视作机器，或以零件论人体，应当重视患者想法并加以引导，如“不要担心，这只是神经功能的异常”“这不是器质性心脏病”“不会有生命危险”，以帮助患者走出紧张焦虑的状态，正如特鲁多医生墓志铭所言“有时治愈，经常安慰，总是帮助”，阐明了日常养生调护的重要性。周亚滨临证时常告诫患者日常生活中做到食饮有节，起居有常，不妄作劳，抱守心神，避免情绪出现过大波动，保持心情舒畅，以达《内经》所言“精神内守，病安从来”的境界。现代医学研究结果显示，运动有助于帮助病人快速走出消极状态[20]，因此适当增加有氧锻炼改善心肺功能也有益于疾病的康复。

4 病案举例

患者李某，男，48 岁，2020 年11 月23 日初诊。患者平素心情抑郁，近2 月时常出现胸前区闷痛、心慌、气短，每于情绪激动后出现，心情平复并活动后缓解。曾于外院口服倍他乐克、谷维素治疗效果不理想，行心内科常规检查未见明显异常，遂于今日来我院周亚滨教授门诊寻求治疗。诊见：患者阵发性胸闷胸痛伴心慌、气短乏力，腹胀、纳差，夜间眠差、多梦、恶闻声响，小便黄，大便干，脉弦滑，苔黄厚腻。查体：血压125/83 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心肺听诊未闻明显异常。心电图：窦性心律、率齐、大致正常心电图。查甲功三项数值正常。西医诊断：心脏神经症。中医诊断：心悸-痰气交阻。治法：疏肝行气，化痰定悸。处方：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡15 g，桂枝10 g，大黄5 g，白芍15 g，龙骨10 g，牡蛎10 g，黄芩15 g，黄芪20 g，磁石10 g，龙齿10 g，桔梗10 g，升麻10 g，浮小麦30 g，琥珀10 g，焦栀子10 g，远志15 g，合欢皮20 g，酸枣仁15 g，夜交藤15 g，甘松15 g，苦参10 g，炙甘草10 g。7 剂水煎，分早晚2 次温服。

2020 年11 月30 日2 诊。患者服药后病情好转，胸闷胸痛发作次数减少，发作时疼痛程度减轻，睡眠改善，仍觉气短乏力，大便较前改善，苔黄腻减轻，但仍未去。效不更方，去大黄，焦栀子，加用白术15 g，党参15 g，黄芪改为30 g，7 剂。嘱慎起居，避风寒，调饮食，畅情志，凡事勿太过在意，勿过劳。

2020 年12 月7 日3 诊。患者服药后症状明显减轻，仅偶发胸闷。嘱继服上方14 剂以巩固疗效。继续向患者强调情志舒畅的重要性，适当活动，勿过劳。

按：患者男性，心情抑郁，肝郁日久化火，故见失眠、心慌、心悸；木郁不畅克土，故见纳差，腹胀；肝胆互为表里，肝郁则胆气虚而怯，故恶闻声响；久病体虚，故乏力气短。结合苔之黄腻、脉之弦滑，辨证为痰气交阻之心悸。治疗以柴胡桂枝龙骨汤加减以疏肝行气，化痰定悸。方中柴胡、白芍疏肝行气，龙骨、牡蛎、磁石、龙齿、琥珀潜阳定悸，黄芩、焦栀子、大黄、浮小麦清热化痰除烦，黄芪、桔梗、升麻升阳提气，甘松、苦参养心安神，合欢皮、酸枣仁、夜交藤安神助眠，炙甘草调和诸药。2 诊时患者症状减轻，病情好转，苔黄腻已去大半，故去大黄、焦栀子；气短乏力仍在证明气虚尚存，故加用党参，黄芪加量以补脾益气。诸药合用使肝气条达，痰化热去，养心定悸，合而奏效。

5 小结

现代医学认为心脏神经官能症患者常自觉有心血管疾病的症状，并据此为主诉要求诊治。临床工作中应认识到心脏正常不等同于完全无病[20]。据笔者观察，此类患者疾病痛苦程度及思想负担不亚于器质性心脏病变患者。周亚滨从形神之整体和气血之微观两方面认识该病，运用补心益肝、疏肝行气、疏肝健脾等多种方法整体论治，效果优于单纯采用现代医学疗法。该病发病多与压力过大、情志不遂、环境刺激等原因有关，因此临床对待该类病人不仅需药物调治，也要重视人文关怀，施以心理治疗[21]，正所谓“心病还需心药医”，有助于心脏神经官能症“表象为心脏之心发病，实则为心理之心发病”的临床诊治。