张红应用温脾肾化痰瘀法治疗多囊卵巢综合征临床经验

刘 琦，张 红，钟观兰，阿依达娜·毛兰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育龄期女性常见的一种内分泌疾病，主要临床表现为月经稀发或闭经或不规则子宫出血，可能兼有高雄激素表现或高雄激素血症，如多毛和痤疮。超声下可表现为卵巢多囊状态。青春期PCOS 临床表现多为月经紊乱，育龄期PCOS 因PCOM 而致的稀发排卵或无排卵，临床表现多为不孕和早期流产，长期有可能发展为心血管疾病、糖尿病、抑郁等并发症[1]，对女性的生活质量和心理状态影响很大。中国中医科学院广安门医院妇科张红，主任医师，博士研究生导师，长期从事临床工作，治疗多囊卵巢综合征取得了较为满意的临床效果，同时也积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，总结归纳张红治疗多囊卵巢综合征经验，报道如下。

1 病因病机

中医古籍中无与多囊卵巢综合征对应的病名，但根据其主要临床表现和历代医家的相关论述，可归于“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴[2-4]。多囊卵巢综合征的病因病机复杂，尚未有明确定论，历代医家对此也有不同的认识。基于现代中医医家的观点和用药规律探究，大多数医家和学者认为，本病多因先天禀赋不足，后天情志失调、房劳损伤、饮食不节所致，以肾虚、脾虚、肝郁为本，痰湿、瘀血等病理产物为标，以虚实夹杂证和虚证多见[5-7]。张红认为脾肾阳虚是本病的发生根本，病性属虚实夹杂，痰湿和瘀血为主要病理产物。

1.1 脾肾阳虚为本 脾肾在生理上相互资生、相互促进，在病理上相互影响，互为因果[8-10]。脾主运化，能够把饮食水谷转化为水谷精微，又把水谷精微输送至各个参与生殖过程的脏腑，为“气血生化之源”“后天之本”。《景岳全书·妇人规》曰：“经水为水谷之精气，凡其源源而来生化于脾。”脾阳虚弱，则气血生化无源，经水亏虚，见月经稀发，甚至闭经；脾主统血，统摄血液循常道而行；故脾的功能健运，生化之源充足，血海充盈，血循常道，才能正常行经。肾藏精，为先天之本，影响人体的生殖器官发育和生育功能。先天之精在后天之精的滋养下不断充盈，产生“天癸”，是女性行经的物质基础；《傅青主女科》中曰：“经水出诸肾，肾中水足则经水足，肾中水亏则经水少。”肾气旺盛，天癸充足，冲任精血充盛、运行通畅，加之胞宫藏泻有道，则行经规律，生殖功能如常。若肾阳亏虚，肾精不足，经水化生无源，则见月经推后、经量少，甚至闭经；肾阳不足又会导致卵子成熟和排出无力推动，无成熟卵泡形成和卵巢出现多囊样改变的病理变化[11]。肾阳与督脉的盈亏息息相关，督脉为阳脉之海，总督一身阳经，与冲任二脉同起于胞宫，出于会阴，谓之一源三岐；肾中命门之火通过督脉温煦胞宫，肾阳不足则督脉亏虚，胞宫失于温煦，则生殖功能不利，见不孕，如《素问·骨空论》所说“督脉为病，女子不孕”。任脉又为“阴脉之海”，主一身之阴，调理精血津液，主胞胎；与督脉一前一后，循环往复维持阴阳脉气平衡，《素问·上古天真论》曰：“阴阳和，故能有子。”督脉阳虚，阴阳失和，亦会导致不孕。故脾肾阳虚为多囊卵巢综合征病因的根本。

1.2 痰湿瘀血为标 脾主运化包括水液运化，脾阳虚则水液运化不利，内停日久而生湿浊，阳虚易生内寒，寒湿阻滞冲任，气血运行凝滞，血海不能满盈，导致月经后期而至、经量减少[12-14]。气血生化乏源则胞宫失于濡养，加之湿浊脂膜阻滞胞脉胞宫，卵子的生长缺乏营养，难以发育成熟，排出缺乏推动力，故多见小卵泡及无排卵，最终导致不孕。湿浊内蕴日久而生痰，痰性稠浊而黏，痰湿停滞于中焦难化，致出现中心性肥胖等症状。明代《万氏妇人科》曰：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元宝之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”《景岳全书》曰：“盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”认为痰湿标本在于脾肾。阳气亏虚又易致血瘀，如王清任在《医林改错》中所言“元气既虚……血管无气，必停留而瘀”，脾肾阳亏虚，则血行凝滞不畅，瘀血内生，气血不能顺畅充盈冲任及胞宫，亦见月经推迟及经血亏少。

津血同源，同为水谷精微化生，两者相互资生、相互转化。津液不行为痰湿，血液不行为瘀血，多囊卵巢综合征病程迁延难愈，病本在脾肾阳虚，痰湿和瘀血易同时存在，两者均为阴邪，久病则痰湿和瘀血同病，相互搏结，阻滞冲任胞宫，气血运行不畅，经行延迟，卵子发育不利，无法正常排出。元代朱丹溪曾提出窠囊理论，认为痰与瘀相结会形成窠囊；窠囊阻于胞宫，形成卵巢多囊样改变，“如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内”，很贴切地形容了这种病理改变[15-16]。

综上所述，张红认为，临床上多囊卵巢综合征患者中脾肾阳虚常同时存在，内生痰湿及瘀血为其病理产物，治疗时根据每个人个体的不同导致疾病证型及病理产物轻重有所偏颇，也应根据患者临床症状调整用药比例。

2 治疗原则

基于上述多囊卵巢综合征的病因病机，张红在治疗上以温补脾肾，化湿、祛痰、活血为主，根据患者临床症状的不同佐以调肝行气之品；同时遵循女子正常月经周期中阴阳消长平衡的生理变化调整用药。

2.1 温补脾肾 张红认为脾阳亏虚，则易水液内停，蕴生湿浊，且多为寒湿，故临床上多用健脾兼有除湿效用的药物，而非单纯益气健脾。总结其临床治疗经验，发现常用药对为麸炒白术25 g，麸炒苍术25 g，茯苓25 g，砂仁10 g。这四味药均有健益脾胃、除湿的作用。白术苦、甘、温，归脾、胃经，有健脾益气，燥湿利水，止汗安胎的作用，且麸炒白术较生白术补气健脾力更强。研究[17]表明，麸炒白术与白术相比，内酯类和多糖组分更高，而这两个成分能够有效改善和调节脾虚湿困类证型胃肠功能与肠道菌群，故张红多选用麸炒白术。苍术与砂仁为芳香化湿药物，其辛香温燥，能舒畅气机，宣化湿浊，健脾醒胃，既有化湿的功效，又能温中健脾、行气，对脾虚湿蕴兼有气滞者尤佳。且苍术为治疗湿阻中焦要药，其药物成分中的β-桉叶醇等成分能够双向调节肠胃功能，有促进胃内容物下传至大肠的作用[18]。砂仁有温脾止泻的作用，故临床上应根据患者的大便情况调整剂量，避免过于止泻而致大便秘结。茯苓则能利水渗湿、健脾、安神，通过小便将体内多余水湿引出，与白术配伍，健脾利湿之力更强。

在温补肾阳方面，总结张红临床用药经验，发现其常用盐杜仲25 g -桑寄生30 g -续断30 g，菟丝子30 g -鹿角霜10 g -巴戟天10 g 两组药对。这两组药均性味甘、温。盐杜仲、桑寄生、续断归肝肾经，有温补肝肾的效用，适用于肾阳虚寒之证。同时，盐杜仲和桑寄生还有调节血糖的作用。多囊卵巢综合征患者常伴有胰岛素抵抗及高胰岛素血症，桑寄生可增强肝细胞对胰岛素的敏感性，促进血糖代谢[19]；虽然杜仲对血糖调节作用的机制尚不明确，但也有研究明确其有调节血糖的作用[20]。菟丝子与鹿角霜补肾阳力稍弱，菟丝子为平补之药，补肾阳益肾阴，还有一定的健脾止泄之效；配伍有收敛作用的鹿角霜，对肾阳不足兼有脾虚湿蕴泄泻者适宜。督脉病常用鹿角制品引经，鹿角霜能宣通督脉阳气，通补并用，补阳气的同时通达阳气。有关动物实验研究发现，菟丝子可能通过调节雄激素和促性腺激素的分泌，以下丘脑-垂体-卵巢生殖轴的途径发挥对多囊卵巢综合征模型的保护作用[21]，故针对临床上多囊卵巢综合征患者中表现出雄激素及促黄体生成素升高的患者，可适当增加药量。巴戟天则在温补肾阳的同时兼有一定的祛湿效用，配伍杜仲、续断等药物增强补肾助阳之力，在黄体期促排助孕[22]，助力正常月经周期中的阳气生长过程。研究[23]发现，温补肾阳类药物对增加子宫内膜厚度、促进优势卵泡排出有较好的临床效果，能够提高成功着床的概率。脾肾阳气充足，则气血生化不断，冲任气血顺畅，得以正常行经。

2.2 化湿祛痰活血 如前所总结的四味药物，为健脾益气与化湿之功并见。多囊卵巢综合征患者病程偏长，湿聚日久不化而生痰；且张红在临床治疗中发现，许多患者平素喜食辛辣油腻之物，这类食物更易助湿生痰。痰性黏滞难祛，阻碍冲任、胞宫的气血运行，张红常用石菖蒲15 g，远志15 g 祛痰。石菖蒲辛、温，芳香利窍，善于宣气除痰，有化湿和胃、宁心安神之效，药理学研究[24]显示，石菖蒲在促进胃肠功能的同时具有改善抑郁情绪的作用。远志性善宣泄通达，能助心气而开心郁，以宁心安神为主要作用，改善睡眠；还可祛痰开窍，研究[25]也显示远志具有明显的祛痰作用。张红认为，多囊卵巢综合征迁延难愈，影响患者的生活质量及生育计划，常带来负面的情绪，忧思而致夜寐不安，故石菖蒲与远志虽健脾之力稍弱，但可在祛痰的同时改善情绪与睡眠，对于痰重于湿、且情绪不佳的患者应用颇多。本病本为脾肾亏虚，天癸化生无源，但痰湿阻滞冲任、胞脉，仅温补脾肾，天癸气血生化有源却不能下传于胞宫，故应结合化痰湿之法，疏通道路，气血才能充盈胞宫。亦有学者对近年来补肾与化痰湿药物联合治疗多囊卵巢综合征的药理机制研究进行了归纳总结，发现补肾药联合化痰湿药物对提高卵巢功能、调节脂肪因子及糖代谢等均有明确有效的作用通路[26]。

在活血药的应用上，张红临床中常用益母草20 g，泽兰20 g -丹参15 g，牛膝15 g -王不留行15 g，当归10 g -鸡血藤25 g 这四组药。益母草为妇科经产要药，性味辛开苦泄，能活血祛瘀以通经，对于月经不调、血瘀经闭临床应用非常广泛。益母草可以双相调节子宫收缩活动、保护子宫内膜[27]，其改善微循环的作用可能是活血祛瘀作用的药理基础[28]。在本病的临床应用中，考虑到患者的生育需求，对于备孕中的患者，益母草在排卵后需谨慎应用。泽兰和丹参药性稍平缓，在活血祛瘀的同时而不伤正。泽兰还有舒肝行气的功效；丹参能祛瘀生新，也可养血安神，被广泛用于经间期及经前期，以活血通络、调畅冲任气血，促进排经，改善月经后期而至[29]，对于血瘀不甚的多囊卵巢综合征患者应用颇佳。牛膝与王不留行均可活血通经，王不留行兼有下乳功效，牛膝能补益肝肾，引血下行；川牛膝活血通经，常用于女性血瘀之证，怀牛膝偏于补肾强筋骨，张红认为，多囊卵巢综合征育龄期妇女虽以肾虚为本，但未及自然肾气虚衰之时，筋骨酸软之证少见，故选用川牛膝活血之力，同时对肾虚经行腰酸痛不适也有效用。当归与鸡血藤同时兼有活血补血的功效，两味药配伍使用，使行血而不破血，补血而不滞，调经止痛作用显著，适合于血虚明显的多囊卵巢综合征患者。当归和鸡血藤中的药物成分均有升高白细胞的作用，在一定基础上有助于增强人体正气，促进脏腑功能的自我恢复[30-31]。上述几组药物各有特点，张红在临床中多根据患者症状、脾肾亏虚偏重及病理产物轻重选择配伍用药。

2.3 佐以舒肝行气 肝体阴而用阳，肝藏血、主疏泄，影响月经的经行顺畅与血量。若情志不畅或外邪侵扰而致肝失疏泄，肝血郁滞于血海，阻碍经血下行。气为血之帅，血为气之母，两者常相互影响，瘀血会阻碍气机顺畅，气滞也会使血行不畅，故血瘀与气滞常同时出现，张红在临床上对多囊卵巢综合征兼有气滞的患者，如出现经前或经行乳房胀痛、脾气急躁等症状，常加用元胡、香附、郁金、川芎等兼有行气与活血调经功效的药物。其次，多囊卵巢综合征患者本有脾肾亏虚，肝郁乘脾，会加重脾气亏虚，气血生化无源，经量减少明显。肾精亏虚也可因水不涵木导致肝失濡养，疏泄失常而气机郁滞。且部分补虚药厚腻涩滞，易引起脾胃不适，妨碍脾胃运化，张红老师特别提到，在临床用药中应注意“补而不滞”，本病以虚为主，补虚药应用较多，在调整用量的同时适当配伍理气药物，如柴胡、木香、陈皮能通畅气机、补泻并用，使补而不壅滞。

2.4 周期适当加减 此外，女性的月经还具有周期性变化的特点[32]，分为行经期、经后期、经间期、经前期。在整个周期中，阴阳消长、气血盈亏也有其规律性的变化。张红老师在行经期亦适当应用活血调经药物，如当归、丹参、川芎等，意在祛瘀生新。月经周期的第5～13 天称为经后期，此时血海空虚，肾阴、血气等逐渐开始恢复，呈阴长的动态变化；卵子的生长发育也需要肾阴的推动。故张红老师在此期间多配伍滋补肾阴的药物，如石斛、桑椹、枸杞子等，顺应“阴长”之势，也促进卵子生长发育。月经周期的第14～15天为经间期，古籍也称为“氤氲之时”，是阴盛阳动、卵子排出之际。多囊卵巢综合征患者稀发排卵或无排卵，是由于卵子发育不足，缺乏排出的推动力，故张红在月经的第11～12 天开始，用药加重补益肾阳的药物，促进卵子最后的成熟以及排出，同时佐以少量通络、活血药物，加助卵子排出，且寓泻于补，使补益脾肾阳气而不滋腻碍胃。

3 病案举例

患者，女，33 岁，2019 年6 月19 日初诊。主诉：月经后期5 年余。患者5 年前哺乳期复潮后开始出现月经后期，月经周期30～90 d 不等，经期8～9 d；末次月经6 月18 日，前次月经3 月17 日。经期经量正常，经色红，有少量血块，小腹隐痛可忍受，经前乳胀，经期腰酸。既往曾就诊于当地医院，诊断为多囊卵巢综合征，间断服中药治疗，效果不佳。刻下：疲乏、困倦明显，时头晕，纳一般，眠可，大便溏。舌淡红苔白，边有齿痕，脉沉弦。辅助检查：B 超：子宫前位，大小4.6 cm×4.3 cm×3.9 cm，内膜厚0.7 cm；右侧卵巢小卵泡＞12 个，左侧卵巢卵泡＞9～10 个。月经第3 天女性激素：促黄体生成素（LH）14.03 mIU/mL，促卵泡激素（FSH）9.07 mIU/mL，雌二醇（E2）45 pg/mL，催乳素（PRL）3.95 μg/L，孕酮（P）0.21 nmol/L，睾酮（T）0.61 ng/mL。既往甲状腺功能减退病史，现规律服用左甲状腺素钠片，促甲状腺激素（TSH）3.16 mIU/L。基础体温单相。中医诊断为月经后期病，辨证为脾肾亏虚证；西医诊断为多囊卵巢综合征。中药以健脾化湿、补益肾气为法。方药组成：茯苓25 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，陈皮15 g，麸炒苍术15 g，麸炒白术25 g，砂仁6 g，白扁豆10 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，大腹皮15 g，泽兰15 g，泽泻10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，续断20 g。经后期开始服药，服至经间期。患者初诊时血瘀不甚，故仅在经前期复诊时配伍益母草、牛膝、香附、川芎。嘱患者避免熬夜，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼减重。保持1～2 周复诊1 次，期间根据患者刻下症状稍调整用药。2019 年7 月24 日复诊，患者自觉疲乏、困倦症状基本消失，便溏症状明显缓解，出现频次较前减少，经行时小腹痛、乳胀、腰酸均有减轻；基础体温仍单相。2019 年11 月27 日就诊，患者刻下无明显不适，基础体温双相但不典型，嘱B 超监测排卵。2019 年12 月30 日复诊，月经周期28～35 d，经期6～7 d，末次月经12 月15 日，刻下：无明显不适，舌淡红苔少，脉沉弦。基础体温双相，B 超示右卵巢最大卵泡1.4 cm×1.1 cm。方药组成：茯苓25 g，麸炒苍术15 g，麸炒白术25 g，石菖蒲15 g，桑寄生25 g，山药25 g，盐杜仲20 g，续断25 g，覆盆子15 g，桑椹10 g，麦冬10 g，石斛10 g，醋香附10 g，陈皮10 g，木香6 g，茺蔚子15 g。6 天后复查B 超示右侧最大卵泡2.4 cm×2.0 cm，次日复查已排，备孕。

4 小结

多囊卵巢综合征的发病机制复杂，目前尚无定论，其临床表现具有高度特异性，迁延难愈，是女性内分泌疾病中的疑难杂症。张红老师有多年治疗多囊卵巢综合征的经验，具有自身独特的诊治思路。张红老师认为，多囊卵巢综合征以脾肾阳虚为主要病因，以痰湿、血瘀为标，涉及脾、肾、肝三脏；在临床治疗中以温补脾肾，化湿祛痰活血为法，佐以舒肝行气，同时根据女性月经周期的生理变化特点，综合调理月经周期，促进排卵，以治疗患者的临床症状和解决远期生育需求，在多年临床治疗中具有很好的疗效。