李光熙教授扶正化痰祛瘀法治疗特发性肺间质纤维化经验总结

尹建坤，刘世刚，李光熙*

（1.北京中医药大学，北京 100105；2.中国中医科学院广安门医院呼吸科，北京 100053）

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF），是一种以不可逆肺纤维化为特征的间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），病因不明，病情进行性加重，为特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIP）的主要亚型。特发性肺纤维化因病因不明、诊断困难、预后不良、易感染加重是目前国内外诊疗及研究的难点，且从确诊到死亡中位生存期仅有3～5 年，预后差，死亡率高[1]。

1 现代医学对IPF 的认识

IPF 发病机理与早期肺泡上皮细胞的频繁损害和异样修复密切相关。肺受到损害后，静止的肌成纤维细胞被表露在各种促纤维化介质中，之后向活化的肌成纤维细胞表型分化，致细胞外基质（extracellular matrix，ECM）过度积聚[2]。多种细胞因子、信号通路、遗传因素也在IPF 的病情进展中起重要作用[3]。IPF 的诊断需结合临床表现、病史、影像学检查和相关免疫学指标，进行多学科讨论评估，排除环境因素、结缔组织病、药品因素等已知原因引起的ILD[4]。

吡非尼酮和尼达尼布是目前药物疗法治疗IPF 的首要选择。吡非尼酮具有抗炎、抗氧化和抗纤维化作用，且能延缓肺功能下降，提高无进展生存期，减少疾病进展风险和降低死亡率[5]。尼达尼布能够抑制IPF成纤维细胞分泌ECM 的能力，阻止其向肌成纤维细胞分化[6]，抑制炎症反应和组织纤维化。但两者服用后可能会出现腹泻、恶心、食欲不振、光过敏和肝功能异常等不良反应。

肺康复训练和肺脏移植为治疗IPF 非药物疗法的主要手段。肺康复训练可对ILD 患者的生活质量、呼吸困难症状、运动耐力有所改善[7]。但肺康复对IPF患者治疗效果维持时间短，获益小，并且无论患者是否参与肺康复治疗，IPF患者肺功能均呈进行性下降[8]。肺移植是治疗终末期IPF 的唯一手段，单肺移植后5年生存率约50%，10 年后约25%，能够有效提高终末期IPF 患者远期生存率[9]。

2 IPF 的中医病因病机

李光熙主张IPF 归属于中医“肺痿”范畴。本病多由肺肾亏虚，正气衰败无力御邪，邪气乘虚入里，渐生痰浊瘀血，稽留经络血脉，导致咳嗽、咳痰、气喘等呼吸道症状进行性加重，严重影响患者的生活质量。

2.1 肺肾亏虚、正气不足为致病之本 本病患者或因先天禀赋不足，或后天失养、劳倦伤身，或久病耗伤，致使肺气不足，无法吸入清气，肺之宗气生化无源。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，阐述了呼吸运动和血液循行依赖宗气推动。宗气是激发生命活动的源泉、维持气血运行、生生不息的原动力。宗气虚，呼吸不利，咳嗽、喘息、气短等症状随之而来。肺属金，肾属水，肺阴充盛，下注肾脏，肾精充盈，上滋肺脏，此谓金水相生；肺吸入之气由肾脏摄纳而调节呼吸，两者相辅相成，呼纳相合，才使得呼吸均匀，气道通畅。然而IPF 患者多肺脏虚损而呼吸失调、肾脏亏虚而致纳气无力，可见呼多吸少，呼吸节律失常，气不得续，甚至动则喘甚。

2.2 痰浊瘀血、痹阻肺络为发病之标 患者正虚而邪气入里，初起主要影响肺的宣降功能，但由于肺脏中分布着丰富的血脉，随着病情进展致肺络痹阻。若寒邪进犯经络，寒邪凝滞，则气血凝结不畅，血凝阻络生瘀。若邪热入血，则煎灼血液，血热互结，亦令血瘀更盛。气为血之帅，气行则血行，若气虚无力行血，则血停生瘀。气、血、津液三者在生理和病理上一荣俱荣，一损俱损。肺主宣降通调水道，肾气化升降为主水之脏。肺肾气虚，邪气痹阻，导致气滞血瘀，影响水液的正常输布使痰浊内停并蓄聚于肺，痰邪湿浊黏滞，阻滞肺络，令血停生瘀。痰瘀交结，痹阻肺络，致使病情迁延、反复难愈。

2.3 本虚标实，病程绵延，反复不愈 IPF 发病与进展的主要因素为肺肾亏虚、肺络痹阻、痰瘀互结。本病气虚卫外不固，外邪极易乘虚而入。起病初主要以肺失宣降、气机紊乱、功能失常的病理状态为主，以咳嗽、咳痰、乏力，遇寒冷、刺激性气体或活动后加重为主要症状。若病情发展，由气及血，肺脉痹阻，痰瘀互结，邪积日久，致正虚邪盛，病情加重并且反复难愈，以喘息、呼吸困难、活动耐力大幅下降为主要症状。久病伤精耗气，正气亏虚，邪气更易乘虚而入，如此循环往复，生气渐失，死气渐旺，当此之时，患者已动则喘甚、形如枯槁。因此，治疗时当标本兼治，在扶助正气的基础上，兼顾化痰祛瘀，以通络除痹，祛邪外出。

3 遣方用药经验

3.1 扶正培元、补益肺肾“肺痿”是一种慢性虚损性疾病，以虚为本，起病于肺脏，随着病情进展渐及肾脾诸脏。李光熙针对本虚之病根，常用黄芪、红景天、人参等补益之品扶正培元。红景天有培补元气，清热解毒之效，可清邪热以防邪热煎熬肺叶，致使肺叶不张、痿弱不用。对气虚甚者，当重用黄芪补气升阳，益肺固表。人参可大补肺中元气，既能助黄芪补营卫而固腠理，健脾胃而化痰食，又能配合山茱萸、熟地黄等纯阴之药，使阴中有阳，互资互用，生化精血。久病者必累及肾脏，肾精匮乏，无力上滋肺阴，肺脏无肾精滋养，渐致肺肾两虚。当滋肾精以培肺气，肺肾同治，金水相生。因此对于肾阳虚者，加用淫羊藿、仙茅等补肾阳、强筋骨；偏肾阴虚者，加用山茱萸、熟地黄、黄精等滋肾阴、填精髓。黄芪、人参、熟地黄、红景天合用可补肺气之不足、健脾胃之运化、填肾精之亏虚、清肺内之邪热，是治疗“肺痿”导致诸脏虚损的首选药物。

3.2 宣通肺气、止咳平喘 反复不愈的咳嗽、喘憋、呼吸困难严重影响患者的生活质量。当急则治其标，用炒杏仁、苏子、炙百部、蜜紫菀、桔梗等止咳平喘之药。紫菀、百部同为肺经要药。紫菀苦辛，善散善降，长于润肺消痰而止咳，下气降逆而平喘，用于痰多喘咳。百部味甘苦之品、性微温，泻肺热止咳嗽，二药合用，可润肺以清肺热、下气以平喘嗽。桔梗性平、味苦辛，辛能散、苦可降，有宣肺气、排痰脓、利咽喉之功用，乃舟楫之剂，可载诸药上行，引药直达病所。杏仁味苦，有毒，乃降气利下之剂，长于降肺气而平喘息，祛痰浊而止咳嗽。紫苏子辛温，长于消痰壅止喘嗽、润肠燥通大便。二者皆入肺经，两者相合，相得益彰，能增强降气除痰、止咳平喘之功。对于因肺失肃降而致大肠腑气不通，大便不畅者，宜杏仁、紫苏子二者并用，降气理肺、润肠通便，脏腑兼治。

3.3 化痰祛瘀、通痹活络 痰浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素，肺络痹阻、痰瘀互结是促进该病进展的重要因素。对于痰浊阻络者，若脾失健运，湿邪困脾，聚而成痰者，当用半夏、厚朴、茯苓、陈皮等实脾土、燥痰湿，复脾之建运，以治其本；若以脾肾阳虚，温煦互利，寒痰内停者，当用前胡、白前、白芥子、干姜等补脾阳、温肾火、温阳散寒，以化痰逐邪；若热邪内郁，煎灼津液，炼液成痰，当用浙贝母、瓜蒌等清肺热、化痰热，以护肺叶不受邪热烧灼。若伴口渴咽干、唇舌干燥等肺燥阴亏之象，宜加用玄参、麦冬、百合，益气生津。对于瘀血生痹者，当用破血攻伐之品，如三棱、莪术等。三棱、莪术均是行气破血，三棱破血中之气，散一切血瘀气结。莪术香烈、行气通窍，两者合用功效相互促进、叠加，令攻伐之力更盛。需三棱、莪术需配合人参等补益之品，气旺方能祛邪，否则正气亦伤，得不偿失。《临证指南医案》曰：“飞者升，走者降，灵动迅速追拔沉混气血之邪。”全蝎、蜈蚣均为血肉有情之品，性善走散，内至五脏六腑，外达经脉血络，攻邪散结，通络祛瘀，荡除积弊。但二者均辛温有毒，少量佐之便可，蜈蚣1～3 条，全虫1～6 g 为宜。

4 病案举例

穆某，女，59 岁，2020 年1 月着凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未予特殊治疗，每闻及刺激性气味及接触寒凉空气后发作明显。2020 年3 月起间断口服中药治疗，症状稍改善。患者2020 年5 月于北京友谊医院查胸部CT 示：1）右肺上叶尖后段胸膜下小结节，双肺散在多发微小结节，性质待定；2）肺间质性病变可能；3）双侧胸膜稍不均匀增厚；4）胆囊术后状态。未予系统诊治。患者2020 年7 月于协和医院就诊，查肺功能：FEV1123%，FVC 126%，FEV1/FVC 98%，DLCOSB 81%；最大呼气流速肺容积及弥散功能均正常；胸部CT 示：双肺间质病变；纵隔多发小淋巴结；双侧胸膜增厚；建议患者行激素治疗，患者拒绝使用。患者2020 年9 月就诊于广安门医院呼吸科门诊，查呼出气一氧化氮测定示：FeNO50 14 ppb；FeNO200 7 ppb；CaNO 3.7 ppb；炎症诊断：非嗜酸性气道炎症、小气道正常、肺泡正常。予口服中药治疗后，症状稍缓解。患者2020 年11 月无明显诱因自觉咳嗽、咳痰加重，伴气短，遂就诊于我院，查血常规：WBC 6.48×109/L，CRP 2.26 mg/L；胸部高分辨CT：1）双肺下叶部分间质纤维化；2）双肺少许陈旧病变；3）主动脉及冠状动脉硬化；4）双侧胸膜局部增厚。由门诊以“肺间质纤维化”收入院治疗。入院完善相关检查，血气分析：PCO239.3 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），PO273.9 mm Hg，SO295.9%；肺功能：VCmax 101%，FEV1103%，FEV1/FVC 85%，TLCO 85%，TLC 98%；通气功能正常，弥散功能正常，气道阻力正常。肿瘤标志物常规（女性）：CYFRA 21-1 3.86 ng/mL；血常规、生化、凝血、心梗、TNI、甲功、痰培养、真菌D、PCT、尿便常规、心腹超声等未见异常；免疫相关指标：风湿结缔组织病抗体谱二：抗核抗体（ANA）阳性；肿瘤坏死因子（TNF-α）：5.40 pg/mL；涎液化糖链抗原（KL-6）：759 U/mL；肌炎抗体谱：anti-Ro-52 弱阳性；风湿常规、红细胞沉降率（ESR）、肌炎抗体谱、血清蛋白电泳ANCA 相关小血管炎抗体谱未见异常。结合风湿免疫相关指标结果，且患者否认放射性、粉尘接触史，自发病起无口干眼干，食用干性食物无须水送服，无猖獗齿，无四肢关节肿痛，无雷诺现象，排除结缔组织病导致的继发性肺纤维化，考虑特发性肺间质纤维化。

出院后于2021 年2 月25 日就诊于李光熙主任门诊。刻下症：咳嗽、咳痰，接触刺激性气味及冷空气加重，咳块状白黏痰，晨起较甚，伴喘息、气短，活动后明显，乏力，畏寒，偶有胸闷，纳差，眠可，夜尿频，大便干，排便困难。舌暗红，苔黄腻，脉濡。辨证：肺肾两虚、痰热郁肺证。治以补肺益肾、清热化痰为法。方药组成：百合20 g，桂枝6 g，白芍15 g，甘草6 g，诃子肉20 g，北沙参20 g，茯苓20 g，桔梗10 g，人参6 g，生黄芪20 g，陈皮6 g，蜈蚣2 条，全虫6 g，炒杏仁10 g，红景天15 g，醋鸡内金20 g，海螵蛸20 g。

二诊2021 年3 月11 日，患者服上方14 剂后诉咳嗽未见缓解，咳白痰较前易咳出，喘息、气短、乏力未见明显好转，偶口干、纳眠可，大便干。方药组成：百合20 g，甘草6 g，诃子肉20 g，北沙参20 g，茯苓20 g，桔梗10 g，人参6 g，生黄芪20 g，陈皮6 g，蜈蚣3 条，全虫3 g，炒杏仁10 g，红景天15 g，醋鸡内金20 g，海螵蛸20 g，生地黄10 g，熟地黄30 g，当归10 g，蜜百部20 g，蜜紫菀10 g，前胡10 g，炙马兜铃10 g，麦冬15 g，玄参15 g。并嘱患者行肺康复治疗。

三诊2021 年3 月25 日，患者服上方14 剂后诉咳嗽较前缓解，仍咳白痰，痰量未见明显变化，喘息、气短、乏力较前减轻，纳眠可，二便调。方药组成：百合20 g，甘草6 g，诃子肉20 g，北沙参20 g，茯苓20 g，桔梗10 g，人参10 g，陈皮6 g，蜈蚣3 条，全虫3 g，炒杏仁10 g，红景天15 g，醋鸡内金20 g，海螵蛸20 g，生地黄20 g，熟地黄30 g，当归10 g，蜜百部20 g，蜜紫菀10 g，麦冬15 g，玄参15 g，僵蚕10 g。此后患者定期门诊中药治疗及肺康复治疗，随访至今症状控制平稳，无急性加重。2021 年6 月10日复查胸部CT 示：1）右肺上叶环状双高密度影；2）双肺部分间质性病变；3）双侧胸膜增厚；肺功能：VCmax 95%，FEV195%，FEV1/FVC 84%，TLCO 87%，TLC 97%。涎液化糖链抗原（KL-6）：642 U/mL。

按：患者因反复咳嗽咳痰就诊，初因外感风寒邪气后出现咳嗽、咳痰等症状，但未予重视，寒邪稽留肺脏，凝滞气血，血停生瘀，阻滞肺络，损耗肺气，致使咳嗽、咳痰进行性加重。患者肾气衰败，随着病程进展，邪气由肺及肾，母病及子，致使肾脏无力摄纳，随后出现喘息，气短等症状。患者因“本气亏欠”诱使“寒邪乘之”，当用人参、黄芪、红景天、诃子肉等以补元气之亏虚、益肺肾之虚衰、增阴阳之不足、清肺内之余热；配合蜈蚣、全虫等攻伐之品，剔除稽留于经络之中的痰瘀沉疴，祛邪不伤正；陈皮、茯苓、桔梗、百部、紫菀、前胡等化痰祛湿、止咳平喘。通过中药治疗及肺康复锻炼4 个月后，门诊复查胸部CT肺间质病变无明显变化，KL-6 较治疗前有所下降，病情平稳。