糖尿病周围神经病变的分类论治思路与方法

李 勤，王 凡，吴 瑞，郭丰年*，倪 青

（1.中国中医科学院广安门医院南区内分泌科，北京 102600；2.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053）

糖尿病周围神经病变是在慢性高血糖状态下导致的临床或亚临床周围神经损伤，主要表现为泌汗功能异常，肢体远端对称性的麻木疼痛、发凉或灼热，或触电样感觉异常。肌电图检查发现周围感觉或运动神经传导障碍，后期进展严重时可出现营养不良性肌萎缩，足部感染、坏疽，甚至导致截肢[1-2]，不仅严重影响患者身心健康，同时也给患者本人及社会带来巨大的经济压力[3-4]。糖尿病周围神经病变的发病机制尚未完全阐明，目前有多种致病学说，如氧化应激学说、代谢紊乱学说、微血管病变学说、糖基化终产物学说、免疫异常等多种因素相互影响等[5-6]。其治疗多采用抗氧化应激、营养神经、抑制糖醛还原酶、扩张血管等药物，缺乏特异性疗法[7-8]。

病证结合理念是传统中医诊疗疾病的重要原则之一，最早追溯至《黄帝内经》中有“肠蕈、石瘕、疔”等多种疾病的记载，至东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》中形成了比较完善的病证结合、辨证论治理论体系。随着现代医学的不断进展，越来越多的学者主张将西医的以病理学为核心的疾病分类体系与中医的个体化辨证论治相结合，从而形成新的“病证结合”模式，这样既可以把握疾病内在的发生发展规律，又可以指导中医精准地辨证。在病证结合的临床实践中，“辨病”与“辨证”两者相结合，扬长避短，发挥各自特色，以期更好地指导疾病的防治。

1 中医认识

中医无糖尿病周围神经病变的记载，但根据糖尿病周围神经病变临床表现四肢麻木、疼痛、发凉、痿弱无力及晚期出现肌肉萎缩等症状，将其归属为“血痹”“痹证”“痛证”“痿证”范畴。目前现代医家对消渴病痹痿的病因病机认识未达成一致。倪青[9]认为消渴痹病起病归于阴虚，或因饮食不节，或情志不畅，或久病失治误治等因素致使机体阴虚，阴虚煎熬津液，血行瘀阻，瘀血内生。其本在于阴虚，其标在于瘀，虚瘀互结贯穿其发病全程。冯兴中[10]认为本病的病机是动态演变的过程，病 变之初多阴虚燥热，中期进展为气阴两虚，晚期为阴阳两虚，肝脾肾三脏功能失调是疾病发生发展的重要因素，同时痰浊、瘀血等病理产物停滞于络脉，络脉不通，从而加重病情恶化。谢春光[11]认为其发病的基本病机为消渴日久，脏腑受损，营卫失用，营不得内守，卫不得外使，故痹病乃发。高天舒[12]认为，由于先天体质、饮食情志所伤、体力活动减少等因素导致湿热邪气留滞于内，痹阻经脉，故而提出“湿热致消，继而致痹”的理论。纵观上述医家论述，消渴病痹痿的病机本质是本虚标实之证，本虚为消渴日久气阴亏虚，阴损及阳，脾肾脏腑功能亏虚，气血阴阳失调，标实为气滞、湿热、痰浊、血瘀，虚瘀互结，脉络痹阻，形成痹痿。

2 病证结合，分类论治

现代医学通过对糖尿病患者末梢神经损伤的症状和体征来明确诊断，中医可以基于西医精准诊断基础上进行辨证论治，有助于把握疾病的病程，同时大大提高辨治的准确性。在临床诊疗过程中，糖尿病周围神经病变主要症状通常发生在肢体，尤其是下肢的感觉或运动障碍为主，一般以肢体泌汗异常多见，其次为肢体麻木、发凉、灼热、疼痛，最后病情进展严重则为营养不良性肌萎缩或并发糖尿病坏疽。因此我们以辨病为先，辨证为主，采取辨病与辨证相结合的诊疗方式来论治。

2.1 肢体泌汗异常为主要表现 糖尿病泌汗异常是其常见的慢性并发症之一，是由于糖尿病神经病变时支配汗腺分泌的交感神经功能冲动异常，导致汗腺分泌功能失调，临床多表现为下肢的皮肤干、凉，汗出减少甚至无汗，而上半身特别是头面部及胸部大量汗出。现代医学认为其发病原因可能与患者持续的高血糖有关，高血糖损害肢体交感神经功能，其相应神经所支配的汗腺分泌功能丧失，而未受损的上半身、头面胸背部神经则呈代偿性增多。中医学认为，糖尿病泌汗异常属于消渴汗证范畴，其病因或为消渴日久耗气伤阴，气虚不固，阴虚热扰，不能敛阳，蓄热蒸腾津液外出，腠理开阖失度而为汗；或情志不畅，肝郁气滞，气血运行不畅则瘀血阻滞脉道，津液敷布失衡发为汗；或因饮食不节，脾胃运化失职，湿热内生，蒸迫津液而出汗。本病以虚为主，气阴亏虚，病程日久兼生湿、热、痰、瘀，导致脏腑气血阴阳失调，营卫不和，腠理失固，玄府开阖失司，营阴外泄而致汗出异常。在治疗中针对气阴两虚者予益气固表，养阴敛汗，方药可选用生脉散和玉屏风散加减；阴虚火旺者滋阴降火敛汗，肝郁化火者疏肝清热，除烦止汗，方药选用丹栀逍遥散加减；湿热内蕴者清热利湿，方选用藿朴夏苓汤加减；痰瘀阻络者化痰活血通络，方选用二陈汤合血府逐瘀汤加减。

2.2 肢体麻木为主要表现 此类糖尿病神经病变多起病隐匿，进展缓慢，感觉异常，肢体对称性感觉减退或有麻木感觉。中医认为此时其发病根本在于气阴亏虚，瘀血阻络。消渴为病，气阴不足，精血亏虚，脉络虚弱，肢体筋肉失于濡养；或阴虚燥热，煎熬津液，营阴耗伤，血稠而成痹；或气虚血弱，气为血帅，气虚不能行血，血滞成瘀，留于经隧脉络，则生痹痛。因此在临床上拟以益气养阴、活血通络为法，常选用补阳还五汤合生脉散加减。

2.3 肢体凉痛为主要表现 此类糖尿病周围神经病变可表现为肢体发凉、疼痛，疼痛明显时可表现为烧灼样、电击样、针刺样或钝痛性质，症状夜间为重，并呈进行性发展。中医认为此时发病在于阳虚血瘀，寒湿痹阻。消渴经年累月，病变由肺胃津液之损渐至脾肾阳气之伤。脾主运化，主四肢，脾胃运化水谷精微充养四肢肌肉筋骨，若脾虚运化失司，一方面可致筋肉失于荣养，不荣则痛，故生肢体疼痛，另一方面精微不布，化而为湿，湿浊之邪内生。肾主一身之阳，其他脏腑的功能活动依赖于肾的蒸腾气化，若肾阳不足，失于温煦，寒湿之邪亦可内生，留滞于肌肤腠理，故可见肢体发凉。基于上述疾病的病机，拟以温经散寒、活血通络为法，常选用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减。

2.4 肢体胀痛为主要表现 此类糖尿病周围神经病变可表现为肢体胀满、疼痛，症状与与情绪变化密切相关。中医认为此类发病在于肝郁气滞，痰瘀痹阻。肝为藏血之脏，主疏泄，性喜调达，肝脏的疏泄作用将人体储藏的血液输布于外，濡养肌肤筋肉，即王冰谓“肝藏血，心行之，人动则血运于诸筋，人静则血归于肝脏”。若情志不畅，肝失调达，疏泄失司，肝郁气滞，则四肢手足胀满；或为肝郁横逆乘脾，脾运失健，水谷精微不归正化，痰湿内生，阻滞经脉，血行不畅而成瘀，痰瘀痹阻经脉，不通则痛，胀痛由生。痰瘀聚集肌腠多伤及四肢末端，故肢体胀满疼痛。在临证中拟以疏肝理气、化痰祛瘀通络为法，常选用柴胡疏肝散合二陈汤加减。

2.5 肢体痿软为主要表现 糖尿病周围神经病变症状发展至功能失代偿，感觉减退渐至消失，运动障碍，肌无力和肌萎缩，基本丧失工作能力。中医认为随着消渴病程进展，耗气伤阴，阴阳互根，阴亏日久及阳，而致阴阳俱虚。阳虚蒸腾无力，水液停滞体内，日久凝聚成痰，久病成瘀，痰瘀互结入络，留于经隧脉络，阻遏气血流通，发为痹痿；或阳虚寒入脉中，经脉挛急，寒湿痹阻筋脉，血行不畅而凝滞，血不利为水，血瘀亦可加重痰湿，导致气血不达四末百骸、皮肉筋骨，出现肢体废痿不用等症状。多数患者于此期出现严重的并发症可致残甚至致命；如瘀毒上犯，可致中风；湿毒泛滥，可致疮疖痈疽、足部溃烂。在治疗上以益气温阳、活血化瘀通脉为主，常选用肾气丸为主方，阴阳双补。

3 辨病择药，协同增效

中成药及其制品具有使用方便、有利携带等特点，越来越被患者接受。近年来许多研究证明，应用中成药治疗糖尿病周围神经病变具有独特优势。

3.1 改善症状的纯中药制剂 手足麻木范围局限，轻微感觉异常，或脚踩棉花感，行走或活动后症状加重，精神倦怠，疲倦乏力，口渴多饮，以气阴两虚为主要表现者可选用参芪降糖胶囊、金芪降糖颗粒、津力达颗粒、十味玉泉胶囊、天麦消渴片、天芪降糖胶囊等中成药；以肢体麻木疼痛渐甚，疼痛如灼痛、刺痛，多食易饥、多尿、形体消瘦、大便干燥等阴虚热盛为主要表现者可选用玉泉胶囊、地麦消渴胶囊、消渴康颗粒、生津消渴胶囊、沙梅消渴胶囊、金鳝消渴颗粒等中成药；以四肢末梢及躯干部位麻木、疼痛及感觉异常，后见肌肤甲错、面色晦暗血瘀阻络为主要表现者可选用木丹颗粒、糖脉康颗粒、芪蛭降糖胶囊、筋脉通胶囊、消渴降糖颗粒、愈三消胶囊等。

3.2 降糖与改善症状兼顾的中西复方制剂 由于单纯的中药制剂作用缓和，改善糖尿病理化指标有限，因此中西医复方制剂既可以有效控制血糖，亦能充分发挥中药缓解症状，减少或延缓糖尿病并发症发生发展的优势。消渴丸由葛根、地黄、黄芪、天花粉、玉米须、南五味子、山药组成，每丸含格列本脲0.25 mg，具有益气生津、滋肾养阴功效，常用于气阴两虚的消渴病患者，症见多饮、多食、多尿、消瘦、体倦乏力，腰痛等。糖维胶囊由黄芪、西洋参、黄精、天花粉、葛根、黄连、丹参组成，每丸含格列本脲0.5 mg，具有益气养阴、化瘀清热功效，常用于气阴两虚夹瘀所致的消渴症见倦怠乏力、自汗、口渴喜饮、心烦、尿赤等。消糖灵由人参、黄连、天花粉、杜仲、黄芪、丹参、枸杞子、沙苑子、白芍、知母、五味子组成，每粒含格列本脲0.7 mg，具有益气养阴、清热泻火、益肾缩尿的之功效，用于气阴两虚兼火旺的患者。

3.3 宏观与微观结合，精准降糖的单味药 随着中药药理学研究的深入，有关中药治疗糖尿病的药理机制日益进展，通过研究各个中药降糖作用的药理靶点，实现宏观降糖与微观作用靶点相集合，为中药降糖的安全性、有效性及临床合理应用提供依据。目前不同中药降糖的作用靶点主要分布在以下方面：1）改善胰岛β 细胞功能：此类中药可以减少细胞毒性物质对胰岛β 细胞损伤和对抗胰岛细胞凋亡，从而增强胰岛细胞活性，如人参、山药、茯苓、白术、麦冬、女贞子、枸杞子、葛根等[13-14]；2）促进胰岛素分泌，增加胰岛素含量：此类中药可以刺激胰岛β 细胞分泌胰岛素，增加血清中胰岛素的含量，如黄芪、山药、玄参、麦冬、苍术等[15-16]；3）改善胰岛素抵抗：此类中药可以增加胰岛素受体数量，增加胰岛素与受体的结合力，从而改善胰岛素抵抗，如黄连、牡丹皮、玉竹、甘草、肉桂、玉竹、麦冬等[17-18]；4）抑制α-葡萄糖苷酶：此类中药可以抑制小肠上皮绒毛膜刷状缘α-葡萄糖苷酶活性，延缓肠道内葡萄糖的吸收，从而达到降糖的作用，如山茱萸、泽泻、地骨皮、桑叶、知母、黄精等[19-20]；5）抑制糖异生，促进糖原合成：如太子参、地黄、黄连、五味子、牛膝、淫羊藿等[21-22]。

4 结语

糖尿病周围神经病变的发病机制复杂，西医缺乏有效的治疗方法，以西医辨病与中医辨证的病证结合的诊疗模式能够全面、分类、多层次综合把握疾病，从而实现中西医融会贯通，优势互补。现代医学通过临床检查指标如温度觉、压力觉、震动觉、踝反射等检查以及神经电生理检测，能够对糖尿病周围神经病变作出明确诊断，并且帮助我们深刻了解其病理机制及病情的变化。传统医学在西医辨病的基础上准确地分类，处方中选择覆盖降糖靶点的中药，确保疗效，即张仲景所言“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”治疗思想的体现，亦即以病为纲、以证为目，辨病辨证、病证结合的中医诊疗新模式。