谢晶日从虚毒论治溃疡性结肠炎

栾 凤，谢晶日，王海强

（1.黑龙江中医药大学第一临床医学院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，哈尔滨 150040）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种发病机制与遗传、感染、自身免疫、环境、饮食等相关的炎症性肠病，以腹泻、黏液脓血便为典型表现，偶伴有腹痛症状，病变多累及结直肠黏膜及黏膜下层[1]。由于溃疡性结肠炎具有易复发、难治愈的特点，世界卫生组织（WHO）已经将其列为难治性疾病之一[2]。西医近期疗效明显，但长期服药不良反应较多。中医治疗具有独特的优势，个体化的诊治方案，草本药物相对安全可靠，不良反应少[3]。谢晶日教授临床40载，行医时思维敏捷，善于抓住疾病的本质，从根本上治疗消化系统的常见病和疑难杂病，治疗UC 有着丰富的临床经验，临床疗效及反馈良好。现将谢晶日从“虚毒”论治溃疡性结肠炎的学术经验归纳如下。

1 病因病机

中医古籍中将具有腹痛、黏液或（和）脓血便、里急后重等证候归为“痢疾”“大瘕泄”等范畴。对于“虚”“毒”的认识，早有《素问》中记载“邪之所凑，其气必虚”，清代尤怡纂注的《金匮心典》 云“毒，邪气蕴藉不解之谓”[3]。古有“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也”“大肠虚者，毒气乘之，毒气挟热，与血相搏，则成血痢也”之论述，由此推之，痢之产生，“虚”“毒”缺一不可，正虚毒侵，毒盛致虚，互为因果，合而为病。现代医家李佃贵[4]认为溃疡性结肠炎发生为“浊毒”致病，浊毒为病，如膏如脂，黏腻重浊，日久伤阴损阳，致脾胃虚弱，病情缠绵难愈。迟莉丽[5]认为“虚”为致病之本，久病及肾，“湿热邪毒”为致病之标，“瘀”贯穿疾病始终，三者相互作用，共同为病。周玉祥[6]认为UC 急性发作期以湿毒、瘀热为多见，缓解期以本虚湿盛为主证。谢晶日勤读经典，博览群书，博采众方，善取百家之长用于临床，从临证点滴中积累、总结经验，对于溃疡性结肠炎临床治疗效果突出。从前人论述中总结，其发病与虚毒关系尤为密切，虚毒是UC 发病的根本原因。虚毒致病可分为两个方面，“虚”，脾气亏，脾阳损，日久则肾阳虚；“毒”包括“火毒”“湿毒”“湿热毒邪”。

2 临证经验

2.1 泻火攻邪，疏木清肝 长夏季节，气候炎热，火热之邪易伤及人体，若此时人们贪凉饮冷，稍有不慎，邪侵胃肠致溃疡性结肠炎产生；或为热性体质患者，长期饮酒食辣无度，火热邪气侵袭肠腑，损伤肠胃，肠胃御邪力弱，血络脂膜溃疡，溃疡性结肠炎形成。张秉成在《成方便读》中论述“毒者，火邪之盛也”[7]。火为阳邪，易耗气伤津，易动血致痈疡。从其致病特点可知火热易灼伤肠腑脂膜血络，血不循常道，肉腐、血败、脓疡形成。晚清名医张锡纯在《医学衷中参西录》一书中载“痢之热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”[8]。谢晶日在临床辨证为火毒盛壅滞肠间时，若火热之邪亢盛常用黄柏、苦参、白头翁、黄连清泻火毒；因火邪常灼伤血络，临床常见血便，地榆炭、椿根皮、赤石脂涩肠凉血止血，肠间热毒清，血便宁，使血止而不留邪。患者忧虑恼怒，肝疏泄不及，郁而化火，久损及脾，湿热搏结下焦肠道而致病；肝疏泄太过，正如《黄帝内经》论之“肝主疏泄，其疏泄之力太过，则暴注里急，有不能待之势，然或大肠开通，则直泻下矣”。现代研究[9]表明精神方面疾患会导致植物神经功能紊乱，进而出现肠蠕动亢进、肠肌痉挛、血管挛缩引起组织缺血、毛细血管通透性增高等病理变化，使肠壁炎症、溃疡形成。现代人的生活环境，不论什么工作，或多或少都有心理压力，日久致肝郁气结，临床常用方剂以柴胡疏肝散、痛泻要方加减，以柴胡、香附、白术、芍药、茯苓、川芎、枳壳、当归等为主。谢晶日临证时柴胡往往首当其冲，其疏木清肝最具有代表性。古籍中对柴胡论述：“主治心腹，去肠胃中结气……寒热邪气，推陈致新。”枳壳、香附行肠胃中之气、散肠间郁滞，川芎为“血中气药”，气行推动血行，几味药配伍助肠中脓血速去，白术、当归、茯苓健脾养血，使新血得以化生。

2.2 祛湿澄源，补土调肝 《黄帝内经·素问》云“湿盛则濡泄”。《医宗金鉴》关于泄泻文中描述：“泻皆成于湿，湿皆本于脾虚。”谢晶日认为“湿”是UC 发病必不可少的因素：一则湿为阴邪，易损及脾阳，使水液不化而内聚；二则湿性趋下，易与热邪胶结肠腑，与气血壅滞肠道，气郁湿阻；三则湿性黏滞，常蕴蒸不化，胶结难解，故UC 病程较长，反复发作，缠绵难愈。陈昭遇、王怀隐在《圣惠方》中著云：“湿毒气盛，则腹痛壮热，下脓血如鱼脑，或如烂肉汁。”[10]若外感湿毒邪气，邪克于肠腑，久羁化热，证见大便不成形，或为黏液样便，里急后重，谢晶日喜用参苓白术散配以厚朴、木香、黄芩、秦皮、芍药。因肠中火热之性急迫，故为里急、腹痛、便脓血，加黄芩、秦皮清肠间火热，芍药缓急止痛；气滞湿阻，滞下不畅而见后重[11]，厚朴、木香、茯苓使气畅湿行，后重除；白术、砂仁、山药、白扁豆、甘草健脾祛湿止泻。若脾胃气虚，水湿积滞于肠道，证见腹部胀满、纳呆、倦怠乏力，谢晶日喜用平胃散配以黄芪、党参，运脾燥湿，补气健脾。无湿不成泻，湿为发病之源，故治疗时以清源为治疗大法，以黄柏、黄连、黄芩配苍术，一则三黄燥湿之力强劲，加苍术健脾之效，四药合用达湿去脾安之意；二则三黄性寒，配以苍术性温，防止寒凉药过甚伤及肠中阳气。叶桂《临证指南医案》中述：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便溏或不爽。”[11]谢晶日认为溃疡性结肠炎患者多数存在起病前、发病时或患病后的情志不畅，故治疗中治脾的同时重视调肝，提出“肝脾论”的学术思想。情志因素亦可诱发或加重溃疡性结肠炎，善用理脾除湿法兼以调达肝气。理脾除湿药在炎热夏季用佩兰、藿香芳香醒脾化湿，在脾虚肠寒时加白豆蔻、乌药温中运湿，大便黏滞不爽加薏苡仁、木香行滞化湿，湿毒盛夹杂脓血用败酱草、薏苡仁解毒除湿，调达肝气用香橼、佛手解郁行滞，肝气郁影响睡眠加合欢皮、首乌藤安神解郁，肝气郁致眩晕加生龙骨、生牡蛎平肝定眩，肝气结致胁痛加郁金、白芍解郁止痛。

2.3 清热除湿，解毒愈疡 李修之撰《证治汇补》中论道：“饮食不节，起居不时，闭塞滞下，为飧泄肠澼……肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也。”UC 发病与饮食因素关系密切，如饮食不洁、嗜食辛辣生冷或食夹生食物、饮食不规律、误食酸腐物及酒类等热毒之品易恋湿生热，下滞肠腑，热壅肉腐而成痢；或外感毒邪内陷，化为湿热，积于肠道而成[12]。湿热毒邪是溃疡性结肠炎的主要致病原因，毒热炽盛常发生在急性发作期，机体若为湿热体质，治疗失当后湿热疫毒陷于中焦，下滞大肠，热盛血瘀，积腐成脓[13]。谢晶日认为湿热毒邪是引起UC 的常见病理因素，治疗时喜用黄连解毒汤配以苦参，既可以清泻火毒，又可以解湿毒。方中黄连、黄芩、黄柏清泻三焦之湿热，配苦参以增燥湿之力，使湿热毒邪尽除，栀子炒焦用以缓和三黄凉遏之性，又可以凉血止血，达邪去正安之目的。研究[14]证明黄连解毒汤具有抗炎、抗细菌、调节免疫、抗癌、调节肠道菌群等作用。溃疡性结肠炎热毒盛，证见脓血便、赤多白少，肛门灼热，用白头翁汤清热解毒、凉血止痢，现代研究示白头翁汤可抑制内毒素（LPS）介导的炎症反应，还具有调节免疫、抗肿瘤等作用[15-16]。证见下痢赤白脓血、或白多赤少，腹痛、小便短赤常用芍药汤加减：黄连、黄芩清脾胃大肠之湿热，大黄力猛善行，走而不守，使肠中之积滞、湿热毒邪速去，白芍、当归使新血得以化生，配伍木香、槟榔行气，并使新生之血行于肠间，以濡养肠腑，少佐肉桂温运阳气，鼓舞气血生长，甘草调和诸药。现代研究[17]显示芍药汤具有减轻炎症反应，修复肠上皮组织，保护肠黏膜的机械屏障等作用。

2.4 补虚固本，健脾温肾 张仲景在《金匮要略》一书中有“四季脾旺不受邪”之说。脾居中州，主运化水液、腐熟水谷之能。若脾气亏，无力推动水液正常输布，水湿停滞，湿为阴邪，易袭阳位，日久脾阳受损，温煦失司，水液无以温化而内聚肠腑，泄泻由此而生。本病以脾气虚、脾阳虚为发病基础，迁延不愈则会损及肾阳。肾为元阴、元阳之脏，统领一身之阴阳。脾的运化作用离不开肾阳的蒸腾、温煦，正如“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”[18]。脾阳虚，水湿积聚肠胃，证见大便不成形，日3～5 次，若未累及肾阳，健脾的同时配合少量温补肾阳之药，谢晶日常用薏苡仁、炒白术健脾同时配以炒山药顾护元阳，若脾阳虚，累及肾阳亏损，以补脾温肾为主，用肉豆蔻、补骨脂，取二神丸组方之意。《古今名医方论》中提及：“一为脾虚不能制火，一为肾虚不能行水，故二神丸君补骨脂之辛燥者，入肾以制水，佐以肉豆蔻之辛温者，入脾以暖土。”[19]脾虚湿滞，因人体质不同，治疗用药各异：或从寒化[20]，表现为下痢黏冻兼见赤白，赤少白多，用桂枝、焦白术、干姜、草果，桂枝温化寒湿，干姜、焦白术散寒健脾温阳，草果燥湿温中，不可久用，中病即止；或见热化，表现为下痢赤白，赤多白少，用秦皮、黄连燥湿清热，赤石脂收涩止血；脾胃虚弱，水谷运化失司，证见腹胀、纳差、不欲饮食用陈皮、神曲、厚朴、鸡内金等，健脾消食，行气除满。

3 病案举例

患者，男性，35 岁，2019 年3 月27 日初诊。主诉：腹痛、腹泻伴有黏液便2 个月，加重10 d。患者2 月前出现腹痛、腹泻，黏液便、日4～5 次，未经系统治疗。10 d 前因上述症状加重，行肠镜并作病理。检查结果示：溃疡性结肠炎；病理示：溃疡性结肠炎，灶状腺体呈低级别上皮内瘤变，个别异型增生腺体紧邻黏膜肌层。现证见腹痛，大便溏薄，黏液赤少白多、日5～6 次，矢气多，乏力，腰酸，气短，口苦口干，口气重，寐可，舌质淡红、苔黄腻，脉沉略数。便常规检查如下。性状：稀便；隐血：（+），红细胞：3～8/HP，白细胞：20～30/HP。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：痢疾——脾虚湿热证。治法：健脾利湿，清热解毒。处方：柴胡15 g，黄连15 g，炒白术15 g，黄柏15 g，炒山药30 g，地榆炭30 g，黄芩15 g，椿根皮15 g，甘草15 g，苦参15 g，肉豆蔻15 g，炒白芍30 g，侧柏叶30 g，补骨脂15 g，水煎服，日1 剂，共7 剂。2 诊（4 月3 日）：大便溏、日3 次、未见血，腹痛、矢气多、口干症状均好转，余证同前。原方去侧柏叶，苦参、炒白术均改为20 g，加黄芪15 g。3诊（4月17 日）：大便稍成形，日1 次，腹痛、口干症状消失，口苦，气短，余证好转。效方加入白花蛇舌草、半枝莲、炒薏苡仁各15 g 随证加减，治疗3 个月，诸证悉除，随访至今未复发。

按：该患者由于脾土瘠薄，精微化生、运输失司，周身失养，见乏力，气短；土虚湿停，久而化热生毒，邪聚肠道，肉腐血败成疡，见腹痛、腹泻、黏液血便；湿热上承于口，灼津耗液，见口苦口干，口气重。中医辨病辨证为痢疾——脾虚湿热证。肾谓之先天，脾谓之后天，先天为后天之根，在理脾时酌以补肾，根据肾脏损及程度不同，按其损及程度酌情调治，使治疗达事半功倍的效果。本案治疗上以顾护脾肾为前提，同时解毒清热，燥湿止泻。方中以黄连、椿根皮、黄芩、苦参、黄柏为君药，三黄解毒泻火兼燥湿，苦参燥湿清热，椿根皮燥湿除热、止血止泻；柴胡、补骨脂、山药、白术、肉豆蔻为臣药，柴胡疏理心腹、肠胃气机，补骨脂、炒山药、炒白术、肉豆蔻补脾气，益肾精，涩肠止泻，性味偏温，防止三黄过于苦寒伤及肠腑；侧柏叶、地榆炭为佐药，脾虚使湿邪停聚，与肠腑气血、糟粕胶结而生热，热灼血络，出现便血等症状，故治疗时需配以地榆炭、侧柏叶凉血止血同时泻火敛疮疡；炒白芍、甘草为使药，缓急止痛，顾护阴津，防燥湿药过多损及阴液。

4 结语

谢晶日认为“虚毒”病机贯穿本病发病的始终，正气虚，毒邪肆扰，脏腑阴阳失衡，“湿”“热”“毒”聚于肠间，肠络脂膜损伤，溃疡性结肠炎发生。在不同时期治疗各异：火毒盛以泻火攻邪、疏木清肝为主，湿毒盛以祛湿澄源、补土调肝为主，湿热毒盛以清热除湿，解毒愈疡，正虚以补虚固本、健脾温肾为治疗特点。溃疡性结肠炎初期并非均表现为身热、大便黏液脓血、肛门灼热等一系列邪实征象，因其生活起居、体质不同，临床表现各异。如脾虚体质患者在患病初期就表现为倦怠乏力，大便黏液多，无血便或少量血便，治疗时主要以扶正，少量配伍祛邪药物，而非见溃疡性结肠炎初期就一味攻邪。