丁书文从热毒论治心力衰竭经验介绍

陈加敏 孔祥英

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留[1]。慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要死亡原因，据我国2003年抽样调查，成人心衰的患病率为0.9%；随着年龄增长，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上，心力衰竭病人4年死亡率达50%。尽管近些年心力衰竭的治疗有了很大进展，心衰病人的死亡数仍在不断增加[2]。

传统中医学中并无“心力衰竭”之病名，但有关心力衰竭相关症状的描述却有很多，如《素问》中“心胀者，烦心短气，卧不安”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治》云“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”，刘完素《河间六书》云“其肿，有短气，不得卧，为心水”等。传统观念认为心衰发病多由患者久患心系疾患，心气、心阳虚损，复感外邪、情志刺激、或饮食失宜、劳逸失和等更伤心体，心之气阳虚衰，血行无力，血脉不通。其病机本虚标实，本虚指心气、心阴、心阳虚衰；标实指水饮、痰浊、淤血内停。因而在治疗上多采用益气温阳、化瘀行水等治疗方法[3]。丁书文教授是全国名老中医，博士研究生导师，长期从事心血管疾病的研究工作。丁书文教授首创心系疾病热毒理论，从热毒论治心衰，认为气虚热毒血瘀是心力衰竭的基本病机，并提出益气活血解毒是治疗心衰的根本大法，在临床中取得良好效果。现将丁书文教授治疗心衰的经验介绍如下。

1 热毒是导致心衰的重要病因之一

丁书文教授认为，热毒是导致心系疾病多发的重要原因，在古代就有相关论述，《素问·至真要大论篇》“火热受邪，心病生焉”，表明火热之邪是导致心病的重要原因；《圣济总录》“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热”，表明心属火，心病易化火生热。心力衰竭是心系疾病的终末期表现，从发病特点上看，心力衰竭发病具有病情复杂，涉及多脏，病情危重，缠绵难愈等发病特点；而热毒致病具有发病迅速，病情危重，顽固难愈等特征[4]，两者在发病特点上具有相似性。热毒作为心衰发病的重要病因主要体现在以下几个方面。

1.1 饮食偏嗜，情志妄动，化生热毒

现代社会随着人们生活水平的提高，饮食结构较先前发生重大改变，日常饮食中普遍存在高油脂、高热量的情况。《素问·生气通天论篇》言“高粱之变，足生大丁”，由于过食肥甘厚腻，饮酒无度，导致痰湿内生，停聚日久，瘀而化热；或嗜食辛辣，吸烟无度，导致化燥生火，使得热毒内蕴的病机广泛存在于心血管疾病中。流行病学调查显示[5]吸烟饮酒、不平衡膳食、缺少运动、精神压力等都是慢性心衰发病的危险因素。《素问》云：“食气入味，浊气归心，淫精于脉。”食物经脾胃运化之后，其滋腻稠厚的的部分归养于心脉，既可以滋养心体，濡养心阴，化生气血；也可变生为痰浊危害，停聚心脉，闭阻气血，郁而化热化毒，损伤心体与心脉。此外，心为火脏，主神志，情志不畅，七情妄动，五志不安，皆能扰动心神化生内火，形成热毒扰心的病机，导致心衰的发病。《素问·刺热篇》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛……”，表明情志不舒，郁而化火，是导致心病发生的重要原因。

1.2 外感邪气，化热化毒

热毒致病有外感热毒与内生热毒之分。心衰患者热毒亢盛的病机或因虚而亢，或因实而亢；既可外感，也可内生。患者素体正气不足，外感六淫火毒之邪内侵，热入营血或逆传心包，《温热论》云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；或外感六淫病邪，郁滞而从阳化热化毒，导致热毒亢盛，《诸病源候论》云“其痛悬急懊者，是邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急烦懊痛也”，《圣济总录·心痛懊恼》云“阳中之阳，心也，与小肠和……，为风冷邪气所乘，留薄不去，阳气不得宣发，郁满生热，则心神懊恼而烦痛”，这些都表明外感六淫邪气侵犯人体，化热化毒是心衰等心系疾病发病的病因之一。

1.3 素体蕴毒，郁而化生热毒

长期的生活方式和饮食结构的影响，使人们体质较之前发生重大改变，肥胖人群增多，痰湿体质增多，高血糖、高血脂的患者增多。体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结，化生热毒为患，这些都导致心衰的多发。

1.4 病程缠绵，阴虚火旺热毒

心衰病病程日久缠绵，气虚血瘀，水饮、痰浊、瘀血互结日久而化生热毒，心衰患者长期服用大量辛热温阳药物，以致耗伤气阴，阴虚火旺；加之服用西药中的利尿剂，使得人体津液大量流失，加剧了热毒阴伤的表现。特别是在慢性顽固性心力衰竭病人中，阴虚火旺热毒的病机颇为常见。

1.5 热毒广泛存在于心力衰竭各个基础疾病中

研究显示慢性心衰的基础疾病主要有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病[6]。热毒在高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等疾病发病中具有重要作用。钟路等[7]认为传统观点中的“风、火、痰、瘀、虚”均可引起气血运行不畅，从而出现内郁化火化毒的病机，进而导致高血压的发生。郭宝荣认为在糖尿病的发病中“糖毒”是最重要的病理产物，同时也是致病因素[8]。而糖毒在临床上主要表现出以热毒为主，同时兼具湿、燥、痰、瘀等诸多病邪特点，因此在治疗糖尿病时应用清热解毒、泻火解毒的中药，取得良好治疗效果。雷忠义认为痰瘀互结化生热毒，而热毒内伏导致营卫不和，脏腑衰败是冠状动脉粥样硬化性心脏病病情恶化，缠绵难愈的重要原因[9]。

2 气虚、热毒、血瘀相互纠缠是心衰病机的核心

丁书文教授认为心衰病位在心，与肺、脾、肾等关系密切，其病机无外乎本虚标实，本虚指心气、心阴、心阳虚衰，尤以气虚为甚，且始终贯穿心衰发病的始终；标实则指瘀血、痰浊、水饮内停，又以瘀血内停多见。

2.1 气虚是心衰的病理基础，是热毒血瘀之源

丁书文教授认为心衰好发于老年人，多由久患心系疾病迁延不愈而致，气虚是贯穿心力衰竭各个阶段的病理基础。患者心病日久，耗伤正气，心气虚衰，心搏减弱，射血无力，导致血液运行不利，脏腑肌腠失于濡养，发为心衰。心肺同居上焦，二者气血相贯，密切相关，心气虚损，必定导致肺气虚；故心衰患者临床常见胸闷憋喘，短气不得卧，动则尤甚等症，皆由心肺气虚之故。心、脾从属母子关系，心气虚衰日久导致脾气亏损，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，水谷精微运化失常，气血生化乏源，又会加重脏腑气虚的表现。《景岳全书》“五脏之伤，穷必及肾”，心衰日久，久病及肾，致使肾气虚衰，肾气受损，导致水液代谢失调，蒸腾气化失常，痰湿内生，犯溢肌肤，故而心衰患者多见肢体肿胀。

气虚是热毒血瘀之源，“心者，五脏六腑之大主”，心气虚衰必然累及他脏，导致全身脏腑的气虚，进而使得气血运行紊乱，机体脏腑功能失调，机体代谢废物及毒素，不能有效排出体外，蓄积于体内，久郁不解，化生热毒。此外，由于元气虚衰，脏腑功能失常，使得心主血脉、肝藏血、脾主统血、肺朝百脉的功能失调，脏腑对血液的统摄和输布作用发生障碍，从而成瘀血内阻之病机。故而丁书文教授言是气虚热毒血瘀之源。

2.2 热毒伤心，瘀血闭阻是心衰病机的关键

正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。热毒作为一种具有火热之性、性质险恶、胶结难愈的毒邪，可以导致气血失调，形质败坏，脏腑结构功能损害[10]。心衰患者热毒客心，损伤心体与心脉是心衰的重要病机。热毒损伤心体，心体受损，心用失常，心脏收缩与舒张功能降低，导致心衰的发生与恶化；热毒损伤心脉，使得心脉拘挛不通，渗灌失常，心脏失于濡养，也加重了心衰的进展。此外，热毒又会耗气伤阴，使得心衰患者本就衰惫的元气愈加衰微。李东垣在《内外伤辨惑论》中言：“火与元气不两立，一胜一负。”气虚，热毒内生，热毒又可耗气伤气，气虚与热毒相互为患，使得“火”愈亢，“气”愈虚，是导致心衰患者病情缠绵恶化的主要原因。

瘀血是最主要的病理产物，也是新的致病因素。热毒内蕴，熬津炼血是导致瘀血的重要原因。中医学认为“津血同源”，由于热毒内蕴，伤津劫液，导致脉道中津液不足，从而使得血液在脉道中运行不畅，血流迟缓而形成血瘀的病理状态。周学海在《医学随笔》中道“夫血犹舟也，津液水也”“津液为火灼竭，则血行愈滞”[11]。热毒内蕴还会损伤脉络，导致血溢脉外而为瘀。《内经》云“脉者血府”，血液在脉络中运行，收到脉络的约束。热毒损伤脉络，使得脉络对血液的约束降低，血液游溢脉外，成为离经之血，离经之血便是瘀。这种瘀血内阻的病理状态，又使得气机阻滞，郁而化热，导致热毒化生，热毒瘀血两相搏结，热毒久留不退、瘀血积久不散，形成恶性循环，使得心衰患者病情缠绵难愈。正如柳宝诒所云：“热附血则愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。”[12]

3 益气活血解毒是治疗心衰的根本大法

丁书文教授基于心力衰竭气虚热毒血瘀的病机特点，提出益气活血解毒是治疗心衰的根本大法。

3.1 补气是心力衰竭的治疗基础

气虚心衰的病理基础，是热毒瘀血之源，补气是心力衰竭的治疗基础。丁书文教授认为补气可以使心衰患者衰惫之气得以补充恢复，人体元气充盛，脏腑功能正常，气血化生有源，津液输布有序，则热毒无从化生，从根本上除去热毒之源。气为血之帅，气行则血行，补气可以推动血液运行，通脉祛瘀。《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，补气可以增强机体抵御外邪的能力，使得外感六淫邪气难以侵犯人体，即使有外邪侵袭也可及时祛邪外出，避免邪留体内，化生热毒。在治疗上丁书文教授常用保元汤、补中益气汤等既遏制热毒之势，又可补充热毒耗伤之气。丁书文教授补气喜用黄芪，《本草逢原》：“黄芪能补五脏诸虚，泻阴火。”《本草汇言》言：“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也”，张锡纯言“黄芪善治大气下陷，其补气之功最优，故推为补气之长”，针对心衰患者热毒内蕴的病机，丁书文教授[13]认为应用黄芪既能助正气，抑热毒，又不会助热毒之邪。现代研究表明黄芪可以改善心衰患者心脏收缩能力，抑制心室重构、排钠利尿[14]。王绪新[15]通过将62例慢性心衰患者随机分为2组对照实验发现，应用黄芪注射液组的患者无论在临床症状改善上，还是左室射血分数、心指数、每搏输出量等心功能指标改善上均优于单纯应用西药治疗的患者。

3.2 清热解毒是最主要治疗方法

热毒是心衰发病与进展的最重要因素，因此应用清热解毒药物清解热毒邪气，祛邪外出在治疗心力衰竭上有着至关重要的意义。由于热毒致病的轻重、部位不同，因而在治疗上也有所不同。丁书文教授指出病情尚浅，热毒在上、在表之时，患者常见胸闷气喘，头目不清，口干眼干；治疗上可因势利导，投之以金银花、连翘等轻清宣透之品，使郁于表、郁于上焦的热邪由深及浅引邪外出。《药性论》载“连翘主通利五淋，小便不通，除心家客热”，张元素言连翘之用有三：“泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也。”应用连翘一者，可以宣散上焦热邪；二者，连翘善清心火，解毒通络，对热毒内侵之心脏具有保护作用。当热毒内侵，浸淫于内、于下之时，再投清解宣透之品已不能祛邪外出，需用苦寒泄下之药，引热毒之邪从二便而解。刘宝诒在《温热逢源》中论述热陷心包的证治时言：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者从斑汗解，在腑者从二便出是也。”此种患者病情较重，常见喘满不能平卧，口干口苦，烦躁不寐，大便秘结等，丁书文教授治疗此种重证患者喜用苦寒之药直折邪势，如：黄连、黄芩、栀子、白头翁、大黄等，治疗上常用大黄泻心汤、凉膈散、黄连解毒汤等清热解毒，引热下行，给热毒以出路。《药性解》言“黄连味苦，性寒，无毒，入心经，主心火炎”，丁书文教授认为黄连之类苦寒之品，直折热毒，清热泻火，可以减轻热毒对机体的损害，使脏腑功能得到恢复，又可去热存阴，保护阴液免受热毒耗劫。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中言，诸如黄连、大黄等苦寒解毒之品，用于热毒炽盛之人，具有保津护液“泻具补用之功”。现代药理研究表明黄连具有清除氧自由基，抑制心肌细胞凋亡；调节血管紧张素Ⅱ等神经内分泌因素，抑制心肌纤维化，改善心肌重构，改善心脏收缩舒张功能等作用[16-17]。此外，热毒可以煎熬血液，损伤脉络导致瘀血生成，清热解毒方药既可避免热毒炼血成瘀，又可防止脉络被损伤，血溢脉外，形成瘀血。另一方面，清热解毒之品常兼有凉血之效，可以孤立血中热邪，使热毒与瘀血不能相互搏结为患，《本草正义》言：“黄连又苦先入心，清涤血热”。现代药理研究显示黄连还具有降低血小板中血栓素A2含量，抗血小板聚集；抑制肿瘤坏死因子诱导血管细胞黏附分子-1的表达，保护血管内皮功能的作用[18-19]。

《黄帝内经》言“壮火食气”，热毒易耗气伤阴。因此，丁书文教授在清热解毒的同时常联用生脉散之类以益气养阴，清补兼施，促进气阴的恢复。

3.3 活血化瘀是常规治疗手段

瘀血作为最主要的病理产物对心力衰竭的发病及预后具有重要意义。应用补气与清热解毒的方法可以在一定程度上改善心衰患者瘀血内阻的情况，但由于心力衰竭病情绵长，瘀血在患者体内停聚日久，胶固难除，单纯应用补气与清热解毒法难以将瘀血完全祛除。而瘀血一日不去，热毒便一日难除，因而应用活血化瘀药物在治疗心衰上就显得格外重要。在治疗上丁书文教授常用丹参、当归、桃仁、川芎等药活血祛瘀、行气通络。丹参具有活血祛瘀、凉血消痈、除烦安神等功效，是心血管疾病的常用药，《神农本草经》载其“主心腹邪气，破癥，除瘕”，《本草纲目》云“丹参活血，通心包络，治疝痛”，故有“一味丹参散，功同四物汤”之说。现代药理研究证实丹参具有清除氧自由基，抑制心肌细胞凋亡，改善心肌再灌注损伤，改善心肌肥厚，抗血小板聚集，降低血液粘滞度等作用[20-21]。

4 小结

近年来，心力衰竭发病率逐年上升，死亡率居高不下。热毒作为现代疾病谱中一种重要的致病因素，越来越受到大家的重视。丁书文教授提出热毒是导致心衰的重要致病因素，分析总结了气虚是热毒之源，热毒加重气虚进展，气虚与热毒又功同导致瘀血内停，三者相互杂糅的病机特点，并针对性提出了益气活血解毒的治疗方法。灵活应用补气、解毒、活血等方药，可使“补气不助火，解毒不伤正，邪去不留瘀”，在临床上取得了令人满意的效果，希望能为治疗心衰提供新的治疗思路。