王成祥教授治疗咳嗽变应性哮喘经验探析*

北京中医药大学第三临床医学院

聂天旸 张 悦 满 天 黄振峰 王成祥△(北京 100029)

提要 咳嗽变应性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，是慢性咳嗽的主要原因之一，易迁延反复，中医称为“咳嗽”。王成祥教授认为本病多为表里相因，虚实错杂。临床诊断应注意辨邪气属性、辨痰液性质、辨病位；治疗上分清标本缓急，并全程重视疏风散邪，宣降肺气，斡旋中焦，扶正祛邪等治法，使邪去正安，体现了中医病证结合与辨证论治的思想，为临床治疗CVA提供了一定的参考。

咳嗽变应性哮喘(CVA)，又称咳嗽变异性哮喘，是一种特殊的哮喘类型。无类似哮喘的明显喘息、气促等症状，常由冷空气、刺激性气味，运动劳累等因素所触发，其临床表现主要是清晨或夜间的发作性咳嗽[1]。在日本，CVA占慢性咳嗽原因的42.2%[2]。有研究表明，在我国该比例达到32.6%[3]。CVA被认为是典型哮喘的早期阶段。初期以咳嗽为主要临床表现，因为长期未能得到有效治疗和良好控制，反复发作，逐渐进展出现肺功能损害以及气道功能的减退和改变，最终发展为哮喘。有研究证实[4]成年CVA患者中至少有30%最终发展为哮喘。因此，对于CVA的早期诊断和及时治疗有重要意义。在中医传统著述之中，没有与CVA完全对应的疾病，但是通过对CVA的发生发展，临床证候等特点分析，应属于中医“咳嗽”的范畴[5]。中医学对“咳嗽”有很全面的认知体系和明确的治疗效果。随着中医药国际化的推进，中医中药应用于CVA治疗逐渐被证实和接受，有多项临床研究[6-8]证实中医中药在内治、外治等多角度联合西医治疗，较单纯应用常规西药治疗疗效更加突出，可以减少CVA发作频率，改善临床症状，提高患者生活质量。

王成祥教授是北京中医药大学第三附属医院博士研究生导师，国家中医药管理局重点专科中医肺病专科学术带头人，师从国家级名老中医杜怀棠教授[9-10]，对呼吸系统疾病、消化系统疾病和诸多疑难杂症都有着深入的研究和见解。王教授善于将辨病与辨证结合，中西汇通，巧用经方时方，在治疗CVA方面取得了良好效果。笔者有幸随诊，现将王教授治疗CVA的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 正虚邪凑，肺失宣降 肺为娇脏，难耐寒热，主一身之表，易受邪侵。正如《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣; 亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”这说明咳嗽这一证候是肺脏主动排除邪气的一种反射性病理反应。肺朝百脉，故于内之五脏六腑阴阳失衡，于外之六淫邪气皆可通过百脉来影响肺。肺主气功能受到影响，正常的呼吸吐纳失职，导致咳嗽。王教授认为：风寒为本病最常见的致病邪气，原因如下：本病多以咳嗽为主要症状，且咳嗽经常突然发生，善行数变，咳时来之匆匆，咳后亦可很快停止，且常因寒冷空气、异味刺激、多种外源性过敏因素等诱发。且阵咳多伴随咽喉痒感，有时患者自述如虫行咽中，难以抑制，时呈剧烈呛咳，反复发作。这些都体现了风邪善行而数变的特征。本病患者的反复刺激性、痉挛性干咳多随着言语而加重，正如《诸病源候论·咳嗽候》内记载：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”。风为百病之长，肌体受邪多以风为先，而夹寒、湿、燥、热等其它邪气；且风为阳邪，易于化燥，引起肺燥津伤，故在临床上常见到干咳、咽干、口渴、咽痒等症状。除风邪之外，寒邪也为常见的致病邪气。《内经》记载：“形寒饮冷则伤肺”，指的是气候寒冷和姿食生冷与咳嗽关系密切[11-12]。正气存内，邪不可干。人体正气的虚损是外邪趁虚而入的重要因素，肺气虚则卫气不能宣发固表，脾气不足则营卫之气生成不足，气血生化乏源，周身组织、经脉，脏腑失于营养。抵御外邪之力减退，遇外邪侵袭易感，发为咳喘。

1.2 肝脾失和，木火刑金 《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”王教授在临床诊治CVA中非常重视患者的中焦功能是否正常，肝肺关系是否和谐。在诸脏之中，在气机方面，与肺关系最密切的当属肝，肺在上焦，其气清肃，以降为主；肝居下焦，其气主升，二者相互配合，左升右降，龙虎回环，共同调节着气机在人体的出入与运转。肝属木，肺属金，二者关系乘侮互制。若人情志失调，肝气不疏，则枢机不利，枢机不利则三焦难通，表里不和，外邪更易乘虚而入。肝郁化火，在中焦影响胃气通降，使得肝胃之气上逆，在临床上多表现为胃酸反流。王教授重视辨识病人痰液的来源。反复咳嗽伴咳痰，若病人主诉为晨起清嗓排痰，则病多在脾胃。病因在肝脾不和，肝胃之气上逆，引起胃食管反流，损伤咽喉黏膜，黏膜分泌黏液成痰，故晨起清嗓可出。若其病程日久，易导致反复发作的咳嗽。胃食管反流也是CVA的诱发因素之一，需要引起重视，其病机多与肝胆脾胃不和，肝郁化火，肝火上炎，木火刑金密切相关。

脾胃居于中焦，脾以升为健，胃以降为和，脾升胃降，二者共同作为五脏六腑气机升降的枢纽。肺主一身之气。任何身体气机的运转失常都会影响肺气的宣发肃降功能，进而诱发咳嗽。王教授认为：本病多病程持久，反复发作多与肺脾亏虚密切相关。咳嗽伤及肺气。久咳则子盗母气，脾胃受损，气血生化无源，肺气更虚，肺卫之气不固，则更易受外邪侵袭。

《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”对于咳嗽经久不愈的，要考虑是否有痰饮伏于胸肺之中。虽然本病患者多以干咳为临床特征，但是从现代医学的角度而言，其病理生理改变与哮喘病相似，也是持续的气道高反应性变化和气道的炎症反应。有医家认为：本病的本质是哮病，咳嗽为其标象。本病存在的气道的慢性炎症反应实为“无形之痰”，因此，宿痰伏肺仍是本病缠绵反复的宿根[13]。痰饮之邪生化之源在脾。现代人生活方式多见恣食肥甘厚味，贪凉饮冷，殊不知饮食自倍，脾胃乃伤。脾为肺之母脏，脾气亏虚，肺气更易受邪影响。

综上所述，肝脾失和，木火焚金是CVA患者的重要病机。

1.3 气阴两虚，久病及肾 中医理论认为：咳嗽病位在肺，久咳病位在脾，而咳喘病位关乎肾，故肺脾肾3脏的功能失常与“久咳必虚”有密切的关系。肺为气之主，肾为气之根。肾气亏损，摄纳失常，肾不纳气，上逆于肺，发为咳嗽。王教授认为：患者久咳不愈，与先天禀赋不足，肾中阴阳亏虚密切相关。肺喜润恶燥，久咳不愈，内热损耗，燥邪犯肺均可导致肺阴受损，则咳嗽经久不愈。

综上所述，王教授认为：气阴两虚，肾不纳气亦为CVA患者的常见病机，但此证型更多见于青少年先天肾气不足，复感外邪所致的CVA，在成年人CVA中则较为少见。

2 辨治探讨与用药思路

2.1 祛风散邪，善用虫药复肺气宣降 王教授认为：祛风散邪，疏风解痒，恢复肺气之宣发肃降功能为治疗本病的一个重要着眼点。咽痒刺激多为本病的前驱症状，咽痒则咳嗽不止，不痒则咳嗽缓解。这符合中医学认为的“风盛则挛急”“风盛则痒”的病机表现。疏散风寒邪气的药物中，王教授善用麻黄、防风、荆芥。麻黄宣散风寒，其性峻猛，对于疏散风寒邪气常有极佳的疗效。外风时可引动内风，而荆芥、防风不仅可疏散外风邪气，更能有使内风自止之功，兼能利咽止痒，临床用之可谓一举多得。针对此病咽喉不适症状严重者，王教授善用玄参、射干、生甘草、桔梗等药以清利咽喉，利咽止咳。

虫类药物性多走窜，属血肉有情之品，多具有透关达窍、祛风通络之功，且易于人体吸收利用。风为百病之长，善兼夹其它邪气入侵人体，风邪入络，内风伏肺者，非虫类药物之走窜飞升之性不可治之。王教授针对此病，多选用全蝎、僵蚕、蝉蜕等药。全蝎息风止痉、通络止痛、攻毒散结。针对此病的现代医学病理改变：气道慢性炎症和高反应性改变。有现代药理学研究表明：全蝎有改善慢性气道炎症的效果，它可以通过缓解慢性炎症[14]，调节免疫细胞数量，增强细胞免疫力[15]来达到祛风解痉，止咳平喘的作用。王教授常选全蝎、蝉蜕药对儿来针对患者遇冷空气、异味、油烟等而导致咳嗽加重发作的情况。用蝉蜕10 g，全蝎6 g既可宣肺止外风，又可平肝熄内风，发挥抗过敏的作用。有现代药理学研究表明：蝉蜕有改善微观血瘀状态[16]，还有使支气管上皮损伤等病变减轻的作用,从而使气道炎症得到改善[17]。王教授善用虫类药，且在临证之中注意询问患者有无相关食物、药物过敏史，因虫类药多有过敏源，且多有毒性，故在临床使用时，过敏性患者应谨慎使用，减少用量，中病即止。

肺气宣发肃降，王教授认为本病呛咳不止实为肺气上逆的表现，故在散邪祛风的同时，降气止咳的药物也是必须使用的，如苦杏仁、枇杷叶、苏子、百部等。且临床中重视患者大便情况。肺与大肠相表里，肠腑通畅则肺气易降，肺气宣达则大便顺畅，针对咳嗽气逆兼见大便不通者，王教授多加用苦杏仁、炙枇杷叶、紫苏子、火麻仁以降逆肺气，兼润肠通便，临床反馈效果极佳。

2.2 疏肝健脾，和调气机以斡旋中焦 咳嗽的病机离不开肺气上逆，肺失宣肃。人体气机运动的基本形式是升降出入，肝气以升发为健，肺以肃降为顺，脾胃居中，为人体气机升降之枢纽。故肝气是否调达，脾气是否舒畅，对肺主一身之气机的功能有重要的影响。王教授在临床之中，非常注意患者中焦功能是否正常。对于慢性咳嗽，正如《素问·咳论》所述：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮……”患者中焦运化失司，脾气不能升清阳于上，胃气不得降浊气于下，故而影响肺气的肃降功能。此类患者在临床表现上多在咳嗽的基础上伴有情志不舒、痞满、腹胀、纳差、反酸烧心等症状，其病机在于肝郁脾虚，肺胃之气上逆，兼有肝郁化火，木火刑金。王教授认为：脾胃虚弱，运化无权，食积化热，腐败反酸，是胃食管反流病的基本病机。胃食管反流病是对咽部的慢性刺激，患者多于夜间发作而不自知，若伴有误吸则损害气道，长此以往，则损伤气道黏膜，诱发气道慢性炎症，进而引起本病的发作。针对此类患者，王教授善用半夏泻心汤加减以斡旋中焦，认为半夏泻心汤祛邪作用较强，恢复脾胃功能运化作用相对较弱，故常少佐理气，补气药，以达祛邪与扶正并重的目的。此病多因脾胃虚弱，兼有肝气不舒，故以健脾疏肝、通降胃气为主。脾胃易出现寒热交错，虚实错杂的复杂情况。如《温病条辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”治中焦需要补泻兼施调虚实、寒热并用平阴阳，辛苦合用复升降。王教授对中焦论治加减有法：常搭配桔梗、枳壳、莱菔子。桔梗开宣肺气，枳壳降肺气，莱菔子降气导滞，上焦中焦同治，降中有升以恢复肺气宣降及中焦气机枢纽的作用。针对反酸烧心严重者，常加制吴茱萸3～5 g，海螵蛸15～20 g，浙贝母15～20 g以清热治酸，降逆和胃。现代药理学研究[18]证明：吴茱萸水煎剂能够明显对抗乙酰胆碱和氯化钡引起的胃痉挛性收缩, 并能减少胃酸的分泌。吴茱萸和半夏泻心汤中的黄连共用有左金丸之意，起到了清肝泻火，降逆止酸之功。刘晓伟[19]实验证明左金丸能抑制胃酸分泌，减轻胃黏膜损伤。

脾为生痰之源，肺为储痰之器，王教授对于辨痰液来源并分证治之有独到经验：若痰为咳嗽而排出，则病位在肺；若痰白而稀者，王教授善用细辛3 g，干姜6 g，清半夏9 g。3药共用，取小青龙汤温肺化饮，燥湿止咳之意；若痰饮化热，舌苔黄厚腻者，王教授多选用桑白皮20 g，黄芩15 g，生石膏30 g加强清泻肺热之功；若痰为晨起清嗓而出，咽喉有异物感，咳之难出，咽之不下者则病位多在脾胃，多在从中焦论治的基础上加用木蝴蝶10 g，即可疏肝和胃又能清肺利咽；兼见痞满者，选用香附、苏梗、陈皮，取香苏散之意。临床用之，每每收效。

2.3 益气养阴，扶正祛邪以润肺养肺 肺为娇脏，喜润而恶燥。针对此病的常见的风邪入侵的病机来说，风为阳邪，风阳易化燥，燥邪易伤肺。燥盛则干，津液亏损，肺与气道失去濡养，则见口咽干燥、咽痒、少痰、干咳等临床表现。且CVA常反复发作，迁延难愈。久病则易导致肺阴受损。且肺为气之主，肾为气之根。正如《类证治裁》所云：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”久咳不愈，常会导致肺气亏虚，肾不纳气的病理改变。王教授在疏风散邪的治法同时，常佐以生津润肺，益气养阴之药。可用生地黄、黄芪、党参、麦冬、五味子以成生脉散之意。若兼见常因活动劳累后诱发咳嗽的患者，则加山茱萸15～30 g，以敛肾纳气。针对肺阴不足，王教授还善用白芍。他认为：当患者以反复刺激性干咳为主，痰液不多之时，可以投芍药30 g，配合炙甘草以成芍药甘草汤。此方原为治疗肌肉筋脉挛急而导致的痛症[20]所设，具有柔筋缓急，酸甘化阴之功。但本方也可以通过缓解支气管平滑肌的痉挛而达到止咳平喘的效果[21]。当辨证属风邪盛，燥咳剧烈可兼用酸甘缓急之法，在疏风散邪药物的基础上少佐芍药，但是用量不益过大，且应配合散邪宣肺药物共同使用，以防芍药酸敛之性恋邪。

3 验案举例

患者女性，55岁，职员，2021年5月12日初诊。主诉：阵发性咳嗽4个月，加重3 d。现病史：患者于4个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，多因受寒和饱食加重，伴咽痒，无咽痛，3 d前自述因洗澡受寒而加重。刻下症见：咽痒而咳，少量咳痰，色黄，少许泡沫，咳嗽白天重，夜间轻。微恶风寒，无喘息、气短、乏力表现，无胸痛、胸闷、发热，纳差，口干口苦，胃脘痞闷，常有反酸烧心，平素易焦虑，且急躁易怒。有后背发沉感，腰膝痠耎无力，神志清，精神可，形体消瘦，眠差，难以入睡，大小便可，无其他不适感。曾于县医院进行诊疗，支气管激发试验阳性，肺通气功能未见异常，心电图及胸部X线片均未见异常。诊断为咳嗽变异性哮喘，欲予激素治疗，患者未接受，为寻求中医调理来诊。查体听诊双肺呼吸音基本正常，双下肺可闻及散在湿啰音。舌黯红、苔黄厚腻，脉弦细数，寸脉微紧，两关大而有力。既往史：有高血压病史10年，未规律服药治疗，有反流性食管炎病史3年，未治疗。西医初步诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽，证型为风寒外袭，内有郁热，虚实错杂证。治宜疏风散寒，清热止咳，兼以平调中焦虚实寒热。治以麻杏石甘汤合半夏泻心汤加减：蜜麻黄6 g，炒苦杏仁、蝉蜕各10 g，荆芥6 g，生石膏30 g，清半夏9 g，陈皮、干姜各10 g，黄连6 g，制吴茱萸3 g，黄芩12 g，浙贝母10 g，海螵蛸20 g，白前、蜜紫菀、蜜百部各10 g，麸炒枳壳15 g，桔梗10 g，甘草6 g。免煎颗粒7剂，早晚饭后2次，温开水冲服，并嘱患者节饮食，避风寒，畅情志。2021年5月19日2诊，患者咳嗽减轻，痰较前减少，色黄，咽痒缓解，已不恶风寒，食欲较前有所改善，仍有反酸烧心，食后腹胀，偶有胸闷，大便偏干，眠差。舌质黯红、边有齿痕、苔薄黄腻，脉弦细数，右关脉弦而有力。辨证可知风寒外邪已基本祛除，中焦寒热虚实错杂之象明显，治以半夏泻心汤加减。清半夏9 g，黄芩10 g，黄连、干姜各6 g，党参15 g，醋香附、紫苏梗、陈皮各10 g，海螵蛸20 g，蝉蜕6 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷叶15 g，土茯苓30 g，炙甘草3 g，蒲公英30 g。免煎颗粒21剂，服法同前。2021年6月9日3诊，患者咳嗽咽痒症状明显减轻，已基本不咳，无痰，食欲较前明显改善，偶有反酸烧心，口干口渴，腰膝痠耎，偶有失眠，大便干。舌红、苔薄，脉细数。证属气阴两虚，予麦味地黄丸加减：生地黄 15 g，麦门冬、五味子各10 g，杜仲20 g，茯苓 10 g，炒莱菔子、炒白术、炙黄芪各15 g，清半夏9 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，海螵蛸15 g，砂仁5 g，炙枇杷叶、炒苦杏仁各10 g，炒紫苏子15 g，炒枣仁30 g，合欢皮15 g。免煎颗粒21剂，服法同前。半年后电话随访，患者病情控制良好，咳嗽偶因情志、受凉发作，但不严重，自述食欲、气色较前改善很多，睡眠较诊治前亦有明显改善，无其它不适感。

按语：患者中年女性，初诊以阵发性咳嗽4个月，加重3 d为主诉，其咳嗽多由受寒和饱食后加重，这提示其咳嗽可能与卫阳之气不足和中焦失衡有关。刻下症见咽痒而咳，痰少色黄，昼轻夜重，这为内有郁热的表现。患者有反流性食管炎的既往病史，且刻下症见纳差，口干口苦，胃脘痞闷，反酸烧心。平素焦虑，急躁易怒。这提示着患者有肝郁脾虚，胃气上逆，中焦虚实错杂的病机。结合患者舌脉诸证，以麻杏石甘汤合半夏泻心汤加减。方中麻黄、苦杏仁宣降肺气，合用荆芥、蝉蜕以疏风散邪、清热利咽；石膏清泄肺胃郁火。半夏泻心汤加减补泻兼施，寒热并用以斡旋中焦，佐以浙贝母、海螵蛸、吴茱萸降逆治酸；桔梗开宣肺气，枳壳降肺气，降中有宣以恢复肺气宣降及中焦气机升降；在诸多温燥散邪，化湿和中药物的基础上加用白前、蜜紫菀、蜜百部润肺化痰止咳，防温药化燥伤阴。诸药共奏疏风散寒、清热化痰、和解脾胃、止咳平喘之功。二诊时患者咳嗽咳痰减轻，食欲较前有所改善，纵观舌脉诸证可知：其风寒邪气已散，郁热尚存，中焦仍有虚实寒热错杂之象，王教授认为此患者之咳嗽多因中焦气机不畅，肝郁化火，木火焚金所致。故表邪祛除之后当着重处理肝脾失和，中焦失衡的病机。方用半夏泻心汤加减。三诊时患者诸多症状已见明显好转，其邪气渐轻，而虚象逐渐明显。患者中年女性，素有腰膝痠耎，口干口渴的症状，且长期食欲不佳，形体消瘦，脾胃运化功能减退，气血生化乏源，日久而有气阴两虚的病机。经过1个月的诊疗，实邪渐轻，虚象日益明显。故选用麦味地黄丸加减以益气养阴，祛邪扶正。加莱菔子、苦杏仁、枇杷叶、紫苏子以通降肺胃气机，兼可润通肠腑，使得肠腑通而肺气清；加炒枣仁、合欢皮以养心益肝、安神助眠。诸药益气养阴，平和调理以收功。

王教授辨治疗CVA，强调病证结合。根据疾病的具体表现，擅用时方，巧用经方，并从祛风散邪，善用虫类药物，和调中焦气机，注意益气养阴、润肺益肺多角度、多方面着手，祛邪与扶正并举，已达治病必求于本的目的。多年临床证明，此辨治用药思路能明显减轻CVA患者的临床症状，降低发作频率，改善患者体质，从而提高患者的生活质量。