机器人辅助胰腺癌手术的热点及难点

马洪运， 王震， 李刚

胰腺癌目前在世界范围内仍是预后极差的恶性肿瘤之一，并且其发病率和病死率也呈逐年上升趋势。根据2021年美国癌症学会统计胰腺癌占恶性肿瘤病死率的第四位[1]。近年来,随着新辅助治疗、免疫治疗及靶向治疗等治疗方法的进步，胰腺癌的5年生存率有所提高，但外科手术仍然是最重要的治疗方法[2]。由于胰腺是腹膜后位器官，同时毗邻重要的血管及脏器，因此手术难度极高。随着外科手术技术的不断提高，胰腺癌的手术切除率和并发症发生率得到明显改善。

由于胰腺解剖及胰腺手术的复杂性，胰腺微创手术的起步相对较晚。2003年Melvin等[3]报道了第一例达芬奇机器人辅助下胰腺切除术。在2010年Giulianotti等[4]报道了60例机器人胰十二指肠切除术，在术后的总体并发症、胰瘘率等各方面与开腹手术相比均没有统计学差异，表明了机器人胰十二指肠切除的安全性和有效性。为全世界机器人胰腺手术的发展奠定了良好的开端。

时至今日，国内许多胰腺外科中心都开展了机器人胰腺癌手术的实践工作。本文结合上海海军军医大学第一附属医院胰腺外科中心的经验，对机器人胰腺癌手术，专科医生关注的热点及难点做一述评。

1 患者的术前管理

1.1 肝功能异常 许多胰腺癌患者因黄疸就诊，关于术前是否需要减黄，目前国内外的学者已有许多研究，无论是开腹手术或者机器人或腹腔镜手术对于是否减黄争议仍较多。2010年van der Gaag等[5]对总胆红素250 μmol/L以内的202例因胰头癌导致梗阻性黄疸病例的RCT研究表明，术前减黄增加并发症率。此后Arkadopoulos等[6]对总胆红素>250 μmol/L的梗阻性黄疸的病例也进行了回顾性分析，研究表明，即使是严重黄疸，术前减黄也会增加感染及术后并发症。

本中心回顾自身的临床数据及经验认为，机器人手术患者术前不减黄病例在CD分级3级及以上并发症上与减黄病例相比较无明显差异。但在出血、感染等CD分级1～2级，术前不减黄病例的并发症概率增加。因此我们认为：需要新辅助治疗、术前存在胆道感染以及因其他原因暂不能手术的病例需要减黄；而没有上述情况时，可考虑直接手术治疗。这些数据的结论与开腹手术差别不大。对于术前存在低蛋白血症及营养不良等基础条件较差的病例，我们术前输注白蛋白或FFP，以及加强营养后，再限期手术治疗为宜。

1.2 心肺功能异常 对于心脏病患者可以参考ACC/AHA(American College of Cardiology/American Heart Association)指南,在心内科、麻醉科密切配合下充分评估患者的心脏功能以及对手术的耐受性。对于患者的呼吸功能，我们可以根据患者的肺功能和血气对患者做出客观评价。一般认为呼吸功能障碍如在Hugh-Jones分级Ⅲ度以上的患者，术后发生呼吸系统并发症的概率或增加。由于机器人手术相对开腹手术时间会延长，同时在CO2气腹的作用下，对患者的心肺功能的要求会更高，因此我们应该更严格地把握术前的心肺适应证。

2 手术适应证的选择

2009年威斯康辛医学院胰腺癌项目首次将一部分(从其他机构转来的)进行过小的、经验性手术的、交界可切除胰腺癌患者假定为局部晚期，作为多模式计划的一部分，给予FOLFIRINOX方案进行新辅助治疗。这一经验结合已发表的关于转移性胰腺癌患者的研究结果，支持FOLFIRINOX在交界可切除疾病患者中的应用，一致认为这些患者术前应进行全身治疗和放化疗[7]。此后新辅助治疗在胰腺癌综合治疗中的作用日益受到重视。越来越多的证据表明，新辅助治疗有助于提高根治性(R0)切除率并改善患者预后[8-11]。

结合2021年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[12]，我们认为对于没有高危因素的可切除胰腺癌，可考虑机器人直接手术治疗。具有高危因素的可切除胰腺癌病例，在新辅助治疗后再行机器人手术切除。对于交界可切除胰腺癌，新辅助治疗后机器人或腹腔镜探查是必要的手术步骤，但是否可以完全机器人切除，则要结合术前影像学判断、充足的手术经验以及丰富的机器人血管吻合经验，综合因素决定手术的可行性。对于局部晚期的患者，经过术前放化疗后，患者如果能够转化成功。则应该积极地机器人或腹腔镜探查，根据术中情况选择机器人手术、中转开腹手术或终止手术。

另外，2018年美国M.D.Anderson肿瘤中心妇科的Ramirez等在《新英格兰医学》杂志发表了一项多中心Ⅲ期随机对照临床研究，作者认为对于早期宫颈癌患者，开放手术比微创手术有更长的远期生存和更优的无病存活率[13]，这一结果引起了人们对微创手术包括机器人手术适应证的密切关注和深入思考。相当一部分胰腺外科医生认为，如果胰腺恶性肿瘤明显侵出浆膜层或者腹腔淋巴结明显肿大，那么肿瘤腹腔内播散转移的概率大大增加，不建议进行机器人或者腹腔镜手术。

3 手术策略及术中要点和难点

3.1 机器人胰十二指肠切除术 由于机器人胰腺手术视野区是位于手术区域的下前方，和开腹手术的视角不同，因此总的原则上要选择更易暴露和更易分离的角度逐步完成手术。不同胰腺外科中心的手术步骤虽略有不同但都大同小异。本中心按照以下的步骤进行。

第一步，分离胃结肠韧带、解剖十二指肠降部、完全游离十二指肠水平段及后腹膜间隙，直至可以将空肠起始部从肠系膜后方拉至右侧。此步骤的目的是为了先行离断十二指肠，为后续肠系膜上动静脉的分离创造空间。此步骤的难点在于十二指肠水平部的游离。目前常用解决方法有两个：一是机械手臂交替提起水平部和降部交接处，逐步离断十二指肠系膜，直到水平部完全被牵到肠系膜上静脉(Superior mesenteric vein,SMV)右侧；另一个方法是提起横结肠，从系膜无血管区开孔，直接分离十二指肠与横结肠之间的Told’s间隙，把十二指肠和胰头钩突完全游离出来。

第二步，离断胃(保留幽门时，离断十二指肠球部)，将远端胃向右侧翻起。于胰腺下缘解剖出SMV，沿肝总动脉解剖出胃十二指肠动脉(Gastroduodenal artery,GDA)。此步骤的难点在于初学者容易撕裂SMV的分支血管，尤其是胃肠干(Henle干)；建议可以先行离断胃，这样做的优点是充分显露胰腺前方，使胰腺前方视野清晰，降低撕裂小静脉的风险。如果遇到小静脉出血，不可急躁和盲目处理，建议纱布压迫或者水冲，看清楚出血点后，发挥机械手臂的灵活性，用普里林线缝合出血点。

第三步，分离出胆总管并离断，切除胆囊。结扎切断胃十二指肠动脉，清扫肝门部淋巴结。切断胆总管及GDA后，肝门部的解剖更加清晰，清扫韧带内淋巴结，完成肝十二指肠韧带的骨骼化。此步骤的难点在于门静脉后方12p淋巴结的清扫。建议悬吊肝固有动脉/肝总动脉，同时牵起肝总管，从两侧清扫门静脉，最后在门静脉后方会师；同时，此处应术前仔细阅读CT片，避免可能的变异肝动脉损伤。

第四步，离断胰颈部。在离断胰颈部时我们应尽量于门静脉左侧，避免由于胰颈部缺血造成术后的胰瘘。同时如果肿瘤位于胰颈部，可考虑先行离断钩突最后离断胰颈，灵活改变手术切除顺序。

第五步，结扎切断胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA),沿肠系膜上动脉精细分离完整切除肿瘤。此步骤是切除过程中是否出血最为关键的一步，也是最难的一步，特别是胰头钩突部肿瘤有肠系膜上动静脉侵犯时，应充分做好出血及缝合的准备。必要时可先行分离出肠系膜上静脉外科干，或先行解剖出肠系膜上动脉的根部，预置阻断带。便于在发生大的出血时可在阻断血管的情况下先行切除肿瘤，再行血管修补或血管重建。肠系膜上血管阻断的时间，本中心的经验以控制在60 min内为宜。

第六步，胰肠、胆肠、胃肠吻合。其中胰肠吻合最困难，同时也是术后是否发生严重并发症的关键步骤。

胰肠吻合的方式有套入式、捆绑式、黏膜对黏膜等，以及连续吻合、间断吻合等多种多样的方式[14]。本中心推荐黏膜对黏膜的连续双层胰肠吻合[15]。主要是由于此吻合方式有以下好处：①可以避免套入式吻合术后胰酶激活导致的并发症和肠腔与胰腺直径匹配问题；②由于前期研究表明，连续吻合与间断吻合相比，并不增加术后胰瘘的并发症；③连续吻合降低了机器人的吻合难度。

3.2 机器人胰体尾切除术 手术步骤如下：①分离胃结肠韧带，于胰腺下缘解剖出肠系膜上静脉；②沿胃十二指肠动脉解剖出肝总动脉并悬吊肝动脉；③于胰腺上缘解剖出门静脉，胰颈部离断胰腺；④沿肝总动脉向左侧分离出胃左动脉、脾动脉并清扫周围淋巴结，切断脾动静脉；⑤向后方解剖肠系膜上动脉及腹腔干根部至清扫海德堡三角，并解剖出左侧肾静脉；⑥沿左肾静脉前方向左侧根治性顺行模块化胰腺脾脏切除(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)。

以上第三步骤中如难以解剖门静脉时，可先行离断胰颈部，再显露门静脉。离断胰腺的方法主要有两种：直线切割闭合器离断、超声刀离断或电刀离断后不可吸收线缝合；离断后对于避免胰腺残端瘘的方法，国内外也多有研究：生物蛋白胶、网膜残端包裹、电刀烧灼等多种方法，但总体上多种方法对胰体尾部切除术后胰瘘的减少并无明显差异。

对于侵犯腹腔干的胰体癌，我们还可以考虑改良的APPLBY手术。但术中是否能够解剖出胃十二指肠动脉起始部以及肝脏是否有动脉供血是手术成功的关键之一。可将胃十二指肠动脉和肝动脉阻断，探查肝固有动脉是否有搏动，同时可术中使用腔镜超声判断血流量。

3.3 机器人全胰切除术 全胰切除的手术路径至关重要。可以选择先行离断胰腺钩突，再往左顺行的胰头、体、尾切除；也可以先胰体尾切除，再往右，掀起胰颈部，最后行胰头和钩突切除；亦可以两侧会师，最后切除胰颈部。具体病例根据血管侵犯及肿瘤位置具体分析。

与开放手术比较，机器人的视野和操作灵活度等优势，使得机器人完成胰腺钩突-胰头-胰颈-胰体尾-脾切除的可能性和安全性大大增加。

3.4 胰颈癌的手术方案选择 对于胰颈癌(特别是靠近胃十二指肠动脉的胰颈癌)我们选择胰十二指肠切除、胰体尾切除还是全胰切除，有时会存在两难选择。此时我们应该把握的原则是，如何做到R0切除是我们选择手术方式的关键。

4 患者的并发症及预后

与开腹手术相比，机器人胰腺癌切除术显示出更短的住院时间、更少的术中出血量和更快的术后恢复时间[16-18]。机器人手术后并发症发生率为29%～68%，其中胰瘘的发生率为6%～38%[19]。与开腹手术相比，机器人手术似乎并没有增加并发症发生率[20]。Peng等[21]的系统性回顾中认为开腹手术与机器人手术的胃排空障碍发生率无差异。然而一些研究显示机器人手术更高的C级胃排空障碍发生率[22]。在肿瘤的淋巴结清扫数目及切缘阳性率上两者也无差异。两者之间的OS也相同[17-18]。

关于患者的预后，不同的研究显示的结果不尽相同甚至相矛盾。而且相关研究的临床数据也十分有限，因此未来需要更多的RCT研究去评估患者的预后。