外科手术患者预防静脉血栓栓塞症的研究进展

严伟巍

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)， 是指血液异常凝结于静脉血管内，形成栓子或血凝块引起不同程度的堵塞，属于静脉回流障碍性疾病[1]，是最常见的血管疾病之一，恶性肿瘤手术后的风险更是高达 8.4%[2-3]，也是普通外科围手术期患者中非预期死亡的主因[4]，大约1/2的VTE事件是因手术或急性病入院导致[5]。预防VTE，可降低死亡风险[6]，有效缩减患者住院费用和住院周期，使患者获益[7]，同时能够节约三级甲等医院的医疗成本[8]。

VTE风险评估包括血栓风险和出血风险。而根据血栓风险评估分值不同，在基础预防措施上应增加机械预防与药物预防[9]。机械预防主要包括梯度压力袜（GCS）和间歇充气加压装置（IPC）[10]等；药物预防主要有低分子肝素（LMWH）和新型口服抗凝药（NOACs）等。本文将其主要内容对外科手术患者VTE的预防进行综述。

1 VTE风险评估

1.1 Caprini评估

VTE血栓风险应由分管医生和责任护士共同评估。外科患者的VTE风险能够涵盖内科患者的所有风险，外科手术是致使VTE的重要获得因素[11]。为了简洁、高效率、快速地对外科住院患者进行VTE的预防，所有住院患者均可采用Caprini评估表以提高临床整体的快捷和效率[12]。Caprini 是最常用的科学而客观的风险评估模型[13]，该评估表最早于1991年由美国外科博士Joseph A. Caprini等设计提出，2010年更新，根据不同的风险具有1、2、3、5分项，每项评分可累加。该模型简易实用，根据分值合理地将患者VTE风险分为：极低危(0分)、低危（1～2分）、中危（3～4分)、高危（≥5分）[14]。对于各类外科手术住院患者，郭一峰等[15]采用抽样法来分析髋部骨折患者术前发生DVT的主要危险因素，通过Caprini风险分级能够精准预测出此类患者术前发生DVT的高危风险人群；胡智洪等[16]通过回顾性病例对照研究设计，分析神经外科住院患者Caprini分值和各等级VTE的发生概率，经统计验证发现Caprini风险模型能预估神经外科住院患者术后VTE的发病风险；赵艳歌等[17]将500多例行胸腔镜下肺叶切除术患者随机分为对照组和Caprini组，发现后者PTE的发生及病死率显著低于前者。在应用Caprini 风险评估模型时应综合不同的患者群体定制不同的评估时机[18-19]：一般患者入院24 h内完成入院首次评估；术后6 h与转科6 h内完成评估；如病情发生恶变要重新评估；肿瘤患者在放化疗前后均应进行VTE风险评估[20]。VTE预防措施的实施依据血栓风险评估的结果，加强血栓风险评估工具统一性的管理，真正有效的落实预防措施，可以及时预防VTE的发生[21]。

1.2 出血风险评估

根据住院患者VTE防治流程，Caprini评估0分以上均应继续评估出血风险。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第 9 版抗栓治疗与血栓预防临床实践指南[22]提出外科住院患者出血危险因素，包括基础疾病有关的出血情况、肝肾功能衰竭、抗凝麻醉和溶栓的使用、难以控制的高血压等，以及各类手术造成的因素，用以帮助识别出血风险。ACCP发布的第10版VTE抗栓治疗指南[23]建议，长期使用抗凝药物进行治疗的患者应定期给予出血风险的评估。2018版PTE诊治与预防指南[24]建议，接受手术、腰穿和硬膜外麻醉前4 h和后12 h均予以评估患者出血风险。2021年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）在线发表的静脉血栓管理临床实践指南[25]建议，在给予住院患者应用抗凝药物治疗前，应先进行出血风险评估，重症患者病情变化迅速则每日重复评估1次。及时且全面的评估出血风险，降低患者出血概率，可以保障患者安全地进行术后恢复。

2 VTE相关预防

2.1 基础预防措施

基础预防包括下床活动、抬高下肢、肢体功能锻炼，如卧床患者踝泵运动、中心静脉置管患者捏拳运动等；鼓励卧床患者翻身，进行主动、被动运动[26]，做咳嗽和深呼吸[27]；保证充足饮水量；保持良好的心理水平[28]。有研究[29]表明饮酒史影响患者院内VTE的发生率，所以除了指导相关健康教育外，还应养成良好的饮食和生活习惯，如戒烟、忌酒、控糖等。所有患者都应采取VTE基础预防。对于Caprini 评分 0 分及以上血栓风险的患者，建议优先通过踝泵运动作为基础预防措施来防止下肢DVT的发生，并且入院即可开始进行[30]。踝泵运动主要是通过提高血流速度、产生最佳的血液流动模式来起到预防作用。黄桂玉等[31]建议每天实施10～15次的踝泵运动，每次以20～30组为宜。Wang等[32]建议保持均匀速度来使踝关节实施从跖屈到背伸的动作，每个方位可停留3 s。路孝美等[33]推荐踝关节持续进行环绕，以30次/min的速度持续10 min左右，建议早中晚各1次最佳。Li等[34]表示踝泵运动可明显改善股静脉血流峰值和平均流速，通过改变血液流变学状态能够有效预防下肢DVT发生。刘惠玉等[35]发现通过实施踝泵运动不仅可以降低下肢DVT的发生率，更提高了患者的满意度。而术后患者采取平卧或半卧位，并不影响踝泵运动的有效性[36]。

2.2 物理机械预防

2.2.1 梯度压力袜2021版血管压力治疗中国专家共识[37]指出围手术期患者应用GCS可显著降低下肢DVT的发生率，其简单易行，适用范围广，且安全高效，是目前预防VTE发生最常见的物理预防方式，有效预防大多数患者DVT的形成。外科手术患者入院、术前甚至术中都可穿GCS[38]。GCS通过缩窄静脉来增加血流速度和血流量[39]，从而起到改善静脉瓣膜功能、促进静脉回流、增强下肢深部组织氧合作用[40]。黎苏等[41]指出肺癌术后VTE患者接受GCS进行干预治疗，可最大限度地降低血栓对患者的影响。徐晓容等[42]选取胆道外科手术患者82例，将术后是否应用GCS分两组进行对照，经过统计学发现应用GCS在预防VTE方面有显著效果。仇丽珍[43]选取113例骨科术后高脂血症患者中58例应用GCS进行干预处理，发现应用GCS的患者VTE发生概率明显低于未使用患者。曾漫琳[44]将是否应用GCS的结肠癌手术患者分为实验组和对照组，在术后1周左右时间应用彩色多普勒超声检查是否出现VTE，并且比照了两者大小腿周径，得出常规护理配合GCS能更加有效预防结肠癌患者术后下肢DVT的结论。2020年VTE机械预防中国专家共识[45]建议对接受大手术的患者一般选用腿长型露趾GCS，作为机械预防VTE的基本预防方式。

2.2.2 间歇充气加压装置IPC是目前临床常用的DVT机械预防措施，包括下肢压力泵和足底压力泵，其是利用充气与放气的机械外力，使腿部周期性膨胀，推动下肢血流逆向前进，从而促进血液回流的装置[46]。正规情况下，IPC需要用满18 h，全麻手术患者应予以24 h使用[47]。腿套宜选择通风透气的材质，在腿部有创面或者其他原因不适合使用下肢压力泵时，可选用足底压力泵来达到相似效果，从而预防 DVT。喻静等[48]、马玉芬等[49]对于关节置换、开颅手术等外科患者预防VTE进行临床试验和对照分析，发现应用IPC能够与预防性使用抗凝药物有相当效果，且明显增加了手术患者深静脉血流速度，降低D-二聚体水平。高兰兰[50]将100例股骨颈骨折术后患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，得出IPC联合递进式护理干预在此类患者中更为安全有效，可促进患者功能恢复，减少术后并发症。王振峰等[51]将部分静脉腔内激光消融术治疗大隐静脉曲张的患者配合IPC应用，测得其术肢各静脉血流速度均高于未使用IPC的患者，且并发症更少。黄琳凤[52]、薛娅等[53]将IPC运用于胃肠手术、泌尿手术和骨科手术的老年患者，经观察得出围手术期应用IPC能够改善凝血功能，降低下肢DVT发生率的结论。Lobastov等[54]研究接受大手术的VTE高危患者，将是否额外增加使用IPC分为对照组和IPC组，发现后者可显著降低无症状静脉血栓的发生率。而2020年NCCN发布的癌症患者VTE防治指南[55]指出：与GCS相比，IPC除显著减少DVT的发生外，皮肤相关的并发症更少。

2.3 药物预防

2.3.1 低分子肝素预防VTE的药物LMWH作为首选抗凝药物应用最为广泛[56]，其主要是用来阻止、抑制凝血机制发展，防止血液异常凝固[57]。LMWH首剂注射时间应早于术前12 h[58]，如术后开始给予首剂药物抗凝，则应在术后12～24 h注射[59]。孙继芾等[60]在使用微创手术治疗腰椎管狭窄患者时，联合LMWH使用可有效降低炎症因子及血栓发生率。蔡李芬等[61]对PICC置管的乳腺癌手术患者推广应用低分子肝素钙帮助降低静脉血栓的发生率，且安全性高。刘勇等[62]和丁志辉等[63]等使用药物联合LMWH对老年骨科手术患者预防VTE有显著效果。张建国等[64]研究发现LMWH比阿司匹林能更好地预防四肢骨折患者血栓形成，降低微血管通透性、血小板抑制能力预防血栓形成，且使用时无需监测，相比阿司匹林更简便、副作用更小。

2.3.2 新型口服抗凝药英国、美国、亚洲指南均推荐NOACs预防外科术后VTE[65]，美国血液学会发布基于最新循证医学证据的VTE临床管理指南推荐，将NOACs作为一线药物应用于VTE高危患者[66]，同时应密切注意出血风险[67]，详细记录用药史，仔细观测出血症状，及时进行用药指导。代表药物10 mg利伐沙班片剂有较高的口服生物利用度，患者空腹或随餐给药时具有生物等效性[68]，其安全性较高、无需检测国际标准化比值等优点而开始逐渐替代华法林，用于VTE的防治[69]。周振宇等[70]将NOACs和传统的抗凝药相比较，前者药动学和药效学可预测性强，治疗窗较宽，通常情况下无需常规监测。蔡庆宇等[71]对中重度脑出血术后患者分别应用利伐沙班和低分子肝素钙来预防DVT，并将其安全有效性和改善凝血功能等方面相比较，发现利伐沙班效果更佳。魏香兰等[72]、薛茜等[73]均对LMWH和利伐沙班在骨科手术患者术后的应用进行比较，利伐沙班口服便捷、依从性好，更能降低术后VTE发生率。姚伟等[74]使用利伐沙班来预防肝硬化患者脾切除、贲门周围血管离断术后血栓，且与传统华法林治疗比较，利伐沙班更为安全，患者恢复肝功能和凝血功能所需时间更短。李伟之等[75]在经皮血管内介入治疗布加综合征患者应用利伐沙班抗凝治疗，发现其有助于保持支架畅通，减低大出血等并发症。

3 信息化管理预防VTE

近年来，信息化建设不断推进，各种形式的VTE护理预警监控体系和综合管理平台研发成为VTE护理管理热点[76]，ACCP发布的第9版[22]推荐搭建信息平台定期评估、审查和反馈，严格启动VTE防治流程，形成完整治疗机制。用信息化的手段对VTE风险进行评估与防治已充分进入医院VTE防治体系[77]。医护合作VTE管理信息化平台[78]得到充分的重视。合理使用电子产品与通讯工具，创建以患者简单易懂为主旨的信息化健康宣教模式[79]，能够帮助其了解VTE疾病相关知识和风险程度，增加依从性，从而降低VTE的发生。朱一新等[80]将智能VTE质控系统嵌入医生工作站，利用新技术提取病历中VTE风险因素并自动计算分值、提示出血评估和推送防治建议，从而提高预防意识及高危患者的预防比例，减少院内VTE。任晓霞等[81]构建VTE防治信息化闭环诊疗路径，完整VTE防治质量监控体系，自动进行信息匹配后关联相关因素和预防措施，高效提升防治VTE的专业水平。综上，信息化构架医院VTE综合防治管理体系将有助于高危VTE外科手术患者得到充分预防，减少并发症，安全进行手术及术后恢复。

4 小结

在外科手术患者中，除了各种形式的手术类型，术中或术后如麻醉和恢复时间下的制动状态会更容易引起血栓形成，而通过及时、准确的风险评估，联合VTE的基础预防、机械预防与药物预防，明确它们的作用机制、作用时机和作用效果，将能更明朗、更优异地达到预防VTE的成效。院内VTE防治是一项涉及多部门、多学科的工作，除医护患和家属外，更需要结合各部门共同推进其规范和成效，利用各种科技化、信息化的电子设施，详细搭载符合病情的VTE系统构架流程，能够减少和预防此类并发症危害患者的身心健康。