2型糖尿病患者自我管理的影响因素、干预现状与展望

曾琪烽 吴彬 温彬斌 陆小娇 管慧娴 陈艳彬 蒋菲菲 陈维芳 易娜

社会进步和经济的快速发展、以及人们生活方式的改变造成糖尿病患病人数逐年剧增，预计到 2045年全球糖尿病患病率将增至10.9%[1]。糖尿病及其并发症给我国乃至全球带来巨大的经济负担，预计到 2030年全球用于糖尿病相关的卫生费用支出将增至8250亿美元[2],糖尿病人群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上[3]，目前尚不可治愈，有效控制血糖尤为重要。如果长期血糖控制不良，可导致糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病大血管病变等不可逆性并发症[4],而良好的自我管理能够有效控制血糖、预防并发症发生，但大多数糖尿病患者的自我管理水平不高[5-7]。因此，提高T2DM患者的自我管理水平对减轻糖尿病引发的并发症及危害尤为重要。近年来，T2DM患者自我管理主要研究内容有相关因素、教育干预、健康效应等，本文就其进行综述，并对未来研究方向进行展望。

1 T2DM患者自我管理的影响因素

1.1 临床和社会人口学变量

Ausili等[8]应用多中心观察性横断面研究法考察意大利T2DM患者临床和社会人口学变量与自我管理的相关性，使用糖尿病自我管理量表(SCODI)对自我管理维持、监测、管理和自信心进行测量发现，大部分受试者的自我管理维持与自我管理信心较高，能够满足自我管理需要；自我管理维持与自我管理信心相关；男性患者自我管理监测水平较低；患病年限短的患者自我管理信心较低；男性、低龄、收入少、有工作、缺少糖尿病教育、自我管理信心低的患者，自我管理水平较低；较低的自我管理信心与糖尿病患病时间小于10年和至少有一种合并症有关。Kav等[9]对土耳其T2DM患者的研究支持“临床和社会人口学变量与自我管理具有相关性”，1/3参与者有抑郁症状；独居、失业患者的血糖水平较高；年龄、教育程度、社会支持、糖尿病并发症、糖化血红蛋白水平和接受过糖尿病教育与自我管理活动呈正相关。Jafarian-Amirkhizi等[10]对伊朗T2DM患者临床和社会人口学变量与自我管理相关性研究发现，老年、文化水平较低和社会经济地位较低的T2DM患者，血糖控制不佳、药物依从性较差、自我管理不足、药物治疗不当、医疗检查和检测不足。Eknithiset等[11]在对50～70岁的老年T2DM患者进行自我管理相关因素研究中发现，血糖控制存在性别、从事工作和知识水平的差异。Bonger等[12]应用Logistic回归法评价T2DM患者自我管理行为的相关因素发现，失业患者自我血糖监测的可能性是商人的2.4倍；接受过初等教育患者进行血糖自我监测的可能性比接受高等教育患者低70%；40～49岁患者坚持服药的可能性比60～76岁患者高11倍。Jannoo等[13]在马来西亚的研究发现，种族与自我管理行为和药物依从性相关，马来西亚患者比印度患者血糖测试自我管理行为较低。Radwan 等[14]的研究表明，女性患者的自我管理水平高于男性。但Boonsatean等[15]研究结果显示，性别无统计学意义，这可能因调查的区域性或种族间差异导致。Luciani等[16]研究发现，不同人类价值观可以影响T2DM患者自我管理。张慧君等[17]通过多重线性回归分析得出，情绪状况、文化水平、系统化健康教育为动态血糖监测下T2DM患者自我管理能力的独立影响因素。这些结果提示，临床在进行疾病健康教育指导时，应综合患者多方面因素进行个性化指导。

大多数T2DM患者合并有多种慢性疾病。Aga等[18]以T2DM合并心力衰竭患者为研究对象发现，2个以上合并症、高中以上学历、非裔美国人正向预测运动、自我监测血糖和足部护理行为；使用醛固酮抑制剂预示较差的运动表现；较高的查尔森合并指数得分预示较差的自我监测血糖；饮食加药物治疗和血脂异常预示较差的足部护理，T2DM合并心力衰竭患者有更复杂的护理需求，因此，需要进行综合自我管理才能取得更好的护理效果。Zhu等[19]以成人T2DM患者为研究对象发现，主观睡眠障碍和日间嗜睡是糖尿病患者自我管理的预测因素，当使用客观睡眠参数时，觉醒次数也预测了自我管理、疲劳和日间嗜睡，表明主观睡眠障碍和夜间频繁醒来与成年T2DM患者自我管理情况恶化有关,提示护理人员需要全面评估T2DM患者睡眠质量，需要考虑将睡眠教育纳入咨询或教育课程。

1.2 心理因素

1.2.1 自我效能在T2DM患者自我管理与心理因素的相关性研究中，自我效能是研究较多的变量。自我效能是指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断。Kav等[9]对土耳其T2DM患者的研究发现，自我效能感与自我管理活动呈正相关。D'Souza等[20]实证研究结果表明，血糖控制不良的成年人T2DM自我效能感和自我管理行为较差，血糖控制影响糖尿病患者的饮食、运动、药物治疗、足部护理效果和行为。Amelia[21]的实证研究表明，自我效能感是T2DM患者自我管理行为的预测因子。范润萍等[22]的研究证明，自我效能在社会支持与自我管理之间起部分中介作用,建议医护人员应注意加强T2DM患者的社会支持系统,提高其自我效能水平,进而促进糖尿病患者的自我管理和健康结局。以上研究均表明，作为可以改变的变量自我效能与T2DM患者自我管理正相关，提高患者自我效能感将有助于改善自我管理行为。因此，在制订T2DM患者教育干预措施时需要考虑这一因素。

1.2.2 认知评价认知评价是研究自我管理与心理因素相关性的指标，认知评价的结果影响个人行为。Shibayama等[23]对T2DM患者疾病感知与自我管理之间关系进行研究，通过聚类分析发现，患者对疾病感知有3类，即有能力控制、自我谴责、无能力控制。其中，感觉自己有能力控制疾病的患者严格遵守一般饮食、水果蔬菜摄入和运动锻炼，血糖控制效果最好；其次是自我谴责患者，无能力控制患者依从性最差。

T2DM患者对疾病意义的认知评价与自我管理行为具有相关性。Williams等[24]的研究揭示这一假设，应用5因素疾病意义问卷（MIQ）对T2DM患者的疾病意义、糖尿病知识、自我管理理解和自我管理行为之间的关系进行研究，发现糖尿病自我管理理解和饮食依从性与疾病意义影响较小；善于解决问题与压力程度及承诺改变负相关；糖尿病知识与疾病意义不相关。该研究表明T2DM患者对疾病意义的认知评价与自我管理正相关，认知评价可以帮助解释自我管理和行为的差异，认识这些差异有助于制订更有效和更加个性化的自我管理教育计划。

T2DM患者与认知功能的某些指标表现较差有关。Gatlin等[25]以中老年T2DM患者为研究对象，试图揭示认知功能指标工作记忆和执行功能与自我管理之间的关系，该研究发现，工作记忆与T2DM严重程度的所有指标相关，其中与健康状况呈正相关，与合并症数量和处方药数量呈负相关；执行功能与T2DM严重程度所有指标相关，其中与健康状况呈负相关，与合并症数量和处方药数量呈正相关；自我管理指标血糖控制水平与工作记忆呈负相关，与执行功能呈正相关；用来评价认知功能的主管面试得分（executive interview）在T2DM严重程度和血糖控制水平之间起着完全中介效应。这项研究为T2DM严重程度、工作记忆、执行功能与自我管理之间的关系提供了初步证据。

1.2.3 共同应对适应慢性病的挑战不仅会影响患者，还会影响患者的社交网络成员，尤其是配偶。应对慢性疾病的其中一种人际关系是共同应对（communal coping），即当一个问题被认为是共同的，夫妻双方合作来解决这个问题。Zajdel等[26]的研究试图确定共同应对是否与情绪和自我管理行为具有关联性，检验这种关联性潜在的机制，研究情感反应在这种关联性中的作用。该研究应用多水平模型（multilevel modeling）分析共同应对与情绪和自我管理之间的关系，结果发现，患者共同应对与抑郁情绪和愤怒情绪呈负相关，与快乐情绪呈正相关；配偶共同应对与快乐情绪呈正相关；共同应对与健康饮食和药物依从性呈正相关；配偶共同应对与药物依从性呈正相关；情感反应在共同应对与情绪之间起着部分中介效应,在共同应对与自我管理之间并不存在中介效应,共同应对可以帮助患者和配偶从心理上适应疾病，增强患者的自我管理行为。

1.2.4 抑郁抑郁是T2DM患者的常见合并症。研究表明，重度抑郁症与糖尿病患者自我管理行为的减少有关。与没有抑郁症状的患者相比，阈下抑郁（subthreshold depression）患者的功能受损更大、生活质量更差、使用卫生服务的次数更多。虽然阈下抑郁影响自我管理行为，但阈下抑郁与糖尿病患者自我管理行为之间的关系尚未得到系统的综述。Shrestha等[27]根据《2015年系统回顾和meta分析方案优选报告项目指南》(PRISMA-P-2015)，系统综述了阈下抑郁和成年T2DM患者自我管理行为之间的关系，发现阈下抑郁是成人T2DM患者常见的合并症，影响患者身体活动、饮食、血糖监测和足部护理等自我管理行为,治疗中需要整合阈下抑郁筛查，有效管理患者阈下抑郁,可以增强自我管理行为，从而更好地控制血糖。

1.2.5 动机Amelia[21]应用结构方程模型分析发现，T2DM患者自我管理行为的构成因素均是自我管理行为的预测因子。自我管理行为模式包括知识、态度、沟通、资金、家庭支持、动机和自我效能感，其中动机是T2DM患者自我管理行为最重要的预测因子。

2 T2DM患者自我管理干预

2.1 教育干预

Bukhsh等[28]应用meta分析法，评价药师主导的教育干预对T2DM患者自我管理活动和糖化血红蛋白水平的影响，发现这种干预措施对糖化血红蛋白水平和自我管理实践（血糖监测、足部护理）具有正向作用。Lundberg等[29]应用半结构化焦点小组访谈法进行研究，发现糖尿病赋权教育干预能够改善T2DM患者自我管理的结果，但是饮食问题、经济困难、不正确的知识和误导的信念影响自我管理管理行为。Moura等[30]对T2DM患者每周进行1次60 min的教育干预，收集糖尿病患者问卷，比较教育干预前后患者坚持自我管理情况。发现干预后，患者更好地进行自我管理活动，提升最明显的是“穿鞋前检查鞋内”，效果最差的是“按建议注射胰岛素”，可见教育干预可以促进患者自我管理行为，提升健康素养。Lee等[31]利用连续血糖监测结果，研究模式管理（pattern managemen,PM）糖尿病教育对T2DM患者自我管理行为和自我效能感的影响，结果发现，PM教育组与传统糖尿病教育组的自我效能感程度存在差异，PM教育干预措施改善了患者的生活习惯，对患者自我管理行为和自我效能感具有正向作用。Aminuddin等[32]应用meta分析法，研究基于智能手机的自我管理干预措施对成年人T2DM患者的干预效果，发现这种干预措施对T2DM患者的自我管理活动、自我效能感和健康相关生活质量均有正向影响。

2.2 干预障碍因素

Lafontaine等[33]通过文献综述法，根据自我管理整合模式（self-care integration mode）的4个阶段以及与个人生活环境相关的4个因素，提出了应用自我管理整合模式干预T2DM患者所遇到的困难。该研究表明，在应用自我管理整合模式时，护士要充分考虑患者可能遇到的困难，在对患者有更好理解的情况下进行干预，根据每个确定的困难来支持患者。Hushie[34]通过深度访谈和非参与性现场观察法研究T2DM患者自我管理干预的不利因素，发现不利因素主要有4个方面：咨询过程和情景（错过随访预约、不接受诊断）；推荐的食物和饮食方案（改变饮食习惯、不喜欢推荐饮食）；社交(社交干扰饮食方案，家庭成员偏离患者饮食目标)；恐惧(不向家人透露病情，假装健康)，改善自我管理需要综合干预，包括针对患者特殊需求进行个性化饮食教育、指导患者如何在社交场合和家庭成员之间管理饮食、提供心理健康支持。

2.3 合并慢性疾病的干预

大多数T2DM患者合并多种慢性疾病，影响其自我管理能力，而糖尿病自我管理行为指南仅针对特定疾病，很少关注其他合并症管理。识别影响自我管理的合并症对提高临床治疗效果至关重要。有一种理论将合并症分成与糖尿病的病理生理路径和护理目标一致的合并症，称为糖尿病一致性合并症（diabetes-concordant），另一类是与糖尿病的病理生理路径和护理目标不一致的合并症，称为糖尿病不一致性合并症（diabetes-discordant）。Aga等[35]系统综述了与糖尿病一致性合并症和糖尿病不一致性合并症对自我管理行为的影响，通过批判性评估工具(JBI-CAT)和定量研究质量评估工具(QATQS)评估证据的质量和等级，将符合标准的证据纳入研究，结果发现，最常见的糖尿病一致性合并症是高血压，而最常见的糖尿病不一致性合并症是抑郁症。糖尿病一致性合并症，如高血压、高脂血症、视网膜病变和心力衰竭等，对糖尿病自我管理行为的影响是复杂的；糖尿病一致性合并症是否能够改善自我管理，证据依然不足；糖尿病不一致性合并症对T2DM患者自我管理行为更加有害。

3 自我管理与健康效应

Sina等[36]将自我管理障碍分为教育障碍、生理障碍、心理障碍、社会障碍和制度障碍5种类型，应用Logistic回归法，研究自我管理障碍与T2DM并发症的相关性，结果显示，生理障碍(OR=3.3)、制度障碍(OR=1.6)、心理障碍(OR=1.3)与糖尿病并发症相关；在亚类别中，合并症(OR=4.8)、经济困难(OR=1.7）、缺少服务(OR=2.0)、认为其他人护理承担更多的经济责任(OR=1.6)、无法获得糖尿病服务(OR=1.3)、对糖尿病感到担忧(OR=1.5)和缺乏锻炼(OR=1.4)与糖尿病并发症不相关，糖尿病并发症患者比无并发症患者自我管理障碍更常见，系统识别和管理自我管理障碍，改善自我管理，将有助于减少糖尿病并发症发生。Rutledge等[37]以40～80岁非裔美国T2DM女性为研究对象，研究自我管理、家庭支持与健康结果之间的关系，发现自我管理和家庭支持均正向预测健康结果；自我管理比家庭支持对健康结果预测力更强。该研究表明改善自我管理和提高家庭支持均有助于健康结果。

Amelia的实证研究结果显示，自我管理行为与代谢控制、血脂控制和生活质量相关[21]。Yarmohammadi等[38]对健康素养（HL）、自我管理行为与糖化血红蛋白之间的关系进行研究，结构方程模型分析发现，HL总分、功能性HL、交际性HL和临界性HL对糖化血红蛋白直接效应均不相关，而通过中介变量自我管理行为对糖化血红蛋白的负向间接效应均相关。这说明健康素养通过自我管理行为介导降低T2DM患者糖化血红蛋白水平。

4 小结与展望

T2DM患者自我管理的相关因素有社会人口学特征、临床因素、心理因素、社会因素等。社会人口学特征主要有性别、年龄、教育程度、社会经济地位等；临床因素有患病年限、病程、疾病严重程度、合并症、用药、睡眠质量等；心理因素有自我效能、动机、抑郁、认知评价、态度、情绪、共同应对等；社会因素有卫生服务的可及性、卫生费用、社会支持等。具有多维性，因此，自我管理干预措施需要综合化。从国家层面，加大卫生健康事业投入，促进卫生资源均衡发展，提高考虑卫生服务的可及性，降低个人卫生费用支出；从社会层面，加大对T2DM患者关心、理解和支持，尤其是家人和配偶；从患者层面，干预措施需要考虑患者社会人口学特征、心理因素和临床因素。其次，自我管理存在社会人口学变量、心理因素变量、临床因素变量的差异，因此在制订护理计划、实施护理干预、进行糖尿病健康教育时需要充分了解患者的具体情况，考虑患者自我管理可能遇到的困难和特殊护理需求，综合考虑社会人口学特征、心理因素和临床因素等，只有较全面地了解患者情况，才能针对不同患者制订个性化护理计划，进行个性化的健康教育，提供有效的支持。

然而，这些结论是在不同文化背景下研究得出，跨文化的适用性需要进一步研究验证。尤其是心理社会因素受文化、价值观等的影响，因此，一些结论本土化验证应是未来研究的方向。