“互联网＋护理服务”在糖尿病患者健康管理中的研究进展

姚典瑞 宋梅

根据国家糖尿病联盟发布的第9版糖尿病地图统计，2019年糖尿病诊断和未诊断的患病率估计为9.3% (4.63亿人)，预计到2030年将上升到10.2% (5.78亿人)，到2045年将上升到10.9% (7亿人)[1]。目前中国糖尿病人数已经达到1.164亿，且患病率逐年攀升，探索一种新的糖尿病健康管理模式迫在眉睫[2]。但传统的糖尿病健康管理目前存在人力资源有限导致失访率高、社区医疗技术有限难以取得患者信任、受到时间和地域限制不能得到及时有效的疾病指导等问题。而护士在院外进行慢性病管理，可以为患者提供以健康教育和日常护理为核心的管理服务。2001年，Vrijhoef等[3]验证了以专科护士为核心的护理方式在稳定2型糖尿病患者院外护理中的作用。现阶段基于互联网的医疗保健服务工具的使用正在全球范围内推广开来[4]，引发了社会关注。2019年2月，国家卫健委出台了《关于开展“互联网＋护理服务”试点工作的通知》，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为患者提供全方面、全流程的护理服务。构建糖尿病“互联网＋护理服务”，可以很好的促进医院-社区-家庭一体化，拓展护理服务半径，打破时间和空间的限制，从而使糖尿病患者得到更好的护理，提高生活质量。

1 “互联网＋护理服务”的发展现状

1.1 服务形式与内容

国外目前未提出“互联网＋护理服务”概念，但其本质就是依托于互联网的护士上门服务[5]。美国纽约护士上门服务（VNSNY），是美国最早的护士上门服务机构，服务内容分为护工服务和专业护理。旧金山加利福尼亚大学成立了院后保健中心，通过语音、留言等形式为居家患者提供服务，能够从根本上降低再入院率。英国的关爱惟士（care visions）服务于英国政府，服务内容涵盖个人护理、膳食准备、用药提示等方面。1994年，日本成立了日本国内第一家全国性家庭护理研究协会，呼吁在护理课程以及全球家庭护士互联网方面进行有关创新。1998年，日本东大和医院依托于护理访问网站为居家患者提供上门护理服务，服务对象为往返医院有困难的老人、高龄衰弱或失智症患者、癌症晚期患者等[6]，患者居家治疗若有护理需求，可直接向辖区内介护经理提出护理请求，介护经理收到请求后向医院提出申请，申请审核通过后，由医院派遣护士上门服务。我国确定于2019年2—12月在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东六地开展“互联网＋护理服务”中心，主要服务内容有延续护理、慢性病管理、健康教育、老年护理、安宁疗护、长期照护、母婴教育等。患者线下申请，医疗机构首诊，评估患者的具体情况，明确其需要的护理服务，双方签订知情同意书，机构下发护理医嘱，执业护士提供护理服务。

1.2 护理评价指标

美国以改良版居家护理质量指标作为护士上门服务质量评估工具，主要包含过程指标、结果指标等，指标数据通过居家护理评估工具（RAI-HC）收集[7]。英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）针对不同的家庭护理人员（社会工作者、志愿者、专业家庭护理人员）制定出不同疾病的家庭护理质量标准指南，从而控制居家护理质量[8]。日本同时也对提供护理上门服务的医疗机构进行第三方服务，并公布机构排名，为患者在选择机构时提供参考。我国目前还未有明确的“互联网＋护理服务”护理质量评价指标。

1.3 支付方式

美国“互联网＋护理服务”支付方式主要依赖于医疗保险与医疗补助服务中心（CMS），其规定：家庭护士机构必须参与Medicare或Medicaid。1997年，“平衡算法”通过后，针对需要整天上门护理的情况，也可以使用联邦政府的Medicare或Medicaid支付费用[9]。英国实行全民免费医疗保障制度，为英国的慢性病服务提供强有力的经济支撑，在该项制度上英国政府投资巨大，预计在2020年英国的医疗服务体系（Nation Health Service，NHS）的医疗护理服务费用支出将会较以往增加300亿英镑[10]。日本上门护理费用主要来源于长期护理医疗保险，个人费用仅占总费用的10%，参保对象在产生护理需求时需至少满足在卫生、饮食、行动、家务4个日常生活行为中的两个方面，并提供至少6个月的帮助，才可以享受护理服务给付[11]。我国“互联网＋护理服务”支付是与当地需求相结合，市场参与议价，参照当地医疗服务费用进行收费，各项费用明码标价，广东和江苏强调，属于基本医疗的“互联网+护理服务”项目纳入医保支付，但国内其他大部分地区该项费用还是由患者自费。

2 “互联网＋护理服务”在糖尿病患者健康管理中的应用

2.1 网络共享服务

网络共享模式以“共享服务”为主要功能，其中包括“共享护士服务”和“护士上门服务”。目前我国涉及“互联网＋护理服务”客户端共有21个，基本功能为上门服务和就医陪护，包括9个基础功能和7个辅助功能，76%（16/21）的APP还提供针对特定人群的特色服务[12]。2015年5月11日，广东省卫生与计划生育委员会发布了《广东省持续护理服务重点工作方案》，支持探索护士多点执行，同时希望三级医院的专科护士可以去基层医院，在当地开设专科护理门诊服务；同时对县级以上医院护士期待其能够在患者出院后进行延续护理，将护理服务长期化，且支持护士兼职增加自己收入[13]。

2.2 医院-社区-家庭一体化模式

通过医院-社区-家庭之间合作、信息共享、配合，实现糖尿病患者个人信息无缝衔接、管理延续的连续性照护，从而使患者在整个患病期间得到全方位、无缝隙的护理。该模式打破了传统单一护理模式，发挥了综合医院强大的专业技术优势，确保患者在患病危及生命时能得到高效、全面、专业的治疗和护理，弥补了传统延续护理的不足。同时利用社区自身优势，使得患者在病情稳定后能够返回社区进行长期、系统的延续性护理，并强调家属对患者健康管理支持的重要性，通过三方共同管理疾病。刘敏等[14]选取2020年1—6月在合肥市某三级甲等医院内分泌科住院的2型糖尿病患者210例，并进行分组，对照组进行常规护理，干预组在常规护理的模式上，采用互联网三元一体化延续护理模式，研究结果显示，干预组患者血糖、血脂、BMI等代谢指标均优于对照组，提高了患者的自我管理能力，降低了糖尿病患者严重情绪障碍发生率。张媛等[15]开创了糖尿病“三一照护”新护理诊疗新模式，将2089例糖尿病患者分组，干预组1066名，对照组1023名，研究结果显示，年度血糖达标率（HbA1c<7%），干预组年度平均达标率（73.3%）高于对照组（49.5%）；平均门诊单位成本（CEA），干预组单位HbA1c达标率所需成本3452.83元/ （人·年）]明显低于对照组[（8904.18元/ （人·年）]；增量成本效果比（ICER）为-78.90。

2.2.1 构建基于APP“医院-社区-家庭”联动的糖尿病延续护理方案孙维禧等[16]通过医务人员、糖尿病患者对延续护理管理中存在的问题，以及分析患者对糖尿病延续护理需求，构建出了基于APP“医院-社区-家庭”联动的糖尿病患者延续护理方案，其中包括糖尿病延续护理组织构建、建立糖尿病专科护士为主导的多学科团队、开展护士同质化培训、基于APP医院、社区-家庭联动的糖尿病患者延续护理运行程序4个方面，即出院前建立糖尿病患者健康档案，通过APP联网共享后综合评估，多学科团队制订患者出院计划（饮食计划、运动方案、血糖监测、健康教育、心理干预、胰岛素注射、健康监测、随访计划），出院转介，病情若出现恶化则与社区护士一起参与病例讨论，再次了解患者病情，评估其遵医行为，了解家庭护理情况，明确干预重点。出院后包括返院复诊，健康监测和提醒，健康教育和咨询（健康咨询在线学习、开展糖尿病专题活动、线上指导、在线咨询），健康随访，健康评估，会诊和转诊。若病情恶化，则经社区全科医生诊断后，由社区护士长将患者病情通过平台向上级医院反馈，由专家进行远程会诊，必要时为患者提供转诊。

2.2.2 搭建医院-社区-家庭三元联动的延续护理平台杨海苓等[17]通过搭建三元联动平台，从而加强三者间的专科协作。社区层面：提供基础的健康教育、健康咨询、健康指导等；患者层面：接受来自三方的延续护理服务，充分利用医院优质医护资源，并与社区和家庭辅助照护联动，最大限度整合资源。医院层面：负责整个项目的设计、组织、维护和效果评价。杨海英等[18]在南京大学医学院鼓楼医院以“线上线下，同质管理”为原则，构建“医院-社区”联动糖尿病“互联网＋护理服务”平台，将数据交互、风险预警、智能质控、数据分析等功能结合起来。该项目的护士凭“互联网＋护理服务”培训合格证书上岗，提升护理服务质量，与社区服务中心联动增加护士的主观能动性，全程质量控制有效保证护患安全，整合电子化表单的设计，提高了工作的效率。

2.3 可穿戴设备

高血糖是糖尿病的主要特征之一，在其治疗过程的“五驾马车”中，血糖监测是重要组成部分。研究表明，加强对血糖的监测能有效减少糖尿病的病死率[19-20]。传统的血糖监测是在患者复诊时，医务工作者利用血糖监测仪获取其当下血糖水平，对平时的血糖波动情况无法了解，无法根据实际情况调整诊疗计划，血糖控制效果欠佳[21]。动态血糖监测系统（continuous glucose monitor system，CGMS）在二十世纪七十年代被发明，1999年得到FAD批准并投入临床，2001年在中国上市，2002年作为一种新的监测手段开始应用于临床[22]。多项研究结果显示[23-25]，CGMS能有效提高糖尿病患者血糖监测依从性，降低血糖发生率，减少低血糖发生时间，改善患者生命质量。临床工作者根据CGMS反馈的结果可以更好地制订治疗及干预措施，为实际用药提供参考。目前，1型糖尿病的管理已经与智能手机、连续血糖监测（CGM）和胰岛素泵等新技术相联系，人工智能（AI）社区就是基于这一点，提出基于AI进行糖尿病健康管理的监控，已经提出了推注计算机（BC），决策支持系统，并将用于胰岛素注射和测量血糖水平的设备纳入其中。

2.4 电子信息档案的建立

电子健康档案（electronic health records,EHR）以居民为中心，记录人们的个人健康情况以及住院时的疾病信息。Moreno-Iribas等[26]研究表明，在初级保健EHR中发现的2型糖尿病诊断的高敏感性和特异性，使电子档案数据库能够成为基于人群的2型糖尿病事件和流行监测以及监测糖尿病患者护理质量和健康结果的良好来源，从EHR中获得的信息可以很好地估计35～84岁人群中的2型糖尿病的患病率。

Herrin等在2012年[27]和2015[28]年的研究结果均显示，在临床中，应用EHR可以有效地改变糖尿病患者的健康保健和临床结局，其对糖尿病健康管理有很大作用。2004年，我国刘晓宇等[29]开始着手于糖尿病临床病案资料数据库的建立。

3 现存问题及对策

3.1 服务质量评价不明确

护理质量评价标准是衡量护理工作的准则。但“互联网＋护理服务”与传统护理相比在护理评价指标方面还有很大不足。传统护理服务是在正规医疗机构下进行，有医疗设备做后盾，在出现突发情况时能够第一时间给予患者最有效的抢救。但“互联网＋护理服务”在治疗过程中若遇到药品安全、变态反应等问题时很大概率不能及时处理，增加医疗风险。其次太多软件在派遣护士时没有根据护士的专长为患者提供护理，评估机构也不够专业，对患者的疾病等级没有专业性的划分，护士不知道疾病程度，很难把握护理程度，使得优质的护理服务不能得以体现。最后关于“共享服务”有关APP在应用商店缺乏有效评价，用户仅依据产品简介很难做出评价，导致护理服务质量难以提高。

对策：①严格评审机制。学习日本和德国将护理服务分为4个阶段，即申请受理、接受调查、审核判断和结果执行由机构委员会进行初步调查，医院机构护理部二次认定，根据病情严重程度划分等级[30]。②护士能级划分。美国根据护士受教育程度及工作经验担任不同级别的职务，每一级别都有对应的名称和职责，自上而下分别是：护理行政管理者、开业护士、注册护士、职业护士和助理护士。英国护理人员的分级是助理护士、C级注册护士和D级新资格护士、D级有经验护士和F级高级护士、G级主管护士。新加坡护理人员分级为护理员、助理护士、注册护士。我国可以学习他国，并根据我国目前的多层级护理教育体系将我国护士进行相应的能级划分，患者接受评审，机构根据疾病严重程度派遣不同等级护士，尽量将护士等级细化，从而避免轻症重判和重症轻判。③结果评价客观。可以采用2013年Morris等[31]研究开发的居家第二代质量指标（改良的质量指标）。

3.2 价格昂贵

我国服务费用较高，“互联网＋护理服务”依托于互联网设备，耗材且交通成本较高，约为患者在医疗机构接受相同服务的5～20倍左右，普通家庭难以承受[32]。

对策：①效仿日本建立长期护理保险制度。②政府给予相应政策支持。

3.3 安全无保障

患者方面：主要顾虑有“上门护理的安全”“药物的安全”“担心信息泄露”等。何雨芯[33]研究居民不愿意接受“互联网＋护理服务”的原因包括：担心上门服务人员专业技能不过关和服务质量以及缺乏正规医疗环境和医院的监管，安全性不高。同时李淑民发现[34]，Android手机在给人们带来方便的同时，也存在潜在的用户隐私泄露安全隐患。护士方面：主要顾虑集中在“用人单位不允许”“医疗纠纷”“自身安全”等。何雨芯[33]研究护理人员不愿意参与“互联网＋护理服务”的原因中，排名较靠前3项为“担心医疗风险”“担心医疗纠纷”“担心人身安全”，且临床护士女性护士居多，女性护士单独到患者家中执业，可能增加护士的安全隐患[35]。

对策：①资质审核。为保证护患双方安全，世界卫生组织或医疗机构会对服务背景和护士资质进行审核，我国在实行“互联网＋护理服务”时一定要严格资质审核；②信息加密和权限控制。可以借鉴夏冬云等[36]在南京大学医学院附属鼓楼医院探索“互联网＋护理服务”安全管理模式中，对用户密码等敏感信息所进行的bcrypt加密，同时采用HT-TPS传输协议，对患者和照看者身份进行人脸识别和登录时授权，对数据传输和访问权限管控等措施；③质量控制。借鉴杨海英等[37]自主研发的糖尿病“互联网＋护理服务”平台采用的事前、事中、事后管理原则。

4 小结

我国“互联网＋护理服务”目前尚处于初级发展阶段，该项模式的开展一方面缓解我国医疗资源紧张的问题；另一方面还能使我国部分患者能够享受居家护理的便利。针对糖尿病患者的健康管理，目前主要是在医院-社区-家庭三元一体化方面的不断完善，主要有APP和相关平台的开发。但由于护士多点执业政策不完善，护理评估质量标准不明确，护患安全，收费服务等诸多原因，导致我国的护士上门服务发展较为缓慢。但随着我国经济的进一步的发展，护士上门服务会有更为广阔的市场，优化国内医疗服务，拓展护理半径，打破时间和地域的限制，提高护理服务质量。