从肝论治难治性胃食管反流病的策略*

北京中医药大学

王柏欣 张 雯△ 朱 立△ 李 敏 唐 燚(北京 100029)

提要 论述从肝论治难治性胃食管反流病(rGERD)的理论依据及治疗策略，基于中医脏腑、经络理论，认为木郁土壅致胃失和降是rGERD发病关键，疏肝降气和胃为治疗大法。rGERD常见肝胃不和、肝火犯胃、胆热犯胃、脾虚肝郁及肝热脾寒等证型，分别采用疏肝和胃、疏肝泄热、清胆和胃、扶脾抑肝、温脾清肝等治法，若有兼证，可针对性选用祛湿、化痰、活血化瘀等药物。

胃食管反流病是因食管胃连接部功能不全、抗反流防御机制减弱，酸性或非酸性胃或十二指肠内容物反流入食管引起不适症状的疾病[1]。临床中将采用双倍剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8～12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善的情况定义为难治性胃食管反流病(rGERD)，占胃食管反流病的40%左右[2]。目前对rGERD的治疗无统一标准，现有治疗方案存在停药反复、症状改善不明显、副作用大、耐药人群逐渐增加等问题。中医中药通过整体调节，辨证论治，可以弥补西医在rGERD治疗上的不足，取得更好的临床疗效。《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》认为该病基本病机为胃失和降，胃气上逆，病位在食管与胃[3]。rGERD虽病位在食管与胃，但其发病过程常累及肝，木郁土壅是导致胃失和降的关键因素，从肝论治是rGERD治疗的重要治法。笔者论述从肝论治rGERD的理论依据及治疗策略，供临床参考。

1 从肝论治rGERD的理论依据

从脏腑角度，肝胆属木，脾胃属土。肝为将军之官，主疏泄，以条达为顺；脾胃居中焦，主运化，为升降之枢。“土得木而达”，木土五行相克，肝胆与脾胃气机升降相依，互相制约，肝气条达协助脾气升清、胃气降浊，胃气通降下沉以牵制肝气，避免升发太过，疏土过甚。《血证论·脏腑病机论》云: “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”指出肝胃乃饮食在人体传化的重要关隘。脾胃受纳、运化水谷，化生精血，肝木升发，气血精微得以输布全身，流通往复，生生不息。

从经络角度，《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”十二经脉不仅肩负沟通表里上下、联系脏腑器官的作用，也具备气血运行、建立防御等功能[4]。足厥阴肝经“抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，在内踝上八寸与足太阴脾经相交，不仅与胆互为表里络属，其循行路线还与胃、食道相关。经络上的密切联系，是肝与脾、胃、胆协同作用的生理基础。

基于脏腑及经络的密切联系，肝脾胃升降相因，协同作用，共同维持人体气机的升降出入，食道承接于胃，与胃以降为和的生理特性一致。若肝失条达，致脾胃枢机不利，水谷、气血不循其道，则见反流。

胃失和降，胃气上逆被认为是胃食管反流病的基本病机[5-6]，正所谓“胃病，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。肝失疏泄，木不疏土，木郁土壅是rGERD胃失和降的发病关键。《医学求是》言：“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土。”在多数rGERD患者中肝为起病之源，胃为发病之所。《素问·至真要大论》云：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥。”肝喜条达而恶抑郁，情志不畅致肝气不舒，横逆犯胃，胃气上逆，而见反酸、呃逆、胃脘痛；肝郁日久化热，火热冲激，则见肝火犯胃，表现为反酸、烧心、胃胀、烦躁等；肝胆相依，肝失疏泄，胆液排泄不畅，随胃气上逆，则见泛酸、口苦；肝经郁热，脾阳不足，可见肝热脾寒，表现为反酸、烧心、泛吐清水、口苦、便溏、胃痛喜温的寒热错杂证。肝气郁滞，克伐脾土致脾失健运；脾土失运，土虚木乘加剧肝木乘逆脾土之势，二者互为因果，形成恶性循环。病久不愈，气郁气滞，日久血瘀；脾失健运，易生痰湿或夹有食滞，因此rGERD还具有郁证、热证突出及兼夹其他病邪的特点[3]。

2 从肝论治rGERD的策略

从肝论治rGERD，以降气和胃为核心，结合疏肝气、清肝热、泻肝火、清胆热、温脾寒等法，使气机升降有序，达到减少胃气上逆，抑制胆汁、胃酸反流，恢复食管与胃“传化物而不藏”之功能的治疗效果。下面将具体论述从肝论治rGERD的策略。

2.1 疏肝解郁，和胃降逆 《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”若情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，脾失健运，胃失和降，致食积不化，胃气上逆，见于肝胃不和证。此类患者临床表现除rGERD反流、烧心的主症外，兼有胃脘胀满、纳差等脾胃气机失调的症状及两胁胀痛、情志不舒时加重的肝气郁结的表现。治疗当以疏肝解郁、和胃降逆为大法。代表方为柴胡疏肝散[7]，柴胡为君药疏肝行气、和解少阳；“肝体阴而用阳”配以白芍、甘草敛阴柔肝；佐以枳壳、香附等行气药调畅气机，遏制上逆之势；川芎、郁金活血行气。若酸水上冲频繁或呃逆、嗳气甚者，可加枳实、陈皮、合欢花、延胡索等；可配伍清热药以免肝郁化热，未病防治，如黄连、龙胆草等；若嗳气酸腐、不思饮食者，加茯苓、生姜、大枣等药健脾益胃；若肝郁日久入络，则如王旭高言：“营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络。”在疏肝基础上配伍通肝络之丹参饮。

2.2 疏肝清热，和胃降逆 《脾胃论》曰：“肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”肝为阳脏，失于疏泄日久易郁而化热或情志过急，肝火炽盛，克伐胃土，“火性炎上”携胃内容物上冲，导致rGERD的发生，即肝火犯胃证。此类患者具有反流以酸水居多、胃脘灼痛、心烦易怒、嘈杂易饥、口干口苦甚至便秘等症状。治疗当疏肝清热、和胃降逆。代表方为丹栀逍遥散，柴胡、白芍、当归疏肝解郁、柔肝养血，白术、茯苓、生姜健脾和胃，薄荷、牡丹皮、栀子等清热药疏肝而散郁热，奏清肝泄热之效。若见呕酸、胃脘灼热显著，在丹栀逍遥散基础上，加龙胆草、黄连、黄芩苦寒直折肝火；若泛酸多者，配伍乌贼骨、煅瓦楞制酸止痛；肝火易伤阴，见口干口苦、舌苔黄燥者，加玄参、沙参、麦冬、石斛、生地黄；若嗜食肥甘或多食积滞，见脘腹胀满、疼痛，厌食，配伍健脾消食以泻食积之火。

2.3 清胆和胃，降逆止呕 《外经微言》认识到“胆寄于肝”，主藏泄胆汁，rGERD患者弱酸或弱碱反流与胆汁反流密切相关[8]。如《医贯》所说“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟”，水谷依赖胆汁转化为精微。肝火炽盛，热移于胆或嗜食肥甘，痰热内蕴或胆受外邪，疏泄不利，郁而化热，胆热犯胃，灼伤胃络，耗伤津液，气机升降失调。《黄帝内经·素问》云：“诸呕吐酸……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦。”肝胆经分别主 23时至凌晨 1时和凌晨1时至凌晨 3时的时段，此类患者以呕苦、口苦为主症，且多于夜间发作[9]，伴善太息、易惊等症，胃镜下可见大量胆汁反流。治疗大法为清胆和胃、降逆止呕。清胆之法，当疏肝胆之气，祛痰热之邪，《神农本草经读》言：“柴胡轻清，升达胆气。”故清胆和胃用小柴胡汤合温胆汤方卓有疗效。柴胡、黄芩疏胆气、清胆热，半夏、生姜和胃降逆，竹茹清胆热，枳实、陈皮、茯苓理气化痰，人参、大枣健脾益气，全方和解少阳、利胆和胃。若见口苦呕恶较重者，加焦山栀、香附、龙胆草清胆和胃、降逆止呕；胃脘部灼痛者，加黄芩、蒲公英清胃热；若伴胆囊息肉或胆结石，阻滞胆道，加金钱草、海金沙、鸡内金等清热利胆。

2.4 扶土抑木，理气降逆 饮食、劳倦伤脾或素体脾虚或久病虚损，伤及后天之本，“虚则所不胜乘之”致土虚木乘，多见于疾病后期。肝气犯胃，健运失司，饮食水谷停滞，胃脘嘈杂，通降失司，气机不利，虚气上逆，发为反流；“脾为生痰之源”，脾虚不化水湿，凝聚生痰，病发时多见痰气交阻，为肝郁脾虚证，与肝胃不和之“木克土”不同，此证肝气甚而中气虚，二者互为因果。临床症见反流日久，兼见嗳气酸腐，胃脘隐痛，咽中如有物阻，神疲乏力。所谓“六腑以通为顺”该证当治以抑木扶土、理气降逆。肝木之亢，盖因脾土之虚，张锡纯认为“治肝者，原当升脾降胃，培养中宫”。rGERD之肝郁脾虚证可用四逆散合六君子汤方健脾疏肝、和胃降逆。四逆散疏肝解郁，同调肝脾，六君子汤健运脾土兼行气化痰，共奏理气降逆之效。若痰湿阻滞，见食物与痰水上泛者，加旋覆花、代赭石涤痰降逆；肝木升发之症显著，见嗳气、情志抑郁或急躁者，配伍白芍、郁金、木蝴蝶柔肝抑木；若兼有食滞者，加鸡内金、焦三仙消食化积；气虚较甚，见语声低微、少气懒言者，可重用黄芪或加太子参、党参以健脾益气。

2.5 温脾散寒，清肝降气 脾喜燥而恶湿，湿为阴邪，易从寒化，过食寒凉或寒湿侵袭，脾虚生寒；土虚肝侮，气郁化火，则见肝热脾寒之证。部分患者表现为反酸烧心或泛吐清水，口干口苦，胃脘隐痛、喜温喜按，便溏，遇寒可加重，或伴巅顶冷痛、腹胀等虚实夹杂的症状，属肝热脾寒证。《温病条辨》中阐明：“治中焦如衡，非平不安。”当平调寒热，治以温脾散寒、清肝降气。柴胡桂枝干姜汤寒热并用，清肝胆之热，温脾胃之寒，是代表方剂。“醒胃必先制肝”，柴胡、黄芩和解少阳枢机不利；桂枝、干姜、甘草辛甘化阳、温运脾土，复运化之功；天花粉、生牡蛎配伍可生津润燥[10]。反酸、烧心严重配伍乌贼骨、黄连、吴茱萸等药制酸；胃脘痛者加延胡索、川楝子疏肝止痛；便溏配伍木香、茯苓、白术健脾等。

2.6 兼证辨治 rGERD病程较长，迁延日久，多夹湿、痰、瘀等病理产物，随病情缠绵反复。临床可以针对兼证的不同加用燥湿、化痰、活血等法，以标本同治。

《温病条辨·湿》云：“脾主湿土之质，为受湿之区。”脾胃健运失司则水湿不化，湿邪内生；水湿之邪由外侵袭亦首先困脾。rGERD兼湿，可见泛吐涎沫、口不渴、胃脘胀满等表现，若湿郁而化热，则见渴不多饮、心烦、小便黄赤等症状。脾胃居中焦，祛湿以消法为首，多用燥湿、渗湿、芳香化湿法，如茯苓、半夏、苍术、厚朴之类，脾虚寒湿可用平胃散，湿热宜连朴饮。

痰为水液停聚较为稠厚部分，湿邪在前，痰饮后生。rGERD兼痰，症状可见咽喉阻塞感、咳痰黏稠、胸闷不舒等。《傅青主男科》云：“夫痰之滞，乃气之滞也。”从疏肝气、健脾气着手，行气而化痰，与rGERD治疗大法一脉相通，方药如旋覆花、代赭石、郁金、砂仁等。rGERD疾病后期，日久伤脾，痰湿阻滞中焦不利气机升降，此时应见痰治痰，以燥湿化痰为主，分寒热之别。中药首选半夏、白芥子、浙贝母，代表方如半夏泻心汤。若痰从热化，可用清热涤痰代表方小陷胸汤，黄连清热，半夏、瓜蒌涤痰而不伤阴，以此为基本方加减可治疗多痰、恶心呕吐、呕吐苦水、胸骨后灼痛的胃食管反流病[11]。

肝主藏血，阳明多气多血，rGERD久病入于血络，气虚血瘀或气滞血瘀，症见胸骨后刺痛、胃脘刺痛、舌质紫黯等症，严重者可发展为Barrett食管。以行气活血化瘀为治疗大法。可在疏肝气基础上加丹参、虎杖、三七、赤芍等药，方剂首选血府逐瘀汤[12]，通达气血、化瘀生新。

3 结语

木郁土壅是rGERD重要致病因素，基于“土得木而达”的治则，以疏肝降气为本，在辨证论治基础上分别采用疏肝和胃、疏肝泄热、清胆和胃、扶脾抑肝、温脾清肝等治法，针对湿、痰、瘀的兼证，治以祛湿、化痰、活血去标，达到气机升降有序，肝胃调和的目的， 有效解决非酸反流、症状重叠等难点，降低复发率，改善患者的生活质量。