湖北中医药大学中医临床学院
钱紫星 陈 俊△(武汉 430061)
提要 “阳化气,阴成形”理论是肌体阴阳作用的高度凝练,对临床诸多疾病的发生发展及诊治起着重要的指导作用。阳气亏虚,化气不足是肥胖形成的根本原因;阴气过盛,成形太过则是肥胖形成的最终结果。因此,临床上治疗肥胖病应在生活方式干预的基础上,将扶阳化阴贯穿始终,调整肌体阴阳平衡。
肥胖病是由于遗传、环境、生活习惯等诸多因素共同影响,导致人体脂肪含量过多或(和)分布异常,脂肪组织过度蓄积的一种慢性代谢性疾病。它既是一种慢性独立性疾病,又是心脑血管疾病、糖尿病、高血压病、多囊卵巢综合征等诸多疾病的危险因素。据2016年流行病学显示,在过去30年中,全球肥胖症患病率在成人中增加了27.5%,在儿童中增加了47.1%[1],不仅影响患者的生活质量及心理健康,也为社会带来了巨大的经济负担[2]。近年来中药减肥的研究逐渐进入大众视野,但对于肥胖病的病机认识和遣方用药,众多医家亦有不同的认识。笔者基于“阳化气,阴成形”理论探讨肥胖病的形成,浅析“扶阳化阴”法在本病治疗中的运用,以飨同道。
“阳化气,阴成形”始见于《素问·阴阳应象大论》,其曰:“故积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”阐释了阴阳化气与成形作用及其对立统一、互根互用的属性;后张景岳注:“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形。”认为阳气向外、升散、温热主动,推动促进人体的功能;阴气内守、沉降、寒凉主静,凝聚成人的形质。张志聪在《黄帝内经素问集注》阐述:“故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”具体描述了化气与成形的过程,同时表明了化气与成形对立制约、互根互用的关系,有形之阴借阳转化为无形之气,无形之气由阴凝聚成有形之质,此过程诠释了人体代谢的过程和本质。李中梓亦在《内经知要》提出“阳无形,故化气;阴有质,故成形”的观点,无阳则阴无以化,无阴则气不成形,两者相辅相成,只有相互制约平衡,人体才能维持基本的生命活动,达到阴平阳秘的状态。
中医学有关肥胖病的论述最早见于《灵枢·阴阳二十五人》中“土形之人……黄色圆面,大头,美肩背,大腹,美股胫,小手足,多肉……”,其描述与现代所说的肥胖十分相似。《素问》中“肥贵人,则高粱之疾也”“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也”则概述了喜食肥甘厚味是肥胖病的病因。究其病机,《丹溪心法》认为“肥人多虚,肥人多湿多痰”,阐明肥胖多因痰湿阻滞引起。现代中医学者在继承前人理论的基础上,不断完善肥胖病的诊疗体系,但各派医家亦有不同见解,综其所述,可将肥胖病因概括为先天禀赋不足、过食肥甘厚味、劳逸失调、七情内伤、个人体质、年龄、性别及地域因素,病位多责之于脾胃肝肾,基本病机主要为脾虚生痰,气机阻滞,痰湿酿成膏脂凝聚于分肉腠理之间,发为肥胖。目前普遍认可的肥胖病临床证型可分为脾虚湿阻型、胃热湿阻型、肝郁气滞型、脾肾阳虚型和阴虚内热型[3]。兹认为肥胖标在痰湿,本在阴阳,因此结合阴阳化气理论将其病机特点作如下阐述。
2.1 阳化气不足 叶天士《临证指南医案·卷四·呕吐门》中指出:“凡论病,先论体质形色脉象……盖阳虚之体,为多湿多痰……所谓肥人之病, 虑虚其阳。”叶氏认为,肥胖之人体质多属阳虚,虽外似丰满坚实,然其里常虚。当“阳化气”功能不足时,温煦、推动、升散作用失常,致使脏腑功能减退,气化不足,津液不能正常输布聚散,则阴津凝敛成形,从而生成水饮、痰浊、瘀血、膏脂等多种病理产物,留于分肉腠理之间形成肥胖,诚如郑钦安在《医理真传》中所述:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”
从脏腑而言,究其阳气不足之因,主要责之于脾肾两脏。肾为先天之本,为阴阳之根,脾为后天之本,脾阳根于肾阳,两脏之阳相互资助,温煦全身,促进脏腑气化功能。若肾中元阳不足,作强不及,元气化生乏源,气化不能,水液代谢失常;又因脾土不得肾阳温煦,水谷津液运化失司,停聚生湿生痰,二者为病共同导致“阳化气”不足,水谷精微停滞,凝聚为有形之邪,化浊为脂,壅积成肥人之体。另外,“阳化气”功能不足,四肢不得阳气充实,加之肉为脾所主,脾阳虚不得濡养全身肌肉,导致肢体倦怠乏力,喜卧嗜睡,患者懒于运动,而静多动少亦不利于阳气的生发,日久更加速了肥胖的形成。
2.2 阴成形太过 张景岳在《景岳全书》中提到“肥人者柔盛于刚,阴盛于阳,且肉与血成,总皆阴类”,阐明除阳气不足外,阴气过盛亦为成因。若饮食不节,或恣食酒肉肥甘,或喜食生冷寒凉,水谷入于中焦,伤及脾胃,中焦受损,清浊不分,浊阴不化,糟粕聚于中焦而化湿成痰,又因痰阻气机,致使水谷精微不得输布全身,痰湿胶结,聚而为膏。痰、湿、膏愈盛,人之阳气愈损,阴盛于阳,如此循环往复,肥胖渐生。
另外,“阳化气,阴成形”过程本质为气的运动过程,气之升发运动为阳,气之郁结凝滞为阴[4],因此若情志所伤,肝、脾气结,亦为阴之过。《儒门事亲》提及“怒气所至,……为胸满胁痛,食则气逆而不下,为喘渴烦心,为消瘅,为肥气”。情志不舒,或长期压力环境下精神紧张,气机积郁于内,肝脏疏畅不能,气机阻滞不行,无形化为有形,久而形盛体肥,此类型之肥胖大多形体壮实,烦躁易怒。若思虑过度,伤及脾气,气留不行,积聚在中脘,土脏壅塞,水谷停滞,其一酿生痰湿;其二四肢倦怠;其三损伤清阳,阴化成形,脂膏由生。
2.3 阴阳枢机不利 气机条畅是人体之气升降出入有序运行的前提。《灵枢·根结》云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”少阳经主三阳经之中,属半表半里,人体表里之气的沟通,营卫气血的运行,有赖于少阳枢机的功能;“太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”,少阴在三阴之中,为出入之枢纽,主枢转人体的阴阳之气,二者共同协调阴阳、气血、水火的升降出入[5]。少阳之枢闭塞,肝胆、三焦疏泄不利,则表里气机出入不畅、脏腑气机郁滞、气机升降失常,阴阳气化功能因此不能正常运转。同理,少阴脏腑对应心肾水火之脏,是调节水火阴阳的关键枢纽,若少阴枢机失畅,心火不得下温肾水,则从阴寒化,肾阳受损。此二枢机的失常,皆可导致阴阳失衡,脏腑气机失调,进而影响气化功能,最终化气不足,成形太过,发为肥胖。
肥胖之治,临床多以健脾祛湿、理气化痰、活血化瘀、温阳健脾等为主,然湿、痰、瘀乃肥胖病之标,其本在阳虚化气不足导致的阴成形太过。现代的手术疗法、饥饿疗法更是易伤阳气,久而易助长阴成形之功。因此对于肥胖病的治疗应以扶阳化阴为基本大法,结合上述病机,具体可分为助阳化气、抑阴成形、调和阴阳、生发阳气等治法。
3.1 温补脾肾,助阳化气 《黄帝内经》强调了阳气在人体生命活动中占据主导作用,因此温补脾肾之阳乃治疗之要。肾阳为先天之阳,温肾之药,固本培元,元阳充足则气化得运,水湿、痰浊、瘀血之浊阴得化,肥胖充盛之体自消。后天脾阳得温,脾土健运,促进水谷化生气血精液,中焦畅通,积滞渐消,有形之邪自除,后天之阳又可助养先天,二者相互资助,阳气有源,生生不息。在遣方用药时,须遵循“病痰饮者,当以温药和之”(《金匮要略》)之道、“善补阳者,必于阴中求阳”(《景岳全书·新方八略引》)之理,亦要注意“少火生气,壮火食气”(《素问·阴阳应象大论》)之论。因此在使用温阳之品时,应注意不可过分燥烈峻猛,若选用肉桂、附子等当小剂量使用,微微之火便可扶助阳气,并佐以补阴药物以阴中求阳。用药上可以予以补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等补益肾阳以助先天;吴茱萸、干姜、党参、肉豆蔻、升麻、白术等温补脾阳以助后天。选方可用肾气丸、补中益气汤、理中丸等加减治疗,使阳气盈运周身,阴邪无所遁形。
3.2 祛湿化浊,抑阴成形 痰、湿、瘀、膏等有形阴邪不断积聚,不仅促使肥胖逐渐加剧,而且进一步阻碍了阳气的运行及气化功能,因此在扶阳同时应兼顾清除阴邪的聚集。在祛湿化浊散除阴邪时,临床可见使用大黄、番泻叶、芦荟等泻下之品,此类药物虽可暂时祛除体内阴邪,但其苦寒之性易败伤脾胃之阳,久之必致阳衰化气不足,阴盛成形猖獗。因此,兹认为抑阴成形之佳品乃甘缓淡渗利湿之方药,若肥人痰湿较盛,可用薏苡仁、泽泻、泽兰、茯苓、荷叶、芡实等利湿化浊;若其人多食,可选用鸡内金、神曲、麦芽、山楂等健脾和胃;若气郁不畅,可选用佛手、香橼皮、郁金、柴胡等理气解郁。不论何种治法,其根本目的都致力于阴不成形,阳气得通,化气自如。
3.3 条畅枢机,调和阴阳 阴阳功能的正常运行,得益于枢机的通畅。人体枢机可分为少阳之枢、少阴之枢,二者通畅则阴阳平衡,气机正常,因此若症见少阳、少阴枢机不利时,当佐以和解少阳、少阴之法。少阳之枢在于肝胆、三焦,胆主条达、肝主疏泄、三焦主气化,遣方用药时,可通过利胆、疏肝、畅达三焦以调和少阳枢机。肥胖者若形气充盛,痰郁化火,可配伍黄连温胆汤加减清利肝胆;若平素情志不舒,抑郁不安可配伍柴胡汤类疏利肝气、通利三焦。针对少阴之枢不利,仲景所创四逆汤则为回阳祛阴之良方,若肥人阳虚,肾脏虚寒,阴从寒化,附子、干姜二者温肾中真火,又使火藏肾水之中而永生。此和解之法,重在健运枢机,维持阴阳、表里、气血、脏腑之间关系相对稳定,对于“阳化气”“阴成形”之功效具有平衡功能。
3.4 运动导引,生发阳气 《后汉书·华佗传》云:“动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生,譬犹户枢,终不朽也。”阳气主动,动可生阳,动可行阳,适度的运动及导引可扶助人体阳气的生发,阳气充实则脉道通利,脏腑健运,气化如常,加速人体多余阴邪的排出。如古代导引之太极拳以阴阳为指导,可疏肝畅志、益肺吐纳、健脾助运、舒筋通络、补肾固精,从而平和阴阳[6]。其余如传统八段锦、五禽戏以及现代的瑜伽等多种运动形式皆有助于阴阳之协调,肥胖之人在扶阳化阴的基础上配合此类导引之术,必将事半功倍。然而过度的运动易耗阳伤阴,或伤于五脏,或劳损筋骨,因此一定要坚持适度适量、动静结合的原则,不可急于求成。
患者李某,男,25岁,2020年11月30日初诊。主诉:体质量增加明显3年。现病史:患者诉3年前参加工作后,由于工作压力大,经常熬夜加班,运动较少,体质量增加明显(约25 kg),常自汗出,时感疲乏无力、胸闷气短。平素饮食不规律,纳差,口中黏腻,伴口苦,大便时干时稀,睡眠欠佳,舌淡红、苔白厚腻,脉沉细。专科检查:身高:174 cm,体质量:94 kg,身体质量指数(BMI):31.05 kg/m2。诊断:肥胖病(脾虚湿困证);治法:健脾益肾、祛湿化浊;方药:党参、干姜各10 g,炒白术15 g,肉苁蓉、淫羊藿、吴茱萸、桂枝各10 g,茯苓20 g,泽泻10 g,薏苡仁30 g,芡实20 g,红曲、炒麦芽、生山楂、大腹皮、柴胡各10 g,黄芩6 g,升麻、陈皮各10 g。14剂,水煎服,每日2次,早饭前、晚饭后口服。并嘱咐患者忌食生冷油腻,每日30~40 min慢走或其它轻运动锻炼。2020年12月14日二诊:患者诉精神明显好转,无明显胸闷气短,口中黏腻感减轻,口苦渐消,纳食可,睡眠易早醒,大便成形,舌淡红、苔白腻,脉沉。 专科检查:体质量90.4 kg,BMI:29.86 kg/m2。处置:效不易方,初方加牡丹皮、夜交藤、莲子各10 g,14剂。2020年12月30日三诊:患者诉口中黏腻、口苦感消失,睡眠改善,亦自行调整作息时间,无自汗出,纳食可,大便调,舌淡红、苔白微腻,脉沉。专科检查:体质量86.9 kg,BMI:28.70 kg/m2。二诊方去黄芩、夜交藤、莲子,加荷叶、熟地黄各10 g,中药14剂。2021年1月13日四诊:患者诉诸证基本消除,精神较前明显改善,纳食可,二便调,舌淡红、苔白,脉沉而较前有力。专科检查:体质量84.2 kg,BMI:27.81 kg/m2。继续服用三诊方14剂,告知其可适量增加运动量,控制饮食摄入。2021年2月20日电话随访,患者诉过节期间饮食增多,但未食生冷,体质量未有增加,称得体质量82 kg,告知其停药后坚持锻炼,合理安排饮食及作息时间。
按:患者青年男性,以体质量增加,乏力,自汗,纳差,睡眠欠佳为主要表现,大便干稀不调,加之工作原因熬夜且缺乏锻炼,情志不畅,可以看出其根本在阳气不足,气机不利而导致阴成形太过,生成水饮、痰湿等病理产物,观其舌脉可发现患者以脾肾阳虚为本,痰湿壅盛为标。正如《灵枢·百病始生》所言:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”因此治疗以健脾益肾、祛湿化浊为核心,初诊方以理中丸为主方,加用吴茱萸温补脾阳;臣以肉苁蓉、淫羊藿补益肾阳,固本培元,从而使先后天之阳气生生不息,并用桂枝通阳化饮,使阳气通达以消阴翳;佐以茯苓、泽泻、薏苡仁、芡实健脾祛湿,红曲、炒麦芽、生山楂、大腹皮化脂降浊;柴胡、黄芩和解少阳,口苦自除;柴胡配伍升麻又可升发阳气;复诊方中加用熟地黄使阳得阴助,生化无穷。全方遵循扶阳化阴之法,温补脾肾、祛湿化浊、条达肝脾之枢,结合运动锻炼,如此使阳气运转周身,阴邪自除,膏脂自消。
“阴成形,阳化气”是阴阳理论在肌体生理功能上的具体体现,对疾病的发生及治疗具有重要指导作用。有形之阴经阳转化为无形之气,维持脏腑、四肢、官窍功能;无形之气借阴凝聚为有形之精,构成形体百骸,有形与无形通过气化作用处于不断的转化之中。“阳化气”不足或“阴成形”太过时,痰、湿、瘀等有形之邪胶结,化为膏脂,发为肥胖,因此临床治疗应以扶阳化阴为基本治则,以温阳化气、祛湿化浊为治疗大法,同时注意饮食合理、劳作规律、心情舒畅,以达到阴阳平和之目的。