张锡纯痹证诊治思想探析*

安徽中医药大学中医学院

崔绍永 许 霞 李 露 赵 黎(合肥 230000)

提要 张锡纯认为痹证的发生主要是由于各种原因导致的大气虚损、气化不行、气血痹阻所致；在痹证诊断中秉持肝左脾右的理论，谨守病机，脉症合参以求其本。通过补气、健脾、疏肝、养肾、活血化瘀等手段调理气机、补虚行滞，以求大气壮旺气化流行，治愈疾病。在使用中药方面，张锡纯取类比象，崇《本经》重实证，喜用生品，强调用药当胜病，量小反为害的观点。在使用西药时少量频服，同时配中药以健脾胃、补不足，体现其三因制宜，衷中参西的思想。

痹证[1]是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，导致以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、痠楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等为主症的疾病。从《黄帝内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”到历代医学著作，中医对痹证的认识不断深入。《中藏经》的“痹者，闭也”是对痹证病机的高度概括。近代中西汇通学派大家张锡纯医术精湛，其有关痹证的诊疗，特色显著，功效卓然，值得后辈学习参考，笔者试对张锡纯痹证诊疗思想进行探析。

1 病因病机

1.1 大气虚损，气化不行 张锡纯认为痹证的发生与宗气(张锡纯谓之大气)密切相关。《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》中记载“从来治腿疼、臂疼者，多责之风、寒、湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞,不知人身之气化壮旺流行,而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易为功也。愚临证体验以来,知元气素盛之人，得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼,历久调治不愈者,补其元气以流通之，数载沉疴亦可随手奏效也”[2]97。 其中“元气”指大气。参、芪、术诸药皆为补益后天气化之品。大气为后天诸气之纲领和全身血脉之纲领[2]280-283，能代先天元气用事，斡旋全身，统摄三焦气化[2]468，与肢体运动息息相关。喻嘉言曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，翰旋其间。”且张锡纯在《医学衷中参西录》中曾言，其先前以为胸中之气为元气，后始知元气在脐下气海，大气在胸中。

气化“在天地为阴阳化合之所生，其在人身为气血化合之所生，至为精微”，人身机能全赖气化之作用。《内经》论脏腑，以发明其气化[2]98，人身脏腑各有自己气化特点[3],各脏腑气化流行，协调配合以成人身大气化。大气与气化密切相关，胸中大气旺，自能吸摄全身气化，气化流行，全身机能协同有序，又可哺育大气。《内经》有言“正气存内，邪不可干”。张锡纯则认为“大气旺，则全体充盛，气化流通，风寒痰涎皆不能为恙。大气虚，则腠理不固，而风寒易受，脉管湮淤，而痰涎易郁矣”[2]166。大气虚损，气化不行，于内则意味着脏腑内伤，功能失调，气血郁阻；于外则意味着正气虚弱，拒邪无力，易为侵袭，进而导致痹证的发生。可见大气虚损，气化不行是痹证的根本病因。

1.2 气血痹阻 张锡纯认为气血痹阻是痹证发生最直接的病机，提出“凡人身内外有痛处，皆其气血痹而不通”的说法。无论是外感风寒湿邪，还是内伤湿滞痰凝瘀血，最终影响气血运行，使气血痹阻不通导致痹证的发生。而“气血虚者，其经络多瘀滞”，气血痹阻与大气虚损，气化不行密切相关。陈吉全将张锡纯大气病变概括为大气虚损、大气下陷、大气上逆、大气郁滞、大气耗散5个方面，并认为大气虚损多是大气下陷、大气郁滞、大气耗散的前提，大气郁滞亦可导致大气虚损[4]。《医学衷中参西录》中记载的痹证病案主要与大气虚损，大气郁滞和大气下陷有关。有身体羸弱，冬日受寒腿疼，过汗伤气血使病加剧者；有大怒伤肝，肝之气血虚弱，气化不行，相火郁滞，与气血凝于经络间作痛者[2]96-98；有大气虚损欲陷，气血郁滞，每逢经期即腰痛者[2]356。由此可见，大气虚损、气化不行导致的气血痹阻是痹证的病理基础。

2 诊断

张锡纯临床极为重视病机变化，将“审病机”视为习医三大纲之一，他提出“一证之随时更变，始终原不一致，贵以吾人之精神息息与病机相赴”[2]434，认为在疾病的治疗过程中，要时刻注意病机变化。“肝左脾右”是张锡纯在诊断疾病、审查病机中体现出来的理论特色，脉症合参则是其常用的手段，二者在痹证的诊治中多有体现。

2.1 肝左脾右 在解剖学上肝脏居右，脾脏居左，与中医“肝左脾右”之说相矛盾。张锡纯认为此“体与用之区别”。体，肝脾之形质；用，肝脾之气化。肝右脾左早在《淮南子》中已有提及，今言“肝左脾右”者，实指气化而言。脏腑各有气化性情，气化透达，在人身处处有通路，而肝虽居右，气化实行于左；脾虽居左，气化先行于右，故肝脉见左关，脾脉见右关；左侧之病责之于肝，右侧之病责之于脾。张锡纯治一人右手足不利，似麻似疼，饭难持箸，行需扶杖，纳食不香，诊其脉右关濡弱，知脾胃虚弱不能健运，以四君子汤健补脾胃辅以活血化瘀之药，数剂而愈。又治友人刘仲友，左臂发热痠耎无力，饮食减少，诊其脉右脉如常，左脉微弱，差右脉一倍，知为肝木虚弱，相火郁滞，以曲直汤补肝行气活血而愈[2]98。诸如此类医案书中随处可见，故张锡纯总结到“从其体临证疏方则无效，从其用临证疏方则有效”[2]292。

2.2 脉症合参 张锡纯在痹证诊断过程中心思缜密，考虑周全，脉症合参以求其根本。如弦脉主肝，然在张锡纯医案中，根据具体情况有气血虚弱，木欲乘土，木已乘土等意。邻村高鲁轩，冬日冒寒，坐凉地歇息，至家腿痛，热砖熨之痛甚，遂以发汗之剂，病转增剧。诊其脉弦细微数，结合症状，认为此为热熨逼寒内陷筋骨，过汗伤气血不能胜病所致，以活络效灵丹活血化瘀加兼以补气血药而愈。一妇人，项后筋缩作疼，下连膝后及足跟大筋皆疼，他医所用散风、和血、润筋、通络之品，两载无效，病反增剧。其脉微弦、数而有力，张锡纯认为此为胃腑素热，宗筋受病，木欲乘土，以活络效灵丹活血化瘀，加薏苡仁清补脾胃，知母玄参生津滋液，芍药和肝，30剂而愈。又一老媪，腿疼不能动，脉象有力、大而且弦，家人谓之火郁作疼，张锡纯则认为大者，脾胃过虚，真气外泄也，弦者，肝胆失和，木盛乘土，治以振中汤加人参、白芍、山茱萸而愈[2]96-97。可见张锡纯诊病，脉症合参，细致入微，不泥成见。

3 治法

张锡纯认为痹证主要由大气虚损、气化不行，无力御邪，气血痹阻所导致，而“调理气机，补虚行滞”为张锡纯的痹证治疗大法。

3.1 补气御邪 “胸中大气旺自能吸摄全身气化”。张锡纯在痹证治疗中重视大气的作用，喜欢用参、芪、术等调补大气，抵御外邪。张锡纯认为《金匮》桂枝芍药知母汤为治疗历节风之善方，然素体气虚者用之，恐难奏效，故取《金匮》黄芪五物汤加白术以补气御邪逐痹。张某患历节风，步履艰难，服药年余无效，诊其脉浮数有力，知为经络虚而有热，遂用此方加减，5剂而愈。又用逐风通痹汤(生黄芪、麻黄、当归、丹参、乳香、没药、全蝎)治疗风袭肌肉经络，肢体关节不利，重用黄芪以升补胸中大气，实卫气，逐风邪。

3.2 补肝行气 肝应春令，为气化发生之始，且肝系下连气海，兼有相火寄生其中，可代元气布化[2]338。张锡纯痹证医案中有肝经气血伤，肝失疏泄，气化不行，相火郁滞，与气血凝于下焦腿痛者；有凝于上焦，两臂痛而畏热，又相火不能下达，两腿痛而畏凉者。对于肝虚所致痹证，张锡纯常用山茱萸治疗，因山茱萸“得木气最厚，酸收之中大具开通之力”，既可补肝又可疏肝，肝之疏泄正常则气血流通，相火周游，痹痛可愈。

3.3 健脾益气 脾胃为气机升降之枢纽，且脾主四肢，脾胃虚弱，气化不能旁达，则四肢无力甚或作痛。对于脾虚为主的痹证张锡纯喜用白术健脾益气。他认为白术“性温而燥，善健脾胃”，脾胃健则气化自能旁达，故其有“治脾弱四肢运动无力，甚或作痛”的功效，且《本经》明言白术主风寒湿痹，故用白术可起到表里兼顾，标本兼治的功效。

3.4 补肾入督 张锡纯认为腰痛应当分清虚实两端，实证腰痛多气血瘀滞，应以活血化瘀为主，补正之品为辅。虚证腰痛亦不可单单补肾，因“凡人之腰痛皆脊梁处作痛，此实督脉主之”，肾虚者督脉必虚，气血运行不利则腰痛。对于此证一味补肾，事倍功半，“当用补肾之品，而引以入督之品”，方可事半功倍。

3.5 活血化瘀 大气壮旺，气化流通，血一停滞，气化即不能健运。张锡纯在痹证治疗过程中往往配伍活血化瘀药物作为辅助，以开气血之郁痹，张锡纯创制活络效灵丹作为治疗气血凝滞之通用方,在此基础上稍作加减变化，又创制了治疗气虚腿疼臂疼的健运汤，脾虚腿疼腰疼的振中汤，肝虚腿疼的曲直汤。张锡纯在活血化瘀中尤爱使用乳香、没药二药。他认为乳香味淡气香味窜，善于透窍理气; 没药味辛、微酸，气味淡薄，擅长于化瘀理血，二药并用为宣通脏腑流通经络之要药[2]250,即可调脏腑之气血，又可调经络之气血[5]，且善治风寒湿痹。总之，活血化瘀药物在张锡纯治疗痹证的过程中随处可见。

4 用药

4.1 气化感应，取类比象 张锡纯认为人身之气化即天地之气化，气化相感，故可借药物之气化偏性以纠正人身气化之异常。如黄芪补肝，张锡纯在用曲直汤治疗肝虚腿疼时言，若服药数剂脉仍不起，可加黄芪数钱。因张锡纯认为“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”，故临证遇肝虚而一切补肝药无效者，重用黄芪，覆杯即效。除此之外张锡纯认为木通为蔓藤之梗，玲珑通彻，故能贯串经络，通利九窍，除肢体痹疼。胡桃为强健筋骨之要药，善治腰疼腿疼，一切筋骨之疼。因张锡纯认为果之有核，犹人之有骨，胡桃之核较他核为最大，且其仁多脂而色黑，其善于补骨，更能补骨中之髓。

张锡纯提倡医者当参悟哲学，这一点在痹证的治疗用药中也有体现。张锡纯治疗邻村高鲁轩受寒腿疼，因病人治疗不当，气血伤而不能胜病，先用活络效灵丹加鹿角胶、天麻，病人左腿即愈，而右腿痛如故。后将易鹿角胶为虎骨胶，右腿遂愈。对此张锡纯解释为：“人之一身左阳右阴，鹿名斑龙，乃纯阳之物，故其胶入左不入右”，故用虎骨胶代之。此即道家“左青龙、右白虎”思想与临床结合之体现。张锡纯这种用药思路体现了他气化与感应，取类比象的思想[6]。

4.2 药崇本经，亦重实证 张锡纯认为习医需先明药性，明药性则必看《本经》，因《本经》为讲药性之祖，远胜后世本草。张锡纯发现《本经》所载之药皆有主治之要点，不能由气味推测，而后世医家对此恒疑而删去。如山茱萸，后世本草多言其收敛固涩之作用，不言其治痹。张锡纯临床用之，发现其酸敛之中兼具条畅之性，能够通利九窍，流通血脉，治疗肝虚为主的痹证疗效显著，始知《本经》言其逐寒湿痹确有见地。又如白术，《本经》言其主风寒湿痹，后世方书则多论述其健脾益气，燥湿利水之功效，张锡纯治疗脾虚为主的痹证，重白术，辅以通活气血之药，不仅使风寒湿痹开，而气血之痹作疼者亦自开。同时，张锡纯并非一味拘泥于《本经》，他清楚的认识到，由于药性古今变更、道地生殖优劣、口述笔书之误、人之气化随天地更易等原因，即使《本经》亦不可尽信，医者临证用药需一一尝试验证，必明其性而后用。张锡纯这种崇古不泥古的态度值得推崇。

4.3 喜用生品，存起本性 张锡纯认为本草原始诸书皆可参观以广见闻，唯本草雷氏炮制(即雷公炮炙论)不宜涉猎，因无论何药，炮制失其本性，自言：“吾用药多喜生用，盖欲存其本性也。”张锡纯治疗痹证常配伍乳香、没药以流通气血，他在使用二药时多次强调，此二者最宜生用，若炒用则碍其流通之力，妨其疗效。在使用杜仲治疗腰痛时，张锡纯指出，诸家本草见杜仲炒成炭而丝不断，谓杜仲宜炒断丝用，此制法殊非所宜，当用生杜仲炮黄为度。张锡纯在治疗湿热痹证时配伍白茅根，优先择用鲜品，他认为茅根味甘，鲜者嚼之多液，故能清热，然必鲜者其效方著。若无甘鲜之品，使用生苗旺盛时的茅根，其味不甘，用之亦有效验，远胜干者。若确无鲜者，使用干品，用要量大，鲜品多用在半斤以下，干品多在一斤以上；煎煮法同样有讲究，鲜茅根可直接煎煮，干茅根需用开水浸烫，待水凉用微火温之，不可令开。由此可见，张锡纯使用药物重其本性，不提倡盲目使用炮制药物。

4.4 药以胜病，有故无殒 在药物用量方面，张锡纯提出“用药以胜病为主，不拘分量之多少”的观点。张锡纯言，用药以治病，所服之药病当之，惟用药不对病者则人当之而有害。有药证相对而病不愈者，药不胜病也。如诸医认为石膏大寒，视用石膏为畏途，即有放胆用者，亦不过七八钱。在张锡纯看来，此杯水车薪难有成效。张锡纯治张子禹腿疼[2]314，其人身体强壮，两脚肿疼，服热药加剧，凉药平平，医治数年不愈。张锡纯诊其脉象洪实，右脉尤甚，断为相火炽盛，湿热下注所致。初用石膏二两，连翘、茅根各三钱，后渐加石膏至半斤，月余共用生石膏十七斤，而肿疼大减，饮食如故，后又服十余剂病即痊愈。无怪张锡纯曾言，石膏对证放胆用之直胜金丹。

又如硫磺，古之医者畏其毒性，多制用少服，张锡纯认为硫磺原无毒，其毒即热也，制熟则其热减，多服之有燥渴之弊，其独创服食生硫磺法，用以治疗沉寒锢冷之疾。张锡纯族兄，冬令寒风彻骨，水中捕鱼，两腿剧痛，医治不彻，腿上因寒凝结疙瘩三十余年未消，每逢严寒双腿即痛。张锡纯言，此病其寒在骨，草木之品不可奏效，必服矿质药方可除根。令族兄服生硫磺末五分，日渐增加，以服后心中微热为度，终除病根。又治一人受寒腿痛，愈后食猪头肉复发甚剧，前药无效，令服生硫磺，试验加多，前后总计两斤，其病始愈。石膏、硫磺，寒热各异，常人惧之不敢多用，然张锡纯往往药以对证，即放胆用之，以收奇效。

5 衷中参西

作为中医大家，张锡纯并不排斥西药，并积极探索中西合用的道路。张锡纯指出，西医用药在局部，重在治标，中医用药求原因，重在治本；若能以西药治标，中药治本，则奏效必捷[2]316。其中以“阿斯必林”结合中药治疗热性关节炎是其探索中西合用的一大成果，其用药体现出3个特点。

5.1 西药少量频服 张锡纯认为西方水土刚强，人多肉食，故西人脾胃比中人坚壮，吾中人视为寒凉之大黄、黄连，彼视为健脾胃之品；且西药原质多猛烈，又制以硫酸、硝酸等助其猛烈，故不尽适用中人。其在使用“阿斯必林”治疗热性关节炎时，通常令患者先服一瓦，汗出之后每服半瓦，不令出汗。其治疗一幼童热性关节肿痛兼夹阳明腑实与瘟病时，用“阿斯必林”一瓦半，生石膏煮水一日夜分5次服下。

5.2 以中药补西药之未及 “阿斯必林”强于发汗、散风、除热，故善治风热留于关节作疼者，然其解表甚效，清里不足。临床上张锡纯往往根据具体情况配伍相应中药补其不足。如里热盛者，张锡纯喜欢配伍生石膏清其里热；湿热盛者，张锡纯多配伍白茅根以清热利湿。从中可见张锡纯用药之灵活。

5.3 健脾固本 于西药而言，中人脾胃虚弱不耐其力，影响消化，得病之后更有妨碍。张锡纯凡用“阿斯必林”治疗热性关节炎，必配伍健脾之品，或以生山药细末煮作茶汤送服，或中药汤剂重用白术。其在书中多次强调，体质虚者，必以健胃之药辅之始效也。

6 总结

胆愈大而心愈细，智欲圆而行欲方。张锡纯重视大气与气化在痹证发病中的作用，脉症合参以审病机，灵活使用多种治法，取类比象，用药胜病，衷中参西，调理气机，补虚行滞，以使大气壮旺，气化流行，痹证痊愈。张锡纯对于痹证的诊疗经验，现在仍具有重要的借鉴意义。