张锡纯痹证诊治思想探析*

2022-01-01 10:16安徽中医药大学中医学院
河北中医药学报 2022年4期
关键词:痹证气化气血

安徽中医药大学中医学院

崔绍永 许 霞 李 露 赵 黎(合肥 230000)

提要 张锡纯认为痹证的发生主要是由于各种原因导致的大气虚损、气化不行、气血痹阻所致;在痹证诊断中秉持肝左脾右的理论,谨守病机,脉症合参以求其本。通过补气、健脾、疏肝、养肾、活血化瘀等手段调理气机、补虚行滞,以求大气壮旺气化流行,治愈疾病。在使用中药方面,张锡纯取类比象,崇《本经》重实证,喜用生品,强调用药当胜病,量小反为害的观点。在使用西药时少量频服,同时配中药以健脾胃、补不足,体现其三因制宜,衷中参西的思想。

痹证[1]是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,导致以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、痠楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等为主症的疾病。从《黄帝内经》“风寒湿三气杂至,合而为痹也”到历代医学著作,中医对痹证的认识不断深入。《中藏经》的“痹者,闭也”是对痹证病机的高度概括。近代中西汇通学派大家张锡纯医术精湛,其有关痹证的诊疗,特色显著,功效卓然,值得后辈学习参考,笔者试对张锡纯痹证诊疗思想进行探析。

1 病因病机

1.1 大气虚损,气化不行 张锡纯认为痹证的发生与宗气(张锡纯谓之大气)密切相关。《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》中记载“从来治腿疼、臂疼者,多责之风、寒、湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞,不知人身之气化壮旺流行,而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易为功也。愚临证体验以来,知元气素盛之人,得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼,历久调治不愈者,补其元气以流通之,数载沉疴亦可随手奏效也”[2]97。 其中“元气”指大气。参、芪、术诸药皆为补益后天气化之品。大气为后天诸气之纲领和全身血脉之纲领[2]280-283,能代先天元气用事,斡旋全身,统摄三焦气化[2]468,与肢体运动息息相关。喻嘉言曰:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,翰旋其间。”且张锡纯在《医学衷中参西录》中曾言,其先前以为胸中之气为元气,后始知元气在脐下气海,大气在胸中。

气化“在天地为阴阳化合之所生,其在人身为气血化合之所生,至为精微”,人身机能全赖气化之作用。《内经》论脏腑,以发明其气化[2]98,人身脏腑各有自己气化特点[3],各脏腑气化流行,协调配合以成人身大气化。大气与气化密切相关,胸中大气旺,自能吸摄全身气化,气化流行,全身机能协同有序,又可哺育大气。《内经》有言“正气存内,邪不可干”。张锡纯则认为“大气旺,则全体充盛,气化流通,风寒痰涎皆不能为恙。大气虚,则腠理不固,而风寒易受,脉管湮淤,而痰涎易郁矣”[2]166。大气虚损,气化不行,于内则意味着脏腑内伤,功能失调,气血郁阻;于外则意味着正气虚弱,拒邪无力,易为侵袭,进而导致痹证的发生。可见大气虚损,气化不行是痹证的根本病因。

1.2 气血痹阻 张锡纯认为气血痹阻是痹证发生最直接的病机,提出“凡人身内外有痛处,皆其气血痹而不通”的说法。无论是外感风寒湿邪,还是内伤湿滞痰凝瘀血,最终影响气血运行,使气血痹阻不通导致痹证的发生。而“气血虚者,其经络多瘀滞”,气血痹阻与大气虚损,气化不行密切相关。陈吉全将张锡纯大气病变概括为大气虚损、大气下陷、大气上逆、大气郁滞、大气耗散5个方面,并认为大气虚损多是大气下陷、大气郁滞、大气耗散的前提,大气郁滞亦可导致大气虚损[4]。《医学衷中参西录》中记载的痹证病案主要与大气虚损,大气郁滞和大气下陷有关。有身体羸弱,冬日受寒腿疼,过汗伤气血使病加剧者;有大怒伤肝,肝之气血虚弱,气化不行,相火郁滞,与气血凝于经络间作痛者[2]96-98;有大气虚损欲陷,气血郁滞,每逢经期即腰痛者[2]356。由此可见,大气虚损、气化不行导致的气血痹阻是痹证的病理基础。

2 诊断

张锡纯临床极为重视病机变化,将“审病机”视为习医三大纲之一,他提出“一证之随时更变,始终原不一致,贵以吾人之精神息息与病机相赴”[2]434,认为在疾病的治疗过程中,要时刻注意病机变化。“肝左脾右”是张锡纯在诊断疾病、审查病机中体现出来的理论特色,脉症合参则是其常用的手段,二者在痹证的诊治中多有体现。

2.1 肝左脾右 在解剖学上肝脏居右,脾脏居左,与中医“肝左脾右”之说相矛盾。张锡纯认为此“体与用之区别”。体,肝脾之形质;用,肝脾之气化。肝右脾左早在《淮南子》中已有提及,今言“肝左脾右”者,实指气化而言。脏腑各有气化性情,气化透达,在人身处处有通路,而肝虽居右,气化实行于左;脾虽居左,气化先行于右,故肝脉见左关,脾脉见右关;左侧之病责之于肝,右侧之病责之于脾。张锡纯治一人右手足不利,似麻似疼,饭难持箸,行需扶杖,纳食不香,诊其脉右关濡弱,知脾胃虚弱不能健运,以四君子汤健补脾胃辅以活血化瘀之药,数剂而愈。又治友人刘仲友,左臂发热痠耎无力,饮食减少,诊其脉右脉如常,左脉微弱,差右脉一倍,知为肝木虚弱,相火郁滞,以曲直汤补肝行气活血而愈[2]98。诸如此类医案书中随处可见,故张锡纯总结到“从其体临证疏方则无效,从其用临证疏方则有效”[2]292。

2.2 脉症合参 张锡纯在痹证诊断过程中心思缜密,考虑周全,脉症合参以求其根本。如弦脉主肝,然在张锡纯医案中,根据具体情况有气血虚弱,木欲乘土,木已乘土等意。邻村高鲁轩,冬日冒寒,坐凉地歇息,至家腿痛,热砖熨之痛甚,遂以发汗之剂,病转增剧。诊其脉弦细微数,结合症状,认为此为热熨逼寒内陷筋骨,过汗伤气血不能胜病所致,以活络效灵丹活血化瘀加兼以补气血药而愈。一妇人,项后筋缩作疼,下连膝后及足跟大筋皆疼,他医所用散风、和血、润筋、通络之品,两载无效,病反增剧。其脉微弦、数而有力,张锡纯认为此为胃腑素热,宗筋受病,木欲乘土,以活络效灵丹活血化瘀,加薏苡仁清补脾胃,知母玄参生津滋液,芍药和肝,30剂而愈。又一老媪,腿疼不能动,脉象有力、大而且弦,家人谓之火郁作疼,张锡纯则认为大者,脾胃过虚,真气外泄也,弦者,肝胆失和,木盛乘土,治以振中汤加人参、白芍、山茱萸而愈[2]96-97。可见张锡纯诊病,脉症合参,细致入微,不泥成见。

3 治法

张锡纯认为痹证主要由大气虚损、气化不行,无力御邪,气血痹阻所导致,而“调理气机,补虚行滞”为张锡纯的痹证治疗大法。

3.1 补气御邪 “胸中大气旺自能吸摄全身气化”。张锡纯在痹证治疗中重视大气的作用,喜欢用参、芪、术等调补大气,抵御外邪。张锡纯认为《金匮》桂枝芍药知母汤为治疗历节风之善方,然素体气虚者用之,恐难奏效,故取《金匮》黄芪五物汤加白术以补气御邪逐痹。张某患历节风,步履艰难,服药年余无效,诊其脉浮数有力,知为经络虚而有热,遂用此方加减,5剂而愈。又用逐风通痹汤(生黄芪、麻黄、当归、丹参、乳香、没药、全蝎)治疗风袭肌肉经络,肢体关节不利,重用黄芪以升补胸中大气,实卫气,逐风邪。

3.2 补肝行气 肝应春令,为气化发生之始,且肝系下连气海,兼有相火寄生其中,可代元气布化[2]338。张锡纯痹证医案中有肝经气血伤,肝失疏泄,气化不行,相火郁滞,与气血凝于下焦腿痛者;有凝于上焦,两臂痛而畏热,又相火不能下达,两腿痛而畏凉者。对于肝虚所致痹证,张锡纯常用山茱萸治疗,因山茱萸“得木气最厚,酸收之中大具开通之力”,既可补肝又可疏肝,肝之疏泄正常则气血流通,相火周游,痹痛可愈。

3.3 健脾益气 脾胃为气机升降之枢纽,且脾主四肢,脾胃虚弱,气化不能旁达,则四肢无力甚或作痛。对于脾虚为主的痹证张锡纯喜用白术健脾益气。他认为白术“性温而燥,善健脾胃”,脾胃健则气化自能旁达,故其有“治脾弱四肢运动无力,甚或作痛”的功效,且《本经》明言白术主风寒湿痹,故用白术可起到表里兼顾,标本兼治的功效。

3.4 补肾入督 张锡纯认为腰痛应当分清虚实两端,实证腰痛多气血瘀滞,应以活血化瘀为主,补正之品为辅。虚证腰痛亦不可单单补肾,因“凡人之腰痛皆脊梁处作痛,此实督脉主之”,肾虚者督脉必虚,气血运行不利则腰痛。对于此证一味补肾,事倍功半,“当用补肾之品,而引以入督之品”,方可事半功倍。

3.5 活血化瘀 大气壮旺,气化流通,血一停滞,气化即不能健运。张锡纯在痹证治疗过程中往往配伍活血化瘀药物作为辅助,以开气血之郁痹,张锡纯创制活络效灵丹作为治疗气血凝滞之通用方,在此基础上稍作加减变化,又创制了治疗气虚腿疼臂疼的健运汤,脾虚腿疼腰疼的振中汤,肝虚腿疼的曲直汤。张锡纯在活血化瘀中尤爱使用乳香、没药二药。他认为乳香味淡气香味窜,善于透窍理气; 没药味辛、微酸,气味淡薄,擅长于化瘀理血,二药并用为宣通脏腑流通经络之要药[2]250,即可调脏腑之气血,又可调经络之气血[5],且善治风寒湿痹。总之,活血化瘀药物在张锡纯治疗痹证的过程中随处可见。

4 用药

4.1 气化感应,取类比象 张锡纯认为人身之气化即天地之气化,气化相感,故可借药物之气化偏性以纠正人身气化之异常。如黄芪补肝,张锡纯在用曲直汤治疗肝虚腿疼时言,若服药数剂脉仍不起,可加黄芪数钱。因张锡纯认为“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝,原有同气相求之妙用”,故临证遇肝虚而一切补肝药无效者,重用黄芪,覆杯即效。除此之外张锡纯认为木通为蔓藤之梗,玲珑通彻,故能贯串经络,通利九窍,除肢体痹疼。胡桃为强健筋骨之要药,善治腰疼腿疼,一切筋骨之疼。因张锡纯认为果之有核,犹人之有骨,胡桃之核较他核为最大,且其仁多脂而色黑,其善于补骨,更能补骨中之髓。

张锡纯提倡医者当参悟哲学,这一点在痹证的治疗用药中也有体现。张锡纯治疗邻村高鲁轩受寒腿疼,因病人治疗不当,气血伤而不能胜病,先用活络效灵丹加鹿角胶、天麻,病人左腿即愈,而右腿痛如故。后将易鹿角胶为虎骨胶,右腿遂愈。对此张锡纯解释为:“人之一身左阳右阴,鹿名斑龙,乃纯阳之物,故其胶入左不入右”,故用虎骨胶代之。此即道家“左青龙、右白虎”思想与临床结合之体现。张锡纯这种用药思路体现了他气化与感应,取类比象的思想[6]。

4.2 药崇本经,亦重实证 张锡纯认为习医需先明药性,明药性则必看《本经》,因《本经》为讲药性之祖,远胜后世本草。张锡纯发现《本经》所载之药皆有主治之要点,不能由气味推测,而后世医家对此恒疑而删去。如山茱萸,后世本草多言其收敛固涩之作用,不言其治痹。张锡纯临床用之,发现其酸敛之中兼具条畅之性,能够通利九窍,流通血脉,治疗肝虚为主的痹证疗效显著,始知《本经》言其逐寒湿痹确有见地。又如白术,《本经》言其主风寒湿痹,后世方书则多论述其健脾益气,燥湿利水之功效,张锡纯治疗脾虚为主的痹证,重白术,辅以通活气血之药,不仅使风寒湿痹开,而气血之痹作疼者亦自开。同时,张锡纯并非一味拘泥于《本经》,他清楚的认识到,由于药性古今变更、道地生殖优劣、口述笔书之误、人之气化随天地更易等原因,即使《本经》亦不可尽信,医者临证用药需一一尝试验证,必明其性而后用。张锡纯这种崇古不泥古的态度值得推崇。

4.3 喜用生品,存起本性 张锡纯认为本草原始诸书皆可参观以广见闻,唯本草雷氏炮制(即雷公炮炙论)不宜涉猎,因无论何药,炮制失其本性,自言:“吾用药多喜生用,盖欲存其本性也。”张锡纯治疗痹证常配伍乳香、没药以流通气血,他在使用二药时多次强调,此二者最宜生用,若炒用则碍其流通之力,妨其疗效。在使用杜仲治疗腰痛时,张锡纯指出,诸家本草见杜仲炒成炭而丝不断,谓杜仲宜炒断丝用,此制法殊非所宜,当用生杜仲炮黄为度。张锡纯在治疗湿热痹证时配伍白茅根,优先择用鲜品,他认为茅根味甘,鲜者嚼之多液,故能清热,然必鲜者其效方著。若无甘鲜之品,使用生苗旺盛时的茅根,其味不甘,用之亦有效验,远胜干者。若确无鲜者,使用干品,用要量大,鲜品多用在半斤以下,干品多在一斤以上;煎煮法同样有讲究,鲜茅根可直接煎煮,干茅根需用开水浸烫,待水凉用微火温之,不可令开。由此可见,张锡纯使用药物重其本性,不提倡盲目使用炮制药物。

4.4 药以胜病,有故无殒 在药物用量方面,张锡纯提出“用药以胜病为主,不拘分量之多少”的观点。张锡纯言,用药以治病,所服之药病当之,惟用药不对病者则人当之而有害。有药证相对而病不愈者,药不胜病也。如诸医认为石膏大寒,视用石膏为畏途,即有放胆用者,亦不过七八钱。在张锡纯看来,此杯水车薪难有成效。张锡纯治张子禹腿疼[2]314,其人身体强壮,两脚肿疼,服热药加剧,凉药平平,医治数年不愈。张锡纯诊其脉象洪实,右脉尤甚,断为相火炽盛,湿热下注所致。初用石膏二两,连翘、茅根各三钱,后渐加石膏至半斤,月余共用生石膏十七斤,而肿疼大减,饮食如故,后又服十余剂病即痊愈。无怪张锡纯曾言,石膏对证放胆用之直胜金丹。

又如硫磺,古之医者畏其毒性,多制用少服,张锡纯认为硫磺原无毒,其毒即热也,制熟则其热减,多服之有燥渴之弊,其独创服食生硫磺法,用以治疗沉寒锢冷之疾。张锡纯族兄,冬令寒风彻骨,水中捕鱼,两腿剧痛,医治不彻,腿上因寒凝结疙瘩三十余年未消,每逢严寒双腿即痛。张锡纯言,此病其寒在骨,草木之品不可奏效,必服矿质药方可除根。令族兄服生硫磺末五分,日渐增加,以服后心中微热为度,终除病根。又治一人受寒腿痛,愈后食猪头肉复发甚剧,前药无效,令服生硫磺,试验加多,前后总计两斤,其病始愈。石膏、硫磺,寒热各异,常人惧之不敢多用,然张锡纯往往药以对证,即放胆用之,以收奇效。

5 衷中参西

作为中医大家,张锡纯并不排斥西药,并积极探索中西合用的道路。张锡纯指出,西医用药在局部,重在治标,中医用药求原因,重在治本;若能以西药治标,中药治本,则奏效必捷[2]316。其中以“阿斯必林”结合中药治疗热性关节炎是其探索中西合用的一大成果,其用药体现出3个特点。

5.1 西药少量频服 张锡纯认为西方水土刚强,人多肉食,故西人脾胃比中人坚壮,吾中人视为寒凉之大黄、黄连,彼视为健脾胃之品;且西药原质多猛烈,又制以硫酸、硝酸等助其猛烈,故不尽适用中人。其在使用“阿斯必林”治疗热性关节炎时,通常令患者先服一瓦,汗出之后每服半瓦,不令出汗。其治疗一幼童热性关节肿痛兼夹阳明腑实与瘟病时,用“阿斯必林”一瓦半,生石膏煮水一日夜分5次服下。

5.2 以中药补西药之未及 “阿斯必林”强于发汗、散风、除热,故善治风热留于关节作疼者,然其解表甚效,清里不足。临床上张锡纯往往根据具体情况配伍相应中药补其不足。如里热盛者,张锡纯喜欢配伍生石膏清其里热;湿热盛者,张锡纯多配伍白茅根以清热利湿。从中可见张锡纯用药之灵活。

5.3 健脾固本 于西药而言,中人脾胃虚弱不耐其力,影响消化,得病之后更有妨碍。张锡纯凡用“阿斯必林”治疗热性关节炎,必配伍健脾之品,或以生山药细末煮作茶汤送服,或中药汤剂重用白术。其在书中多次强调,体质虚者,必以健胃之药辅之始效也。

6 总结

胆愈大而心愈细,智欲圆而行欲方。张锡纯重视大气与气化在痹证发病中的作用,脉症合参以审病机,灵活使用多种治法,取类比象,用药胜病,衷中参西,调理气机,补虚行滞,以使大气壮旺,气化流行,痹证痊愈。张锡纯对于痹证的诊疗经验,现在仍具有重要的借鉴意义。

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