分娩镇痛共享决策的研究进展

高 涵，田雪筠，杨 铮，陈 肖*

1.江南大学无锡医学院，江苏 214122；2.江南大学附属医院

产妇分娩时遭受长时间阵发性的剧烈疼痛，导致产后出血、产后抑郁等并发症发生风险增加[1]。分娩镇痛，包括药物性（椎管内阻滞、静脉或吸入性镇痛等）和非药物性（导乐陪伴、自由体位、经皮电神经刺激仪、针灸穴位、水中分娩等）镇痛，能够促进、支持和保护自然分娩，改善分娩体验[2]。孕产妇的镇痛期望和偏好应得到充分的尊重与支持，然而我国分娩镇痛决策模式常以医护主导的家长式或知情同意模式为主[3]。共享决策(shared decision making,SDM)指在尊重病人决策偏好及价值观的前提下，医患双方通过信息共享和选项对话，达成一致决策的互动过程[4]。近些年共享决策理论模式在产科护理领域的研究较多，涉及分娩方式[5]、分娩体位[6]、计划外妊娠[7]、恶性肿瘤孕产妇[8]等相关决策问题。分娩镇痛共享决策能够帮助孕产妇了解镇痛选项，制订符合孕产妇自身偏好和价值观的镇痛方案，提高满意度。本文综述了分娩镇痛共享决策的概述、实施途径、临床应用、面临的挑战以及发展策略，旨在为我国孕产妇实施分娩镇痛共享决策提供依据。

1 分娩镇痛共享决策概述

1.1 概念 分娩镇痛共享决策要求医务人员在妊娠期与孕产妇建立平等互信的对话关系，提供充分信息支持，详细讨论镇痛选项，共同制订镇痛计划；在分娩期及时明确地告知产程进展或突发变化，以确保最终决策最大限度符合孕产妇的偏好和价值观[9‐11]。

1.2 内涵 分娩镇痛存在多种合理的备选方案，每种镇痛方案有自身的风险和益处，在有效性、可用性和可接受性方面各不相同，且没有充分证据证明某种“最佳”方案的益处远远大于弊端[2]。孕产妇需权衡镇痛效果、操作方法、使用药物、潜在风险、母婴安全和医疗费用等一系列因素[12]。因此，分娩镇痛是实施共享决策的理想分支领域。共享决策遵循自主、有利、不伤害、公平四大伦理原则，在循证的基础上强调尊重孕产妇的知情权、自主权及选择权，实现以产妇为中心的个性化护理[13]。

2 分娩镇痛共享决策的实施途径

2.1 决策工具 决策辅助工具（decision aids,DAs）旨在提供基于循证的决策选项和潜在风险信息，减少决策冲突，不具备决策引导和干预性质[14]。近两年国内外针对孕产妇决策问题的DAs 开发及测试研究越来 越 多[15‐17]。2004 年Roberts 等[18]基 于 渥 太 华 决 策 支 持框架以及产妇镇痛态度、偏好和知识水平系统评价结果，研发了适用于初产妇的分娩镇痛DAs，具体形式为手册与决策记录表相结合。手册包含分娩镇痛知识的图文资料、音频、视频、网络链接等，更为直观、详细，便于信息传播。决策记录表列有分娩镇痛相关问题，由产妇本人进行填写并便于进一步开展决策选项对话。2010 年Raynes‐Greenow 等[19]、2020 年Shishido等[20]设计了随机对照试验对分娩镇痛DAs 有效性进行了评估，结果表明DAs 有助于促进分娩镇痛科学、明智、自主决策。

2.2 决策步骤 实施分娩镇痛共享决策建议遵循以下步骤。

2.2.1 产前阶段 2017 年Elwyn 等[4]通过多阶段咨询过程更新“共享决策三步模型”：①团队谈话。帮助孕妇意识到面临多种合理的镇痛选择，提供充分信息支持，作为决策指导的过程和手段。②选项对话。在实践经验和专业知识指导下，利用风险沟通原则比较备选镇痛方案。③决策对话。探索孕妇的个人价值观和偏好，引出镇痛目标，达成一致的镇痛方案和初步计划。

2.2.2 产时阶段 ①确保产妇对镇痛计划方案知情，签署知情同意书；②分娩过程中持续、动态地评估镇痛效果，及时明确地解释产程进展；③尊重产妇分娩过程中改变镇痛计划方案的请求[21]。

2.2.3 产后阶段 进行调查回访以评价共享决策的有效性和规范性，具体内容包括决策选项数量、决策对话时长、最终决策是否符合产妇真实意愿、是否讨论了决策偏见或其他潜在的失败因素、决策满意度等[9]。

3 分娩镇痛共享决策的临床应用

3.1 促进分娩镇痛和自然分娩 共享决策通过增加孕产妇知识量，赋予孕产妇决策权，以减少医患双方的信息和权力不对称。Raynes‐Greenow 等[19]将初产妇随机分为共享决策组（395 例）和对照组（201 例），评估两组产妇的情感维度（焦虑、满意度和决策参与度）和行为维度（镇痛决策意识、镇痛实际使用）条目得分情况，发现共享决策提高产妇分娩镇痛知识水平，不增加焦虑等负面情绪。Togioka 等[22]针对西班牙裔妇女改良了硬膜外分娩镇痛教育项目语言和内容的可读性和适用性，分娩镇痛选择率显著提高。一项前瞻性队列研究发现，共享决策组的硬膜外镇痛产妇（100 例）的中转剖宫产率显著低于对照组（P=0.008）[11]。

3.2 正确评估镇痛风险 既往横断面调查研究结果显示，孕产妇较为缺乏硬膜外麻醉潜在并发症（如头痛、低血压、下肢麻木、排尿困难、镇痛不全等）相关知识[23]。高龄、肥胖或患有妊娠合并症的特殊孕妇更有必要进行产前麻醉咨询以增强风险认知[24]。Cheng等[11]发现在孕28 周接受共享决策干预的产妇对硬膜外麻醉镇痛后暂时性头痛、低血压和排尿困难的理解程度和接受程度较高，有利于防止产妇在分娩过程中因难以承受剧烈疼痛或焦虑恐惧等情绪而做出冲动决策。

3.3 合理预期镇痛疗效 镇痛不全或镇痛延迟是导致产妇对产科麻醉护理不满意的决定性因素之一[25]。系统评价结果显示孕产妇分娩镇痛实际体验与预期往往相差较大[26]。有研究表明，共享决策组产妇对“硬膜外麻醉提供了有效镇痛”和“我对镇痛效果感到满意”条目的得分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）[11]，这可能是由于共享决策减少了镇痛期望与实际镇痛效果的差距，产妇对疼痛的耐受性有所提高。3.4 改善分娩体验和满意度 2020 年Shishido 等[20]将300 名孕妇随机分为硬膜外分娩镇痛DAs 组（149例）和仅接受手册宣传的妇女对照组（150 例），研究发现DAs 组产妇决策参与程度、决策满意度显著升高，且镇痛决策中犹豫不决的产妇数量从30.2% 降至6.1%。Cheng 等[11]向孕28 周的产妇提供早期产前共享决策干预，分娩镇痛满意度评分显著升高（P<0.001），质性访谈结果显示产妇感受到被尊重和人文关怀，对产房环境和医护人员的整体印象有所改善。

4 分娩镇痛共享决策面临的挑战

4.1 镇痛技术 我国药物性和非药物性分娩镇痛的临床实践决策不统一，开展数量与服务质量均不够理想[27]。限制我国分娩镇痛规模化、规范化实施的非技术性因素，包括观念差异、产科及麻醉科人力资源不足、团队合作障碍和仪器设备不足等[3]。产科麻醉医师对技术性因素如镇痛操作、药物和浓度的选择、对胎儿和产程的影响方面已经有了较为深刻的认识。研究开始聚焦于分娩镇痛更为细节的决策问题，如镇痛开始和结束时机、镇痛期间的饮食及运动、麻醉与镇痛相关不良反应、延迟用力指导、人文关怀等[28]。分娩疼痛评估的具体方法、时机和频率仍需进一步探索[29]。

4.2 决策时机 美国麻醉协会指南建议向孕晚期约36 周孕妇提供产科麻醉与镇痛相关的决策信息支持[30]，但亦有学者提出，只有产妇亲身经历了实际的疼痛体验和情绪感知，此时的决策才具备充分、有效的知情同意性质[9]。法国一项针对7 123 名产妇关于硬膜外镇痛初始偏好与实际使用情况的调查研究结果显示，26%（1 835 名）产妇的初始偏好为不使用硬膜外镇痛，但这些产妇中有约一半(52%，961 名)在实际分娩期间要求了硬膜外镇痛[31]，这提示医护人员需做好充分的准备以应对这种分娩过程中镇痛计划突然改变的情况。尽管研究表明，共享决策在急诊环境中能够得到有效实施，但产科决策不仅长期面临紧急变化和意外风险，还需兼顾胎儿安全[32]。当共享决策面临急迫的时间压力，应当以挽救生命作为第一要务。

4.3 孕产妇角度 共享决策的基本前提是孕产妇具备决策意愿与决策能力[9]。一项针对3 006 名初产妇的队列研究结果发现低学历、接受器械分娩或剖宫产与否、种族因素影响孕产妇共享决策的意愿[33]。孕产妇的镇痛决策意愿受知识水平、学历、胎次、收入、分娩镇痛经历等影响[34‐36]。常见的分娩镇痛信息来源有网络、亲友、医护人员、广告宣传等，然而这些信息的质量和准确性，以及孕产妇的理解和掌握水平均存在争议[37‐38]。Wada 等[39]质疑产妇分娩期的决策能力，认为产妇分娩时遭受剧烈疼痛以及紧张焦虑等负面情绪所带来的压力，可能导致产妇失去理解、沟通、推理和判断能力。

4.4 医务人员角度 共享决策要求医务人员能够及时、准确、详细地向孕产妇提供决策指导，具体备选方案、判断依据以及思考过程均透明公开[40]。这对医务人员的认知、态度、能力和职业素养提出了较高要求。医护人员是孕产妇及其家属宝贵的分娩镇痛信息来源，这些信息应该是基于证据的、无偏见的和个性化的[41]。一项横断面调查研究结果显示，医护人员缺乏分娩镇痛的知识和相关培训，在硬膜外镇痛的使用方面表达了强烈的偏见[42]，这表明医护人员在分娩镇痛决策指导过程中缺乏中立性。此外，目前医务人员想要进行分娩镇痛决策模式的改革，还缺乏必要的人力、物资、时间和相关教育培训，缺乏医疗体系、组织政策、文化层面上的引导与推广。

5 分娩镇痛共享决策的发展策略

5.1 开展分娩镇痛循证实践 目前国际上存在多个分娩镇痛循证指南，旨在为孕产妇分娩镇痛共享决策提供循证证据和实践建议。戚芳等[43]构建了基于循证的椎管内分娩镇痛护理实践方案，该方案以解决我国分娩镇痛临床决策不统一的问题为驱动和导向，为分娩镇痛规范统一和科学决策提供有力借鉴。此外，还应进一步完善分娩镇痛的推广政策和基金资助，加强医护人员分娩镇痛知识和技能培训。

5.2 推广共享决策理念 共享决策是未来医疗决策模式的发展趋势，有必要开展共享决策教育支持和宣传项目，提高医务人员和孕产妇对共享决策的认知与理解[30]。医务人员应加强医学人文素养和沟通技巧的相关培训与学习，将共享决策视为长期且持续的动态过程，从产前妊娠阶段开始，贯穿整个分娩期，承认并克服孕产妇决策能力的局限性以及减少共享决策失败的可能性[9]。

5.3 研发孕产妇决策参与测评工具 衡量分娩镇痛共享决策在产科护理实践和政策层面是否得到规范实施，最简单有效的标准是孕产妇决策参与程度。因此应积极研发适用于我国孕产妇分娩镇痛决策参与的评价指标体系和测量工具，以准确评估产妇对分娩镇痛的理解和知情程度。程雪等[44]基于计划行为理论模型构建了适合我国孕妇的无痛分娩意向自评量表，最终确定一级指标包括基本知识、行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向，该量表内容效度较高（量表水平的内容效度指数为0.983,条目水平的内容效度指数为0.909～1.000），有助于我国孕产妇在妊娠期预先性评估参与共享决策的有效性和可靠性。

5.4 加强多学科沟通合作 分娩镇痛共享决策的实施需要妇产科学、麻醉学、助产学和护理学等多学科团队协作完成。为向孕产妇提供一致的镇痛信息和决策指导，多学科间应加强信息共享和沟通交流，促进交叉学科协调配合[45]。Légaré 等[46]提出跨学科共享决策模式有助于指导跨专业团队参与病人决策过程，识别参与者角色、共享决策发起者和决策教练，更好地适应多学科合作的临床氛围。部分研究强调了助产士和麻醉医生参与有关分娩镇痛产前教育的必要性，增加孕产妇决策参与度[41,47]。但由于在学术视角、职业角色的差异，助产士和麻醉医生参与分娩镇痛共享决策的权限和地位往往受到挑战[10,28]。

6 小结与展望

分娩镇痛共享决策是提高产科医疗服务质量，实现以产妇为中心的护理的必要途径。目前分娩镇痛共享决策尚处于理论探索的初步阶段，鉴于国内分娩镇痛实践现状、文化价值观和医疗资源的特殊性和局限性，国外部分研究经验和决策辅助工具在我国的适用性、有效性及可行性仍有待研究。建议未来开展更多质性和应用性研究，为分娩镇痛共享决策的理论发展和实践提供借鉴。