护士安全感的研究进展

唐 瑶，黄惠根*

1.广东省人民医院（广东省医学科学院），广东 510080；2.汕头大学医学院

随着国家医疗水平的进步，推进“健康中国”建设已上升为国家战略，《“健康中国2030”规划纲要》从大健康、大卫生、大医学的高度出发，突出强调以人的健康为中心的发展目标[1]。护理工作者是为人民健康保驾护航的重要力量之一，对加大、加快护理服务供给，保障健康卫生事业至关重要。然而近年来，我国医患关系较紧张，恶性医疗纠纷频频发生，并且由于护士人员配备不足、工作负荷大、社会负面舆论、医患关系紧张等各种压力，不仅使得护士产生不安全感，对其身心健康造成严重影响，更会影响医疗服务质量。自从新型冠状病毒性肺炎（COVID‐19）疫情发生以来，一线的医务人员面临着极大的挑战，政府对此十分关心，发布了《中央应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》[2]，要求进一步加强和落实对一线医务人员的心理干预和疏导，维护和促进医务人员的心理健康。护士群体是抗击疫情的中坚力量，在一线的工作任务重、感染风险高、工作压力大。现就护士安全感的现状及其结果作用机制进行综述，为完善医院管理制度及政府政策制定提供重要理论依据。

1 安全感的概念

安全感最早由心理学家弗洛伊德(Freud)提出，他认为当个体因接受刺激而产生焦虑的情绪时体验到的感觉就是不安全感。人本主义心理学家马斯洛(Maslow)提出著名的需要层次理论，指出安全感是一种从恐惧和焦虑中脱离出来的信心、安全和自由的感觉，特别是满足一个人现在和未来各种需要的感觉，包括生理安全需要和心理安全需要[3]。我国学者丛中等[4]认为安全感是对可能出现的身体或心理的危险或风险的预感，以及个体在应对处置时的有力、无力感，主要表现为确定感和可控制感。安全感不同于安全，国内学者刘跃进[5]早在2000 年的时候就对“安全”和“安全感”的概念进行了区分，认为安全是主体的一种客观属性，是一种客观存在；而安全感则是对主体客体属性的一种浅层次意识，是个体的一种主观感觉。格林哈尔希（Greenhalgh)和罗森布拉特(Rosenblatt)于1984 年也提出了工作安全感这一概念，指的是员工在特定组织中对工作环境的主观上的感知，而不是存在的客观工作条件，而安全感不足，即不安全感，则是重要的工作压力源之一。因而，护士安全感是指护士在护理工作中，对于所处工作环境的主观感受[6]。

2 护士安全感现状

2.1 国外护士安全感现状 当安全感的研究开始被重视起来，美国以及欧洲国家开始测量安全感后，东亚一些国家如中国、日本和韩国也开始研究。学者开始从不同人群和职业对安全感的进行讨论。关于安全感的测量，作为其对立面，学者们也把不安全感引入问卷作为测量的变量。护士的职业安全感往往受到环境、组织、个人等多方面因素影响[7]。Mansoor 等[8]对阿富汗570 名的助产毕业的研究显示，由于对女性工作的文化不公以及当地内战和武装冲突等原因，有46.4%的人存在不安全感。Saquib 等[9]对977 名在沙特阿拉伯工作的外籍护士调查，结果显示20%的外籍护士对工作经常或总是感受到不安全，这也与沙特当地政策变化以及所属组织关系不稳定有关，外籍护士与当地的文化冲突和与当地护士竞争的压力加剧了他们的不安全感。而澳大利亚学者Urquhart 等[10]在对1 104 名临床护理人员的调查问卷中通过询问他们“如若因病缺席工作3 个月，他在工作中的安全感如何?”，得到51.8%的护理人员对于工作感到安全，31.7%的护理人员感到非常安全，这提示他们对于医院稳定的雇佣关系和所提供的工作保障具有较高水平的安全感。波兰学者Basińska 等[11]对263 名外科护士的调查显示，护士安全感处于中等偏高的水平。而后Nowicki 等[12]又在COVID‐19 流行期间，在波兰对325 名护士调查，结果表明在疫情期间，由于疾病肆虐导致工作负荷加重以及医务人员所需的支持不足造成护士的安全感下降，同时对安全问题的反思也在加剧。

2.2 我国护士安全感现状 近年来我国对护士的安全感的测量研究也越来越多。王小燕等[13]对南通市某医院的341 名临床一线护士的调查分析显示，护士的总体安全感水平处于中等偏上水平，用工形式和学历对护士的安全感产生了影响，正式编制护士的安全感水平明显高于聘用制护士，本科学历护士的安全感水平要高于专科学历护士。景梦雅等[14]对天津市多所三级甲等医院的临床护士调查，与王姣等[15]在长沙市的研究取得一致的结果，表明护士的总体安全感水平处于中等水平，且在人际安全感得分低于控制安全感，护士由于年龄的增长以及在工作中所面对的事件累积，他们会得到越来越丰富的临床经验，增加了他们对于工作场所的把握程度，因而年龄、工作年限越大，其控制安全感水平越高；而近年来伤医事件频繁地报道，护士担心人身安全和人格尊严受到伤害，护患关系紧张，促使人际安全感的缺失。研究显示，未遭受过工作场所暴力的护士团队心理安全感气氛得分较高，该类群体与团队成员保持良好的人际关系及组织信任感较高，获得更多心理支持，其工作安全感也较好[16]。此外，黄丽芳等[17]对上海某医院150 名灼伤整形科护士研究显示，护士总体安全感水平较低，并且提示护士的安全感还与岗位、职称、晋升及进修经历、有无职业规划有关，因为在手术室工作的护士接触的工作场所暴力事件较少，他们的安全感会高于门急诊护士，这也与黄丽丽等[18]研究一致；而个人对于知识的学习和掌握水平越高，安全感水平也越高。我国学者Zhao 等[19]在2020 年1 月在武汉收集到5 所医院451 名一线护士的调查问卷，结果证明领导风格对护士在重大突发公共卫生事件和创伤事件中的安全感有显著的影响，包容性的领导行为会为护士提供“心灵上的避风港”。

3 护士安全感结果变量及其作用机制

3.1 家庭关系 根据“溢出理论”，即工作中的感觉和经历往往会溢出到家庭领域。安全感缺失在当今的工作生活中是一个相当持久的压力源，为了保住目前的工作，护士可能会在工作中投入更多精力（如工作更长时间、接受额外任务）。这可能导致他们与家人相处的时间更少，在家太累或心不在焉而无法处理好他们的家庭生活。这种来自工作领域的角色冲突和压力干扰了家庭生活，对家庭生活产生更负面的影响，即造成工作−家庭冲突和影响生活满意度[20]。

3.2 个体健康 安全感是心理健康的一部分，护士在安全感缺失的时候，会产生压力和焦虑抑郁等负性情绪。有研究表明，经常对工作感到不安全感的护士出现抑郁症状的概率是有安全感者的两倍[9]。影响安全感的社会经济地位等因素，同样也影响着护士的身体健康，并且长期的工作不安全感可能比短期的、暂时的工作不安全感对健康的破坏性更大。冠心病又被称为“双心疾病”，心理因素对冠心病有一定的影响，研究指出感到工作不安全感的护士患冠心病的风险较高[21]。还有研究发现，工作安全感水平较低也是护士腰背痛的风险因素[10]，原因可能是躯体化是一种将心理上的痛苦表现为身体症状的过程，而低安全感会引起腰背痛这类躯体化症状，因此，需要关注这一现象，减少躯体化症状和提高工作安全感。

3.3 工作

3.3.1 工作倦怠 安全感通过带病工作和自我效能的中介作用影响工作倦怠[22]。“资源恢复理论”认为，安全感被认为是重要的心理资源，当安全感缺少，需要脱离工作场景和一定时间恢复，但是我国的护士人员配置不足，护士甚至需要带病工作，导致在工作中的效率降低，影响自我效能感进而造成工作倦怠，而拥有高水平安全感的护士可以更好地应对工作场所的挑战，降低压力以及失败、拒绝的风险，减少工作倦怠[23]。

3.3.2 敬业度 安全感是热爱工作的前提，当护士在感觉安全的环境中时可以专心致志于工作，也会更愿意积极地投入精力与时间在工作上，对自身事业抱有认同感，以自信、积极的心态面对工作[24]，因此安全感的提高会提升护士工作敬业度，有利于提高护理团队工作质量。

3.3.3 工作绩效 护士安全感会影响工作能力[15]。安全感水平高的护士，能够自信地建立和处理人际关系，也能够激发和调动自身的潜力，提高自己的学习和创新能力，在工作中充分实现自身的价值，通过内部动机的自我调节影响工作绩效。相反，如果护士对工作环境感到不安全，会产生厌恶、紧张、愤怒等负面情感，进一步产生负性行为，降低工作绩效[25]。

3.3.4 病人安全 Han 等[26]在一项针对韩国急诊护士的调查中说明，护士的安全感水平是病人安全的主要影响因素，且安全感又与团队合作以及沟通相关，因为临床工作环境的多变和工作量负荷较大，拥有良好的安全感能帮助护士更从容地处理病人的情况，提供更高质量的护理服务。

3.3.5 离职意愿 安全感会影响工作满意度进而影响离职意愿[27]，根据Mobley[28]提出的“离职决策模型”，通过对现有工作满意度的评价，一般会产生两个结果，即对工作的满意或者不满意。对工作满意的员工会提高工作的效率和服务质量，但是，对工作不满意的员工会产生倦怠、缺席等退缩行为，并且员工会产生离职意愿。产生离职意愿的护士会开始评估离职对他产生的成本是否能接受，即离职所带来的损失或者好处。如果离职成本过高或者新的工作所带来的预期收入低于现有的工作，护士可能会减少离职意愿或者转化成退缩行为。若离职的成本可以接受，那么护士会产生寻找新工作的意愿。因此，提升安全感有利于维持护理团队的稳定。

4 提高护士安全感的策略

4.1 完善护士安全保障制度 医院的物理环境和护士的职业暴露对护士的安全感有非常大的影响，例如辐射、针刺伤等职业带来的危险会影响护士健康。近年来病人伤害医护人员的行为，也给护士的安全带来了巨大的冲击。医院应该加强对护士安全教育的培训，提高护士的安全意识，也要实施足够的安全保护措施，比如提供足够安全防护器具以及定期体检。医院安保部门应该严格落实各项安全防范措施，加大力量投入，让护士感觉在安全的环境中工作。有关部门也应该保障护士的权利，落实护士的薪酬制度和工伤认定以及待遇保障。对于工作场所暴力,应该完善问责机制，维护医疗秩序，保障护士合法权益。对于伤害医务人员的，坚决依法严肃查处，以正社会风气，给护士信心。

4.2 提升护士能力和心理素质 医学发展飞速，各种新技术和操作应用于临床，护士在实践中会各种遇到错综复杂的突发问题。医院应该定期举行护士的专业能力培训和学习，过硬的专业能力是应对复杂临床环境的保障，学习最新的知识和技术能够使护士了解医疗的最新动向，能够胜任岗位的需要，不担心被医疗进步的浪潮所抛弃。此外，培养护士的综合能力还需要提升护士的心理素质，医院管理部门需要关注护士的心理健康，对存在的心理问题及时给予干预和疏导，可以通过提供专业的心理支持服务，包括心理咨询或者专业的指导，也可以进行心理的培训，学习自我情绪调整的方式和教导正确舒缓解压的方法，进而提高护士的安全感。在COVID‐19 疫情暴发期间，一线护士面临许多困境，为保障护士的心理健康状况，国家卫生健康委员会颁布了相关指导文件[29]，该指导意见明确了应对COVID‐19 暴发后医护人员面临的心理危机的干预机制，基本的指导强调及时评估护士的心理健康状态，并在心理学家、精神病医生和多学科团队的帮助下为护士提供心理健康支持。该政策指导在武汉市医院成功实施，有效地维护了护士的心理健康，其他医院管理部门可以借鉴并应用于临床护士。

4.3 提供组织支持 在我国，护士长是临床护士的主要管理者，负责管理病人护理和医院业务，同时协调医生、病人和护士之间的关系。有时管理者可能过于注重提高护士的工作效率而忽略了其心理健康。因此，医院管理必须强调管理者可以通过组织支持减少情绪衰竭来管理护士的心理健康，提高安全感。通过对护理管理者进行培训以指导正确的管理行为和培养其同理心，护士长应该尊重个体的想法，积极主动地与护士建立关系，公平对待每位护士，奖罚分明，为他们争取应得的利益，以同理心引导护士并且在组织内建立一种亲切的关系，从而获得护士对医院和科室的信任，让护士感觉自己受到了重视，使护士能表达真实的自我。在当今倡导多学科合作的医疗行业，合作会带来共赢，拥有凝聚力和集体荣誉感的集体会给个体带来安全感。除上下级关系之外，建立良好组织氛围离不开处理同事之间的关系。促进医护、护护之间的良好关系，会增加护士的幸福感和积极情绪。合作行为有助于持续的信息共享、优势利用和互助，如果工作场所的同事彼此非常了解，他们之间的信任就会增加，从而实现所有个体的共同利益[30]，有利于安全感的建立。此外，团队分享和交流会促进相互理解和提高服务质量，并保证护理的统一性和连续性。因此，管理者要引导团队内的相互沟通与合作，提供共同学习和探讨的机会，促进团队的配合顺畅，使护士在团队内能够得到安全感。

4.4 提供社会支持 媒体是社会大众认识医疗行业的重要载体。2018 年《中国医师执行状况白皮书》[31]指出，2011 年53.75%的医师认为媒体的负面报道加深了医患矛盾，2014 年84.71%的医师认为媒体负面报道是造成医疗场所内发生暴力事件的原因，媒体倾向性报道对医疗行业产生负面影响，由此造成护士的安全感缺失。因此，媒体应该加强对医疗行业的正面报道，尤其外界对护士的社会认同普遍不足，使大众正确认识护士和护理工作尤为重要。有关部门也应该加强对媒体的规范力度，要求他们把控制作内容，正确报道事实，相关专业内容制作时应该咨询医疗专业人士，报道真实医疗行业现状，以引导正确的舆论环境。