远程医疗在慢性伤口护理中的应用进展

周新怡，余红雨，苏 瑾，杨巧红

暨南大学护理学院，广东 510632

慢性伤口指治疗4 周以上仍未愈合或无愈合倾向的伤口，包括压力性、动脉性、糖尿病性、创伤性及其他疾病引起的慢性创面[1]。近年来，慢性伤口发病率[2]和患病人数逐年上升[3]，门诊人均治疗耗费巨大[4]，医疗资源消耗和医疗支出总额超高[3‐4]。且因慢性伤口迁延不愈，加之居家康复的病人大都缺乏专业指导与照护，伤口常处于愈合无进展状态，极易出现伤口感染、肢体挛缩、关节僵硬、肺部感染等并发症[5‐6]，对病人本人及其家庭照顾者的身心健康和生活质量造成极大威胁[5‐7]。远程医疗能够突破时空限制、利用多种呈现形式，给予慢性伤口病人及家属针对性指导，提高伤口愈合率，减轻医疗负担[1]。现对远程医疗在慢性伤口护理中的实现基础、照护服务模式及应用情况进行综述，并提出不足和展望，旨在为今后的慢性伤口护理提供借鉴。

1 远程医疗应用于慢性伤口护理的基础

1.1 移动健康的发展 世界卫生组织将远程医疗（telemedicine，TM）定义为：在远距离的背景下，医务人员利用信息技术对疾病进行研究、评估、诊断、治疗、护理和预防，以及对自身进行继续教育，从而促进个体和群体的健康[8]。在互联网出现之前，它是通过电报、电话和无线电实现的[9]。随着第五代移动通信技术(5G)的发展，数据中心、专用网络、会诊系统以及管理中心等远程医疗设施建设，高清远程音频实时交互，实现了大量医疗数据的快速传输和同步调阅[10]，网络和智能手机在提供远程医疗服务方面显示出巨大的潜力，移动健康(mHealth)得到迅速发展，为开展远程医疗伤口护理提供了便利。

1.2 远程医疗中心的建立 在经济落后地区，远程医疗将医疗服务提供者与专家、转诊医院和三级医疗中心联系起来，为病人提供医疗服务[11]。远程医疗已被广泛且成功应用于各种医疗保健领域，如心脏疾病、糖尿病护理以及慢性阻塞性肺疾病病人的治疗[9]，这也为其在慢性伤口护理中的应用提供了借鉴和参考。目前在农村和偏远地区远程医疗应用于慢性伤口护理主要通过远程医疗中心[8]。远程医疗中心拥有基于智能手机、数码相机和远程医疗代理的高分辨率相机，远程医疗代理使用基于高分辨率相机的智能手机捕捉和处理病人的临床信息，将这些数据以唯一的病人识别号存储到伤口数据库中，并将图像发送到远程医疗中心，用于远程诊断和监控伤口的状态，极大地提高了资源利用率，降低了医疗成本。

1.3 图像分析技术的运用 准确地评估伤口是有效治疗和护理慢性伤口的关键，图像分析在远程伤口评估中具有重要地位。已有研究证实，远程摄影检查与面对面临床检查有很好的相关性,可以作为伤口评估的可接受替代方法[12]。图像分析技术是指运用高级的图像运算方法，提取定量的图像参数，以可再现和客观的方式表征特定的图像结构和变化的方法[13]。利用图像分析技术，如卷积神经网络[14]、支持向量机[15]和智能手机伤口成像和应用管理程序[16]等方法，可以实现对伤口图片进行精确提取和智能分析，尤其是对图像的分类和分割，从而提高评估的准确性和效率。

2 慢性伤口远程照护服务模式

远程医疗的服务模式分为B2B(business to busi‐ness)、B2C(business to customer)两 种[11]。B2B 作 为 远程医疗的初始和常见模式，是指医疗机构之间通过远程会诊等形式对病人的病情进行讨论，寻找最优治疗方案。B2C 远程医疗模式是医务人员在远程医疗系统中查阅病人自主上传的疾病相关数据，通过远程设备对病人进行视频诊疗、健康管理和病情检测，病人通过网络预约和网络支付完成就医流程。目前，中国基于B2B 模式开展远程医疗服务的三级医院占93.8%，但正呈现由医院间进行(B2B)向医院与患方(B2C)发展的趋势[11]。

目前，慢性伤口的远程护理主要为两种组织模式，一种是以社区为基础的模式，另一种是以伤口中心为基础的模式[9]。研究表明，社区模式更有可能会从远程医疗的实施中受益[17]。原因是，在以社区为基础的模式中，病人主要由社区或农村地区的医务人员直接进行常规伤口治疗，这些医务人员可能在伤口治疗方面没有足够的专业知识。没有远程护理指导时，病人可能接受不到标准的伤口处理；基于社区模式开展远程慢性伤口护理主要通过医院和社区联合，偏远和农村环境中的病人由社区医务人员在医院远程会诊的指导下进行伤口治疗，病人更易获得多学科管理，这已被证明是一种有效和高效的慢性伤口管理方法[17]。该模式是远程慢性伤口护理由B2B 向B2C 转变的有效途径。相比之下，在以伤口中心为基础的模式中，病人在伤口中心接受定期的标准门诊随访，该模式下的远程医疗主要是以B2B 服务模式开展。

在医院−社区联合的慢性伤口治疗模式中，封红伟等[18]的研究显示，病人伤口完全愈合率为78%，病人满意度达98%；李飞等[19]的研究显示，病人治愈率为96.23%，实施后与实施前相比，社区医务人员慢性伤口理论、技能考核合格率均提升，病人满意度提高。董敏等[20]的研究显示，病人治疗的平均经济成本和时间成本显著降低，病人对基层医院就诊满意度显著提高。分析原因为，该模式充分利用医疗资源，实现医院优质护理的延续，在一定程度上提高了社区医院在慢性伤口方面的护理能力，降低了病人的就医成本，这表明在社区或偏远农村利用远程医疗是很有前途的。但有效和安全的远程医疗需要病人或家属掌握或熟悉远程会议以及慢性伤口护理技术。有报道显示，2/3 的慢性伤口病人年龄在60 岁以上[21]，可能缺乏远程医疗会议所需的技术素养，所以完全实现慢性伤口远程医疗的B2C 模式仍然有很长距离要走。

3 远程医疗在慢性伤口护理治疗中的应用

3.1 远程医疗能提高病人伤口愈合率 研究表明，利用远程医疗开展慢性伤口的护理与传统的慢性伤口标准护理相比，符合非劣势标准，具有类似的疗效和安全性[9]，且应用远程医疗、护理的慢性伤口病人生活质量会有所改善[22]。一项荟萃分析显示与常规护理相比，远程医疗干预显著提高了伤口愈合率，减少了不良事件的发生[23]。Zarchi 等[24]将90 例家庭护理的慢性伤口病人分为远程医疗组和常规组，远程医疗组由一组伤口护理专家通过远程医疗提供的伤口管理，常规组提供现有最好的传统伤口护理，在1 年的随访中，远程医疗组有70%病人伤口完全愈合，而常规组仅有45%病人愈合。Smith‐Strøm 等[25]的整群随机对照试验中将182 例糖尿病相关足部溃疡病人分为远程医疗组94 例和标准门诊组88 例，干预组在社区接受远程医疗随访护理，对照组接受标准门诊，研究发现，远程医疗组在愈合时间上不逊于标准门诊组，且远程医疗组截肢的比例明显较低。这些研究支持使用远程医疗将家庭护理护士与伤口专家团队联系起来，以改善慢性伤口的管理。

3.2 远程医疗能减轻病人经济负担 将远程医疗应用于慢性伤口的护理，还能减轻病人经济负担，产生成本效益。Le Goff‐Pronost 等[26]从公共医疗保险的角度，确定远程医疗在复杂慢性创面随访中的临床效果和费用。将116 例慢性创面病人被分成远程医疗组和传统随访组，结果显示，远程医疗组的愈合时间比对照组平均缩短37 d，远程伤口医疗组比传统伤口医疗组在医疗运输费用方面大幅降低，平均每个病人的远程医疗费用减少了4 583 欧元。Arora 等[27]从社会角度确定远程慢性伤口治疗支持的成本效益和成本效用，结果显示，干预组平均总成本为2 460 美元，对照组为2 391 美元，伤口大小的减少和获得的质量调整生命年(QALYs)均对干预组有利，增量成本‐效果比为每平方厘米伤口面积减少130 美元，QALYs 增加2 523 美元，远程医疗提高了病人伤口管理的性价比，产生了较大的成本效益。

3.3 远程医疗能减轻门诊压力 英国国家医疗服务体系每年可归因于伤口管理的资源使用水平包括5 440 万名社区护士就诊、5 360 万名医疗助理就诊和2 810 万名实习护士就诊[28]，但开展远程伤口管理能实时监测伤口情况，提供专家指导，减少转院和再入院的概率。Bergersen 等[29]的研究显示，与对照组相比，远程医疗组在医院就诊的次数平均较少，病人就诊次数的减少将减轻门诊就诊压力，节约慢性伤口护理的人力资源成本。

尽管已有的研究一定程度上证明了远程医疗在慢性伤口治疗中的优势，但研究存在的一些不足，在试验场所方面多为经济发达技术先进的地区，未来应当在偏远落后地区开展相应研究，扩大远程医疗的覆盖面并验证其成效；在试验设计方面，目前研究仅表明远程护理不比传统护理效果差，但在证明远程医疗是否能够降低病人死亡率、就诊次数等方面证据仍不足，未来的研究设计中，建议适当增加评价指标，以更加全面地评价远程医疗在慢性伤口护理中的应用效果。

4 远程医疗应用于慢性伤口护理存在的问题及建议

4.1 伤口评估工具局限 现有的技术手段仍无法完全替代面对面的体格检查，精确的远程伤口评估仍是一项艰巨的挑战。远程医疗评估模型(MAST)[30]用于有效地测试远程医疗服务，并为各个相关方面的评估提供指导，但非常耗时且质量可能会有所不同。Tele‐Wound Care 利用存储、转发及视频系统提供有效和高效的远程伤口评估设施，但无具体的伤口护理标准，也未整合电子病历[31]。mHealth 平台通过移动设备如PDA、智能手机APP 等来监测伤口情况，病人满意度较高，但这些平台促进易用性的设计特性和培训方法仍有待评估[32]。今后需要从伤口评估质量、评估成本以及医患使用体验等方面改进各评估工具。

4.2 缺乏统一标准 远程医疗较常规医疗风险更高，技术更复杂，需要制定严格的实施标准规范医疗服务。目前，慢性伤口远程医疗缺少全面一体的远程医疗系统，远程医疗提供者资质不一，治疗程序缺乏规范约束，且收费标准差异较大[8,11,33]。对此，慢性伤口专家应进一步细化慢性伤口的分类，明确适用远程医疗的伤口条件，以及制定开展远程医疗过程中的程序，规范远程医疗过程。国家应颁布相关法律，明确远程医疗提供者的资质水平，出台相关政策包括建立统一的硬件设备和软件系统和制定统一的远程医疗收费标准等。

4.3 隐私安全隐患 远程医疗的发展得益于利用信息技术进行医疗信息的传递和交换，这使病人在就诊的同时，也面临着个人健康信息被泄露、窃取和篡改的安全隐患，因此，病人的信息安全亟须得到维护。国外已有相关法律对实施远程医疗的病人进行信息保护，美国于1996 年颁布《健康保险可携带与责任法案》，包括个人健康信息隐私法规、健康信息安全法规以及健康电子信息交换标准三方面。欧洲于2002 年发表《欧洲远程医疗行为：分析、问题和建议》，对远程医疗进行详细规定。但国内仍处于起步阶段，今后需完善相关立法，提高远程医疗的信息安全性，从而增加病人对远程医疗的信任。

4.4 相关教育不足 与传统护理相比，医护人员的能力、护理连续性和易获取程度是影响远程伤口护理效果的主要因素[34]。远程医疗能够保证护理的连续性，使医患双方易于获取伤口变化信息，促进护理方案的调整和落实。但有61.8%的远程医疗提供者的临床技能受到挑战[35]，因此，需加强对医护人员慢性伤口能力领域的培训[29]。今后应积极探索有效的慢性伤口远程诊疗和护理技能继续教育方法和路径。

5 小结及展望

移动健康的发展、远程医疗中心的建立及图像分析技术的应用等促进了远程伤口照护服务模式由B2B向B2C 转变，从而提高了医疗资源的利用率、慢性伤口的愈合率，减轻了病人的经济负担，展现了良好的应用效果和发展前景。但在伤口评估精确度、统一实施标准、病人健康信息安全及远程医护人员相关教育等方面亟待进一步加强。此外，远程医疗的开展离不开各种信息系统和监测设备等工具，但这些工具的提供者多数是来自其他行业，因此需要加强多学科的交流合作，保证所提供的工具与临床应用相匹配。目前，远程医疗在慢性伤口领域的应用探索主要集中在国外，国内研究处于起步阶段，未来需探索出更加符合国情的慢性伤口远程照护服务模式，在推动远程医疗在慢性伤口护理中发挥更加有效的作用。