脑卒中病人发生急性应激障碍的研究进展

李 潇，杨 辉

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

脑卒中已成为世界范围内第二大死亡原因和主要致残原因，由于人口老龄化，其发病率呈上升趋势[1]。在中国，每年脑卒中新发病例约有200 万例[2]。近年来，中国城市化进程加速，不健康生活方式较多，越来越多的青中年人患脑卒中。据文献[3]报道，中国约15%的脑卒中病人小于50 岁，导致劳动年龄人口的寿命大幅减少，增加了家庭和社会医疗负担。脑卒中病人起病急骤，其突发性、不可预知性、不可控性及严重性对病人的身体和心理均造成严重打击，极易导致病人出现急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）[4]，ASD 是指个体在遭遇强烈的躯体或精神直接、间接损害或威胁后（应激后）2 d 至4 周内所表现出的短暂性精神障碍，若1 个月内不缓解，将可能继续发展为创伤后 应 激 障 碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）[5‐6]。ASD 严重危害病人长期健康，使患抑郁症、躯体疾病的风险增高，ASD 病人的自杀率是一般人群的10倍[7]。有研究表明脑卒中病人ASD 的发生率高达46.7%[4]。现对脑卒中病人ASD 进行综述，希望引起医护人员对脑卒中病人ASD 的关注，为构建脑卒中病人发生ASD 影响因素的预测模型、早期识别及有效干预提供理论指导，以期减少病人的心理痛苦与负担，加速卒中康复进程，降低卒中复发率，提高病人生活质量。

1 ASD 概述

1.1 临床症状 ASD 的常见症状是麻木、情感分离、缄默、现实感丧失、人格解体、心因性遗忘、对经历的创伤事件再度体验、做梦和闪回、对事件的回避；病人存在焦虑症状和至少1 个基本功能的损害[8]。

1.2 诊断标准 ASD 在1994 年《美国精神疾病诊断与统计手册》第4 版（DSM‐Ⅳ）中首次正式作为独立的诊断，用于描述创伤急性应激反应，区别于PTSD[9‐10]。提出ASD 诊断的原因[11]：①描述暴露于创伤最初4 周内的急性应激反应；②预测随后的PTSD。DSM‐Ⅳ中ASD 的诊断标准[12]：①经历创伤事件；②至少有3 个分离性症状；③至少有1 个再度体验症状；④明显的回避行为；⑤明显的高警觉症状；⑥明显的抑郁或损伤证据；⑦症状发生在创伤后2 d 至4 周。研究表明ASD并非预测PTSD 的最佳预测因子，其敏感性差[13]，因此，DSM‐Ⅴ将ASD 的诊断仅限于描述急性应激反应，而不具任何预测功能。DSM‐Ⅴ对ASD 的定义不再严格要求分离性症状。DSM‐Ⅴ关于ASD 的诊断[14]：存在再度体验、负性情绪、分离性症状、回避行为和警觉性增高5 个症状类别所列出的14 项中的任何9 项，即满足ASD 的诊断标准。

1.3 流行病学特征 国外一项关于不同类型创伤事件后ASD 发生率的Meta 分析[14]显示创伤事件ASD 的总发生率为20.4%，其中威胁生命的疾病ASD 发生率为20.7%。国内研究发现脑卒中病人ASD 发生率高达46.7%[4]。国内外研究表明脑卒中病人ASD 发生率高，应该引起医务工作者的重视。

ASD 是一个暂时性的精神症状，最早在3 d 之内症状就会消失，最晚持续4 周。ASD 的短暂性和反应性使其处于波动的状态，这种不稳定性可能导致同类创伤事件ASD 患病率存在差异，同时，这种差异一定程度上取决于创伤后最初4 周ASD 的评估时间及测评工具[16]。Meta 分析表明，急诊科暴力相关损伤后的ASD 患 病 率1 周 内 为24.0%～24.6%，1～2 周 为11.7%～40.6%[17]；另一Meta 分析表示不同测评工具导致ASD 患病率存在差异，急性应激障碍量表（Acute Stress Disorder Scale，ASDS）测评灾难相关的创伤ASD 患病率为31.4%，而使用斯坦福急性应激反应问卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）测评患病率仅为4.9%[15]。研究发现，测评工具ASDS 最能反映DSM‐5 的诊断标准，该量表仅缺乏DSM‐Ⅴ诊断中要求的负性情绪症状[18]。明确脑卒中病人ASD 病因，描述ASD 4 周内患病率发展轨迹，构建影响因素的预测模型，是今后值得研究的方向，以期尽早识别ASD 高发人群，进行预防性干预，减轻ASD给脑卒中病人带来的心理痛苦，降低其影响长期身心健康的风险。

2 常用评估工具

2.1 SASRQ 量表由Cardena 研制，共30 个条目，包括分离（10 个条目）、再历（6 个条目）、回避（6 个条目）、警觉（6 个条目）、社会功能损害（2 个条目）5 个维度[19]。整体内部一致性为0.93，其他特定症状分量表的内部一致性为0.72～0.88。中文版由贾福军等[20]翻译。该自评量表具有良好的信效度，应用较为广泛。条目从“没有体验”到“总是体验”依次赋0～5 分，总分0～150分。总分越高表明ASD 越严重，≥40 分表示中度ASD，≥57 分表示高度ASD。另一种评定方法就是计算阳性症状数。当单个条目得分≥3 分时即表明此条目有意义。如果同时具备至少3 个分离症状、1 个创伤再历症状、1 个回避症状和1 个高度警觉症状，符合DSM‐Ⅳ中有关ASD 的诊断标准，即可诊断为ASD。2.2 急性应激障碍面谈（acute stress disorder inter‐view，ASDI） 量表基于DSM‐Ⅳ开发，是一种结构式临床面谈问卷，共19 个条目，其内部一致性为0.90，重测信度为0.88，与独立的临床诊断相比,敏感性（91%）和特异性（93%）均较好[16]。2.3 ASDS 量表基于DSM‐Ⅳ标准开发，并与ASDI内容一致的自评量表，该量表共19 个条目，包含5 个分离性症状、4 个再体验症状、4 个回避症状和6 个警觉症状。其目的是为了识别ASD 以及其后发生PTSD 的风险。具有良好的敏感性（95%）和特异性（83%）。该量表重测信度为0.94，内部一致性为0.96。量表条目从“完全没有”到“极度”依次赋0～4 分[21]。

3 国内外研究现状

国内外关于心理应激反应的研究主要集中在PTSD，而ASD 的研究相对较少。国内外学者研究ASD 集中在各类灾害事件、交通事故、战争以及危及生命的疾病等，就脑卒中ASD 的研究相对较少，主要集中在脑卒中ASD 发生率的现况调查及脑卒中ASD的影响因素研究。

3.1 国外研究现状 国外ASD 的研究起步早，早年多数学者研究ASD 是为了预测PTSD。一项Meta 分析显示关于ASD 的研究多见于战争有关的创伤、人际关系创伤、事故相关创伤、灾难相关创伤以及威胁生命的疾病[15]。脑卒中的死亡率高，严重威胁病人生命。Juth 等[22]在脑卒中病人发病2～10 d 采用混合方法评估脑卒中病人的急性应激症状，发现脑卒中病人存在ASD，并且肯定了ASDS 评估住院脑卒中病人急性应激反应的可行性。Letamendia 等[23]认为首发脑卒中病人住院2 周内存在创伤周围分离症状和痛苦表现，而且其可以预测随后的PTSD。Unal 等[24]评估脑卒中病人家属的急性创伤水平，发现家属的应激水平较高，尤其是女性，但与病人的临床特征无关，并指明提供早期心理支持可预防PTSD。综上，国外研究表明脑卒中发病后早期，脑卒中病人及其家属都会出现ASD。但是当前，国外学者对于脑卒中ASD 的研究较少，而且以脑卒中ASD 的现况调查居多，暂未检索到脑卒中病人ASD 的影响因素研究。

3.2 国内研究现状 国内关于ASD 的研究起步较晚，关于ASD 的研究集中在战争、地震、威胁生命的疾病以及2019 年新型冠状病毒性肺炎疫情等方面。中国人口基数大，加之近年来老龄化，脑卒中给社会及公共卫生造成沉重负担，脑卒中病人的身心健康值得关注，但往往脑卒中后病人的心理变化被忽视。脑卒中ASD 的研究处于刚刚起步阶段，成杰等[25‐27]研究脑损伤病人ASD 相关影响因素，他们研究的脑损伤病人涉及了脑外伤及脑卒中病人。戚胜[28]分析了并发ASD的脑卒中病人便秘的影响因素；刘萍萍[29]采用病例对照研究探究了脑卒中病人ASD 的影响因素；董立焕等[4]横断面研究表明脑卒中病人ASD 的发生率及其影响因素；袁凤辉等[30]调查了失能对老年脑卒中病人ASD 的影响；国内现有脑卒中病人ASD 与病耻感、睡眠及认知情况等的相关性研究[31‐32]。国内学者积极探索脑卒中ASD 的干预疗法，包括正念音乐疗法、听觉－运动训练以及IMB 等有效干预措施[33‐36]。综上，国内关于脑卒中病人ASD 的研究集中在影响因素和干预措施，目前，其影响因素研究有横断面研究及病例对照研究，但是尚未发现学者构建预测模型。随着生物‐心理‐社会医疗模式向预防性（preventive）、预测性（predictive）、个体化（personalized）、参与性（participa‐tory）的“4P”模式转变，强调发挥人的主动性, 将疾病预防置于优先位置[37]。因此，可以构建ASD 影响因素的预测模型，实现早期对脑卒中病人ASD 高危因素进行干预，减轻脑卒中病人心理痛苦，降低脑卒中复发的风险。今后，脑卒中ASD 的研究应该拓展研究深度，了解其自然史并判断干预效果，提升护理人员护理风险评估能力，提高病人及家属对心理问题的关注度，做到早发现、早诊断、早干预，减轻病人心理痛苦，同时减少医疗支出[38]。

4 脑卒中病人ASD 的影响因素

4.1 一般人口学特征 目前国外暂未检索到脑卒中病人ASD 影响因素的相关研究。国外关于ASD 影响因素的研究在其他领域可见，如：2019 年新型冠状病毒性肺炎疫情等。年龄是ASD 的影响因素但是性别因素尚存在争议。国外研究认为新型冠状病毒性肺炎疫情期间年轻护士更容易发生ASD[39]；Shi 等[40]研究发现新型冠状病毒性肺炎疫情期间中国年轻人发生精神健康问题（含急性应激）的风险更高。国外一项关于新型冠状病毒性肺炎疫情期间西班牙老年人心理健康状况的调查研究[41]发现，年龄≥60 岁与<60 岁在焦虑情绪差异无统计学意义，但在抑郁症及急性应激方面差异有统计学意义，低龄是心理痛苦的影响因素，但是并没有发现存在性别差异。

国内研究发现，性别、年龄、婚姻状况、文化程度等是ASD 的影响因素。国内病例对照研究[29]表明，女性、低龄、丧偶或离异是脑卒中病人发生ASD 的危险因素，女性脑卒中病人发生ASD 的危险性是男性的6.435 倍；年龄45～60 岁的脑卒中病人发生ASD 的危险性是>60 岁病人的1.760 倍，年龄<45 岁的脑卒中病人发生ASD 的危险性是>60 岁病人的2.380 倍；丧偶或者离异组脑卒中病人发生ASD 的危险性是有配偶的2.366 倍。国内另一项研究调查老年脑梗死ASD病人发现高龄的老年人、女性、文化程度低是ASD 的影响因素[30]。年龄对ASD 存在的影响可能原因是，老年人可能比年轻人经历更多的困难与挫折，有更强的韧性，心理状态相对稳定。性别对ASD 存在影响可能因为生理差异，与男性相比，女性对创伤的表现更为紧张，并且在遭受创伤时更有可能采取消极应对策略，女性更容易感知、报告不良情绪及应激。婚姻状态稳定、伴侣的陪伴与支持会减轻病人心理痛苦。文化程度低的病人，对疾病及自身状况了解不足，对康复治疗的知识掌握较慢，短时间内病人存在内心恐慌、不安等ASD 症状。

4.2 疾病特征 目前，研究发现脑卒中病人头痛、偏瘫、吞咽功能障碍、肢体活动障碍、睡眠质量、脑动脉血管病变支数、日常生活能力等是ASD 的影响因素。董立焕等[4]对349 例住院脑卒中病人进行调查发现，病人是否存在偏瘫及吞咽功能障碍是脑卒中病人发生ASD 的主要影响因素，存在偏瘫和吞咽功能障碍的病人更容易发生ASD。刘萍萍[29]对142 例并发ASD 的住院脑卒中病人及284 例非ASD 的住院脑卒中病人进行病例对照研究表明，疼痛影响睡眠、头晕、肢体麻木、神经功能缺损程度重型、肢体活动障碍、出血性卒中、保守治疗是脑卒中病人ASD 的影响因素，其中仅保守治疗是脑卒中病人发生ASD 的保护因素，其余为危险因素。袁凤辉等[30]对344 例老年脑梗死病人进行调查发现，近一半的病人存在ASD，失能、吞咽功能障碍等影响ASD。脑卒中疾病特征给病人造成了极大的心理痛苦，影响病人的生活质量。

4.3 心理社会特征 性格内向、焦虑、抑郁、心理韧性、家庭功能、社会支持等社会心理因素是脑卒中病人并发ASD 的影响因素。国内学者发现性格内向是脑卒中病人发生ASD 的危险因素，此外，社会支持水平与家庭功能为ASD 的显著影响因素[4,29]，社会支持越低、家庭功能越差，脑损伤病人发生ASD 的可能性越大。张玉莹等[42]认为焦虑、抑郁、应对方式是ASD 的影响因素。成杰等[25]表明家庭功能得分越低、心理韧性差、烦扰程度高的病人发生ASD 的可能性大。

5 小结

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等特点[43‐44]，给病人带来严重的心理痛苦，尤其是脑卒中后早期，病人存在不认可、不接受等不良适应情况，极易发生ASD。研究表明创伤后早期的急性创伤反应是长期心理健康问题较为稳健的预测因素[45]，因此，构建预测模型早期评估脑卒中ASD，进一步实施心理干预等有效手段，减轻病人心理负担，鼓励病人以积极的心态对待疾病，尽早回归家庭与社会。