基于胰腺癌的客观指标与中医证型相关性研究的概况

黄蓉 张培彤 王菁 李凤杰 何潇 徐可

研究客观指标与中医证型的相关性可建立客观指标与中医证型之间的对应关系、阐述中医证型的内在机理，提高中医辨证的客观性、可信度。目前临床上基于病证结合的分析方法，对多种疾病的中医证型与客观指标的相关性开展研究，用于指导临床辨证论治。胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，属中医“积聚”“伏梁”等范畴，因起病隐匿，缺乏特异性症状及体征，早期诊断非常困难。据统计，胰腺癌5年生存率仅有7.2%[1]。辨证论治为主的中医治疗胰腺癌疗效确切，因而如何客观准确的对胰腺癌患者进行辨证成为研究的中心环节。诸多学者结合现代医学检测技术，探究客观指标与胰腺癌中医证型的关联性，为胰腺癌中医辨证提供了新思路。本文就肿瘤标志物、肠道微生物、基因表达、肿瘤微环境与胰腺癌中医证型相关性的研究成果做出综述以供参考。

1 中医证型和客观指标相关性研究概况

随着现代医学检测技术在临床上应用愈加广泛，器官、细胞、基因、分子、蛋白等层面的客观检测指标与中医证型的关联性研究受到广泛关注，其主要内容有：(1)建立客观指标与中医证型之间的对应关系，为临床辨证提供客观、可量化的辨证要素，弥补了宏观辨证仅凭传统四诊信息进行辨证分析的局限性。包括影像学检查指标：如粉刺性乳痈的超声表现与不同中医证型的相关性[2]；细胞、分子、蛋白等实验室检验指标：如原发性肝癌患者的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平与不同中医证型的关系[3]、类风湿关节炎患者的中医证型与血小板活化的相关性研究[4]；基因、蛋白等指标：如非小细胞肺癌患者的甲状腺转录因子 1(thyroid transcription factor 1,TTF-1)、Napsin A、P63基因的表达水平与中医证型的关联性研究[5]等。(2)根据生理、病理、生化、免疫、微生物等方面客观指标的变化阐述中医证型的内在机理，从而推进中医辨证论治实现现代化进程。包括基于代谢组学的研究：如探索儿童哮喘不同中医证型患者尿液中的小分子代谢物的差异性[6]；基于蛋白组学的研究：如急性脑出血瘀证、热证的蛋白质组学分析[7]等。

客观指标与中医证型相关性研究方法多基于病证结合模式进行分析，由于一个中医证型可与多个客观指标具有相关性，建立与中医证型相关联的一系列客观指标组合有待继续探究。

2 肿瘤标志物与胰腺癌患者中医证型的相关性

徐婷[8]分析了64例胰腺癌患者肿瘤标志物糖类抗原19-9(carbohydrate antigen199,CA19-9)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)水平与不同中医证型之间的关联性，结果示不同中医证型胰腺癌患者的CA19-9、CEA水平不存在统计学差异性(P>0.05)。刘槟[9]将133例胰腺癌患者分为湿证组73例，非湿证组60例，并分析湿证组与非湿证组患者CA19-9水平的差异性，结果示湿证及非湿证胰腺癌患者间血清CA19-9水平不存在统计学意义上的差异(P>0.05)。王彤[10]利用关联规则分析了278例胰腺癌患者的CA19-9、糖类抗原CA125(carbohydrate antigen125, CA125)、CEA水平与病性证素之间的关联性大小，结果示CA19-9升高与阴虚的关联性最大，即存在阴虚的胰腺癌患者其CA19-9升高的可能性大，CA19-9升高的胰腺癌患者其存在阴虚的可能性大。

上述研究提示CA19-9升高与阴虚存在关联性，而其他肿瘤标志物水平与胰腺癌不同中医证型的关系尚不完全明确。诸多临床研究证实肿瘤标志物与多种肿瘤性疾病的中医证型存在相关性并指导临床辨证，如非小细胞肺癌[11]、原发性肝癌[12]、胃癌[13]等。此类研究还应分别从阳性率、升高梯度等角度进行分析。在初步得出肿瘤标志物与中医证型的相关性后，可根据证型应用药物进行干预，以此佐证肿瘤标志物水平变化与中医证型的关系。

3 肠道微生物与胰腺癌患者中医证型的相关性

陈卓等[14]研究了28例胰腺癌患者的肠道菌群结构特征与不同中医证型的相关性，结果发现胰腺癌不同中医证型患者的肠道菌群部分菌属的丰度存在显著差异(P<0.05)。其中脾虚湿热组患者的纤毛菌属(Leptotrichia)、弯曲杆菌属(Campylobacter)、奇异菌属(Atopobium)、颗粒链菌属(Granulicatella)以及链球菌属(Streptococcus)相对丰度较高，而湿热内蕴组患者除弯曲杆菌外，上述菌群丰度则最低；进一步的生存分析数据显示，湿热内蕴组中位生存期为18个月，气血瘀滞组为12个月，脾虚湿热组为8个月，三组间的总生存期对比差异均有统计学意义(P<0.05)；其他研究显示[15-18]，纤毛菌属、弯曲杆菌属、奇异菌属、颗粒链菌属以及链球菌属的丰度与胰腺癌的发展可能呈正相关。该研究提示不同中医证型胰腺癌患者的预后与肠道菌群结构的差异存在一定关联性。

谢国群等[19]分析了31例胰腺癌湿热证患者与8例正常人肠道菌群结构与功能情况的差异性，结果示两组患者的肠道菌群物种分布丰度在门水平、属水平均存在显著差异(P<0.05)。门水平：胰腺癌湿热证患者变形菌门(Proteobacteria)、放线菌门(Actinobacteria)、疣微菌门(Verrucomicrobia)、互养菌门(Synergistetes)、纤维杆菌门(Fibrobacteres)的丰度高于正常人组；属水平：胰腺癌湿热证患者艾克曼菌(Akkermansia)、柯林斯氏菌(Collinsella)、链球菌(Streptococcus)、沃氏嗜胆菌(Bilophila)的丰度高于正常人组。

综上述研究可发现胰腺癌不同中医证型与肠道菌群分布丰富存在关联性，且能影响患者的预后，故肠道菌群、粪便常规等客观指标的检测可认为是中医大便辨证的补充。此类研究还可分析肠道菌群与大便性状的关联性，如李姝敏[20]研究发现老年人大便中的柯林斯菌属、丁酸弧菌属、嗜胆菌属、厌氧棍状菌属的相对丰度与大便黏稠度呈正相关(P<0.05)。故肠道菌群特征+大便性状或许可以成为胰腺癌患者进行辨证分型的要点之一。

4 基因表达与胰腺癌患者中医证型的相关性

4.1 miR-21、miR-181a与中医证型

研究发现基因表达量与胰腺癌患者各中医证型存在一定关联性。高嵩[21]回顾性研究了111例胰腺癌患者唾液中miRNA表达水平与中医证型之间的相关性。研究示，湿热组患者基因miR-21和miR-181a的表达水平均低于脾虚组(P<0.05)及无证组患者(P<0.05)；分析不同中医证型患者的总体生存期发现，湿热组患者总生存期为201天(95%CI，171～231天)，明显长于脾虚组、血瘀组、无证组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。该研究推测胰腺癌不同证型患者间基因差异性表达可能会影响临床疗效及预后。其他研究显示胰腺癌患者miRNA-21[22]表达水平越高，其总生存率越低，而miRNA-181b[23]可促进胰腺癌细胞的侵袭性。

4.2 miR-19b、miR-122与中医证型

曲超[24]首先筛选出血浆中与胰腺癌患者预后相关的血浆基因miR-19b与miR-122，结果示miR-19b与miR-122表达水平高的患者其总生存期长于其表达水平低的患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；50例胰腺癌患者不同中医证型与血浆miR-19b及miR-122基因表达水平的关联分析显示：湿热证患者miR-19b与miR-122表达量明显高于脾虚证及血瘀证患者(P<0.05)；不同中医证型患者总生存期分析显示：湿热证、脾虚证、血瘀证患者间的总生存期存在显著性差异(P=0.001)，湿热证患者生存时间最长，血瘀证患者最短。该研究提示，不同中医证型胰腺癌患者的预后不同，可能与血浆预后相关基因差异性表达相关。

4.3 CXCR4/SDF-1、CCR5/CCL5/CCL3/CCL4生物学轴与中医证型

戴海燕[25]建立了小鼠脾虚组、湿热组、血瘀组、空白对照组模型，观察胰腺癌在不同证型小鼠体内皮下移植瘤的生长情况，并检测CXCR4/SDF-1、CCR5/CCL5/CCL3/CCL4生物学轴的表达量以探索胰腺癌中医证型本质。结果显示，不同证型组小鼠体内成瘤率均为100%，但湿热组生长速度低于空白对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，脾虚组、血瘀组的肿瘤生长速度有低于空白对照组的趋势，差异无统计学意义(P>0.05)。检测发现，CCR5mRNA、CCL5mRNA、CCL4 mRNA基因在湿热组表达水平最低，脾虚组次之，空白对照组最高，湿热组与空白对照组、脾虚组比较均具有统计学意义(P<0.05)，故推测在胰腺癌发展过程中，不同中医证型的发生可能是机体对肿瘤所作出的保护性反应，其机制可能与CCR5、CCL5、CCL4基因差异性表达相关。

上述研究提示胰腺癌不同中医证型生物学内涵与部分基因差异性表达存在关联性，但研究结果局限于少数几个基因指标。中医证型常反映机体的整体状态，涉及多个系统、多个指标，基于代谢组学[26]、蛋白质组学[27]、系统生物学[28]的中医证型本质研究也许更挈合中医辨证整体观。

5 肿瘤微环境与胰腺癌患者中医证型的相关性

CHEN Z等[29]研究了胰腺癌不同中医证型小鼠其肿瘤微环境中癌症相关成纤维细胞(cancer associated fibroblast, CAF)增殖活性的变化和肿瘤相关巨噬细胞(tumour-associated macrophages, TAM)的浸润情况，结果显示湿热组和脾虚组小鼠的CAF增殖活性均比空白对照组低，湿热组的TAM浸润较空白对照组显著减少(P<0.05)，但脾虚组的TAM浸润较空白对照组减少程度不明显。研究者又对湿热组、血瘀组、脾虚组小鼠分别应用黄连解毒汤、桃红四物汤、四君子汤治疗，各组治疗后的肿瘤微环境并无明显变化，而使用清胰化积方治疗各证型组小鼠后，各组肿瘤微环境成分均发生显著改变。该研究提示，胰腺癌中医证型的分子基础可能与肿瘤微环境中CAF的增殖活性及TAM的浸润程度相关，并提出胰腺癌具有其特异的内在证型及其它的伴随证型，治疗时应在内在证型基础上随症加减。

WANG F J[30]等分析了“先证型模型后皮下肿瘤小鼠模型”以及“先皮下肿瘤模型后证型小鼠模型”条件下，胰腺癌肿瘤生长情况及肿瘤微环境中分子成分的差异性。结果显示，“先证型模型后皮下肿瘤模型”条件下，脾虚组肿瘤生长最快，而“先皮下肿瘤模型后证型模型”条件下，湿热组肿瘤生长最快，这与不同模型条件下肿瘤微环境中TAM的浸润情况及炎性细胞因子白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白细胞介素-10(interleukin-10, IL-10)和磷酸化细胞信号传导与转录活化因子3(phosphorylated cell signal transduction and activator of transcription 3, P-STAT3)的表达水平存在差异相关。该研究揭示胰腺癌中医证型的形成与肿瘤微环境中的炎性细胞因子IL-6、IL-10、P-STAT3等的表达量存在差异有关。

综上述研究，胰腺癌患者不同中医证型与肿瘤微环境中CAF增殖活性、TAM浸润情况及衍生的部分细胞因子具有关联性，从而影响肿瘤的生长与发展。研究[31]发现肿瘤是表观遗传性疾病的典范，各种表观遗传修饰的变化参与了肿瘤微环境的重塑[32]，而表观遗传机制与中医疾病证候多样性相关，同时有学者[33]提出肿瘤微环境是中医辨证论治的物质基础。故基于表观遗传学理论，探究肿瘤微环境与胰腺癌中医证型本质的关联性或是一个新的切入点。

6 讨论

对于胰腺癌而言，研究客观指标与中医证型的相关性具有以下几个方面的意义：(1)弥补中医望、闻、问、切获取辨证信息的局限性，客观指标可进一步反应机体微观层面的信息，提供更加客观、可靠的辨证信息。(2)弥补传统宏观辨证主观性较大、量化相对困难导致的可重复性差等缺点。通过理化检测获取的数据较为客观、标准，可提高胰腺癌辨证的准确性。(3)胰腺癌早期“无证可辨”[34]的情况下，异常的客观指标可为临床治疗提供可靠的辨证施治依据。(4)治疗前后客观指标的改变可更加客观的反应临床疗效及疾病发展趋势，增强中医临床疗效评价的规范性和信服力。(5)有助于了解胰腺癌发病过程中证型形成机理和演化规律，帮助探索中医证型本质。

目前胰腺癌客观指标与中医证型相关性研究的文献量较少，虽取得一定成果，但仍处于初步探索阶段。笔者认为目前存在以下问题亟待解决：(1)由于未形成系统、公认、规范的胰腺癌证候诊断标准，导致证候的基础实验研究缺乏规范参照，致使研究结果存在一定偏倚。首先应在证素辨证的基础上对胰腺癌的证候诊断进行规范，制定证候的分级量化诊断标准。有了很好的宏观证候诊断规范后再进行的基础实验研究，结论才能更加真实可靠。(2)当前客观指标缺乏特异性、整体性，宜采取多个指标共参、微观与宏观相结合的方式进行研究。如分析归纳胰腺癌湿热证型对应的肿瘤标志物变化、影像学表现、肠道微生物特征等，结合宏观症状及体征进行综合辨证，以体现中医整体观念。(3)开展客观指标-中医证型-方药三者相关性的研究，逐步建立起微宏观相结合、病证结合、方证相应的胰腺癌中医辨证论治体系。