袋鼠式护理对产后抑郁症影响的研究进展

韩荣荣，郭 悦，陈志美，潘红英

产后抑郁症(PPD)是一个持续存在的问题，国外报道的产后抑郁症的患病率为10% ～15%[1]。然而，流行率随着时间而改变。在产后期间，PPD的患病率在产后6～8周时为13%～22%[2]，在产后12周时为10%[3-5]，产后6个月为13%～19%[6]。PPD是产后时期遇到的最关键问题之一，不仅因为它对母亲和新生儿的健康有不良影响[7-9]，而且因为产后死亡的20%是由于被诊断为产后抑郁症母亲自杀所致[10]。 PPD对母婴互动产生负面影响[8]，影响母亲的社交生活和健康。由于PPD的不良后果如此严重，因此一直寻求干预措施和疗法来预防或最小化PPD。一种新兴的疗法是母亲和她的新生儿之间的皮肤接触，称为袋鼠式护理(KC)。KC与PPD治疗相关联的知识库仍然很小，但仍在增长。缺乏将KC与PPD相关联的文献可能与卫生保健专业人员对KC有限使用有关[11]。

1 产后抑郁的诱发因素

2018年美国妇产科医师学会(ACOG)指南指出产后抑郁症的高危因素包括孕期抑郁、孕期焦虑、孕期及产后经历的应激事件、创伤性的分娩经验、早产、新生儿重症监护、低社会支持水平、抑郁症史、母乳喂养困难等[12]。

2 产后抑郁的不良影响

PPD对婴儿有明显负面影响，例如生长变化、易怒的风险、与母亲的互动减少以及睡眠和进食困难。Surkan等[9]对6 550个单胎婴儿从出生到6岁的婴儿进行了前瞻性的纵向研究，并根据孕产妇抑郁水平对其进行了分类。与没有PPD的母亲相比，患有PPD的中度或重度的母亲的孩子在其生命的头6年中身材矮小。对母婴互动有负面影响。另外，Beck[13]对19项研究进行了Meta分析，以检验PPD对母婴相互作用的影响。结果表明，PPD在出生的第1年对母婴互动具有中等至较大的负面影响。有研究结果显示，发达国家的孕产妇PPD与儿童发育不良/体重不足之间的关联，儿童精细运动发育和儿童语言发展的轻微延迟[14]。

3 产后抑郁的治疗对策

有几种策略可用于治疗PPD，包括药物和非药物干预[15]。关于药理学干预，很少有研究测量出对诊断为PPD的母亲进行药理治疗的有效性[16]。此外，即使母乳中仅分泌少量抗抑郁药，也没有足够的研究表明这对新生儿是否安全[16]。因此，大多数母亲不愿接受药物治疗，并且认为非药物治疗更可接受[15]。PPD的非药物干预措施包括：听诊，在英国开始的一种干预措施，着重于母亲与孩子的经历，特别是如果母亲在照顾新生儿方面遇到问题[6]；认知行为疗法(CBT)，旨在帮助抑郁的母亲通过改变其行为以改善其应对和减轻压力的能力来改变其消极想法[17]；人际关系治疗、心理教育、心理支持治疗[15]和KC[18]。Cuijpers等[19]进行的Meta分析显示，心理干预对PPD的治疗作用不大，而大量研究表明KC对降低PPD的严重程度和早期预防PPD具有积极作用[2,20-21]。

4 KC对产后抑郁的影响

4.1 KC KC是指刚出生时只穿尿布的新生婴儿从母亲的胸部到胸部紧贴母亲的皮肤放置，其中包括应在特定位置在特定时间段内进行连续母乳喂养。新生儿最安全的姿势是直立姿势。 正确的定位至关重要，因为不安全的定位可能会导致婴儿猝死[22]。推荐的KC持续时间是每天最少10 min到最多24 h[22]。

4.2 KC对产后抑郁的积极影响 关于KC对PPD和母体压力水平的影响，Bigelow等[2]研究了KC对产后前3个月PPD母亲的影响以及母亲的生理压力。结果显示，KC组的产妇在产后第1个月的抑郁评分较低。此外，KC组母亲的唾液皮质醇水平较低。有学者也进行了系统评价，以了解KC是否可以改善母亲的情绪并降低患PPD的风险。结果显示，尽管他们所评论的研究结果尚无定论，但有证据表明KC可以在这些方面产生积极的影响[18]。发现KC可以改善母体情绪(例如焦虑、抑郁)并促进更积极的父母相互作用。de Macedo等[21]比较了向新生儿提供KC的母亲情绪变化，以及在孵化器中与新生儿进行直接接触的母亲。研究测量了新生儿到来之前和之后母亲的情绪，并比较了各组的结果。结果显示，为新生儿提供KC的母亲和将婴儿放在孵化器中的母亲之间存在情绪差异。KC母亲组报告说，他们感到更平静、更强壮、更协调、精力充沛、心满意足、放松、精通、快乐、友好和清醒。此外，de Alencar等[23]进行了一项前瞻性研究，以评估低收入母亲中KC与PPD之间的关系。 研究表明，提供KC的母亲的抑郁评分有所下降。 除此之外，Ahn等[20]研究了KC对早产儿及其母亲的影响。他们测量了PPD，结果显示，与不使用KC组比较，KC组母亲的PPD评分降低。

KC也是许多案例研究的主题，结果表明KC可有效降低PPD。Burkhammer等[24]研究中，一名母亲的第一次怀孕因子痫而死产。当她怀上第二个孩子时她害怕第二次失去新生儿。在她生下第二个新生儿后，她经历了压力、焦虑和一阵哭泣。临床医生帮助母亲立即与她的新生儿皮肤接触。在皮肤与皮肤接触期间，母亲停止哭泣，感觉更放松，并开始母乳喂养她的宝宝。另一个研究也显示了相同的结果;该研究中，母亲正在接受药物滥用的康复治疗，在她生下新生儿后，她哭了2 h；她的抑郁评分也很高。然而，在她第一次为新生儿提供KC后，她感觉更平静，并且她的PPD评分下降[25]。

总之，上述研究结果显示KC在降低PPD病人的PPD方面具有积极作用。事实上，文献中已经提供了KC对PPD的这些积极作用的解释，其与在KC期间发生的催产素的激素分泌的作用相关[26-27]。

4.3 KC对产后抑郁的影响机制 KC对PPD的影响可以用KC期间在大脑和下丘脑-垂体-肾上腺轴循环中释放的催产素的内分泌作用来解释。催产素系统调节催产素的释放[28]，催产素在下丘脑中合成，然后释放并储存在垂体后叶中[29]。催产素能系统和压力系统(战斗或逃跑)对人体系统有相反的影响。战斗或逃跑的行为反应是焦虑、攻击，心血管活动增加和血糖水平升高。同样，压力系统通过激活交感神经系统而起作用，该交感神经系统响应于苛刻的、有害的或威胁性的兴奋剂而释放儿茶酚胺肾上腺素和去甲肾上腺素[30-31]。

催产素系统还调节镇静，联系和社交过程。在KC期间催产素被释放，该作用在到达杏仁核时可关闭压力系统。催产素也刺激产妇的行为，例如依恋，并具有抗焦虑、镇静作用并增加人的疼痛阈值。此外，催产素具有抗抑郁样性质。催产素可以帮助减少母亲体内儿茶酚胺的循环，这被认为是催产素的积极结果，因为它可以减少母亲的压力[31-32]。

催产素已被证明在引发母体相关行为和母婴互动中发挥作用，并积极影响母亲的情绪。在一项动物研究中发现，刚出生后与母亲分离的猴子患有一种综合征，其特征是从属关系减少，侵略性增加以及自我指导的重复性行为增加。该综合征是由于直至36个月大时催产素的脑脊液水平降低所致[33]。在人体研究中研究人员发现，在产后焦虑症的减少与良好感觉的触发之间存在相关性，因为在KC期间脑脊液中催产素水平增加[34]。另外，Stuebe等[31]研究了母体抑郁、焦虑症状及其与较短母乳喂养时间的关系，以及它们对婴儿喂养神经内分泌反应的影响。结果表明，催产素水平升高导致产妇抑郁和焦虑症状减轻。一项研究评估了妊娠期间血浆催产素与PPD症状发展之间的关系。结果显示，分娩后2周，孕妇血浆催产素水平较低的妇女PPD水平较高[35]。其他一些研究测量了催产素水平与各种情况下的孕产妇行为之间的关系。这些研究的结果表明，在KC期间和母乳喂养期间释放外周催产素，这可能导致母亲对婴儿的反应水平增加并增强结合力，同时降低母亲的压力水平[26-27]。

5 展望

本文讨论了与PPD、KC、催产素以及这些概念之间的关系有关的各种研究。一直以来，KC在预防PPD和降低母亲患PPD的风险方面具有积极作用。这种作用的生理学解释是催产素在KC期间释放。根据这些信息，文献综述表明，KC可用作非药物干预措施，以预防PPD或降低发生PPD的风险。因此，应鼓励有发展PPD风险的母亲使用KC。