神经源性膀胱病人间歇导尿评估工具的研究进展

向俊玲，陈红宇，陈 淳，胡君娥，张高鹏，李小萍，胡 桃

1.长江大学，湖北 434000；2.荆州市中心医院

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）或称神经源性下尿路功能障碍(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍[1-2]，该疾病不仅引起尿失禁、尿潴留、尿频、尿痛等泌尿系统症状，甚至出现危及病人生命的尿路损害、肾衰竭等并发症[3-4]，导致严重的医疗和社会问题[5]。间歇性导尿术(intermittent catheterization,IC)被认为是管理神经源性膀胱病人的有效措施，该措施可以降低尿路感染、囊泡高压、反流和肾衰竭的发生率，从而进一步降低与神经源性膀胱相关并发症的发病率和死亡率，并改善生活质量[6-10]。目前临床研究主要以发病率、死亡率、感染率和失禁事件的数量等来衡量间歇导尿的结局[11-12]，但这些客观指标并不能完全、真实地反映病人的病情变化，来自病人方面的主观资料可以作为临床客观指标的补充，为病人的病情变化及治疗效果的全面评价提供指导[13]。近年来，越来越多的医护人员开始关注神经源性膀胱病人、病人家属以及医疗工作者进行间歇导尿时的主观感受和插管能力。国外对于神经源性膀胱病人间歇导尿相关的评估工具的研究较多，但我国的研究仍处于起步阶段。因此，本研究旨在对与神经源性膀胱病人间歇导尿相关的评估工具进行综述，为临床医务人员选择合适的评估工具、开展相关研究提供参考。

1 间歇导尿的概述

间歇导尿是一种不将导尿管留置于膀胱内,仅在需要时插入膀胱导出尿液,尿液排空后立即拔除的技术[14]。早在1966 年，间歇导尿被公认为脊髓受伤病人早期膀胱管理的首选方法。尽管间歇导尿术在神经源性膀胱病人的尿路管理中起着核心作用，但对病人长期的随访中发现坚持间歇导尿的依从率往往会下降，其原因可能与反复的尿路感染（urinary tract infection，UTI）或病人的满意度差有关[15-17]。Seth 等[14]也提出病人自我间歇导尿失败的原因是由内部和外部因素共同决定的，内部因素包括身体或心理障碍，比如视力障碍、认知、灵活度、焦虑、自信心不足等；外部因素包括教学质量问题、公厕设施不足、导管的舒适性等。因此，评估神经源性膀胱病人间歇导尿的感受和执行能力对提高病人的依从性，帮助医护人员更好地护理病人具有重要意义。

2 神经源性膀胱病人间歇导尿主要评估工具

2.1 神经源性膀胱病人间歇导尿心理测量的评估工具

2.1.1 间歇性导尿满意度问卷(IntermittentCatheterization Satisfaction Questionnaire，InCaSaQ) InCaSaQ 是 由Guinet-Lacoste 等[18]在神经泌尿科转诊中心研制的用来评估病人对导尿管满意度的问卷。该问卷包括导管包装、导管润滑性、导管本身以及导尿后处理4 个维度，8 个条目。选项按Likert 4 级评分法从0～3 级依次计分，0 分表示“完全不满意”，3 分表示“极满意”，通过计算每例病人8 个问题的平均得分，反映总体满意度，得分越高代表对导尿管越满意。该量表的Cronbach's α 系数为0.88，重测信度为0.56～0.67，说明该量表内部一致性和可靠性良好，但该量表没有测量效度。2017 年 学 者Olivari-Philiponnet 等[19]在InCaSaQ 基 础上进行修改并用于儿童间歇导尿病人的满意度调查中，测得该量表的Cronbach's α 系数为0.84 且可重复性良好，说明InCaSaQ 在儿童中也适用。2019 年Herve等[20]将InCaSaQ 翻译为荷兰版本并在荷兰相关人群中进行了验证，得到该量表的Cronbach's α 系数为0.79，重测信度为0.87。尽管InCaSaQ 有4 个维度但只包含8 个条目，因此测评时间短、方便、易理解是它的优点，它的缺点在于各国学者利用InCaSaQ 在不同人群和不同国家进行了验证但都存在样本量较小的问题。

2.1.2 间歇自我导尿接受度测试量表（Intermittent Catheterization Acceptance Test，I-CAT） I-CAT 由法国索邦大学神经泌尿学临床研究小组研制[8]，用于评估进行清洁间歇导尿病人的心理接受度。研究者前期通过文献回顾和质性访谈确定55 个条目，后又通过2 次专家小组会议讨论形成I-CAT 的第2 个版本，包括5 个维度和22 个条目。第2 个版本的I-CAT 结构效度分析后由于项目重叠、天花板效应或内容效度差，多个项目被删除，最终保留了2 个维度、14 个条目，分别为多重恐惧（5 个条目）、自尊（8 个条目）以及1 个全局性的问题。该量表采用Likert 5 级评分法，0 分表示强烈反对，1 分表示不同意，2 分表示既不同意也不反对，3 分表 示同意，4 分表示强烈同意，Cronbach's α 系数 为0.92，有良好的内部一致性。荷兰学者Herve 等[20]将I-CAT 进行翻译并做了相应的调试和验证，最终结论为，I-CAT 是可靠且有效的量表，适合荷兰目标人群使用。我国学者王曦堃等[21]将其汉化，形成了中文版的I-CAT，中文版的I-CAT 包括恐惧心理（5 个条目）、自尊心（8 个条目）以及接受程度（1 个条目）3 个维度，14 个条目，中文版量表的Cronbach's α 系数为0.805，重测信度为0.938，内容效度（CVI）为0.932，说明中文版的I-CAT 信效度良好。I-CAT 是适用于评估病人对清洁间歇导尿的接受程度的量表，它的特点是内容全面、接受度高且信效度良好。I-CAT 的应用促进了病人对间歇导尿技术心理接受程度的表达，提高了病人间歇导尿的依从性，增强了病人与医护人员的沟通。但中文版I-CAT 的样本来源单一，样本量不具有代表性。因此，未来可以将该量表运用于多中心、大样本研究中，以进一步验证该量表的适用性和有效性。

2.1.3 间歇性自我导尿调查问卷（Intermittent Self-Catheterization Questionnaire，ISCQ） ISCQ 由Pinder等[22]于2012 年编制，包含4 个维度，24 个条目，分别为易用性（8 个条目）、谨慎性（6 个条目）、心理健康（6 个条目）和便利性（4 个条目），其目的是针对间歇性自我导尿病人的个人需求来评估生活质量的各个方面，包括使用导管感受到的实际问题和心理问题，每个条目都与当前类型导管的使用有关，以了解病人对该设备的优点和缺点的看法。采用的是5 分制评分，范围为0（非常不同意）～4 分（非常同意）。将反向编码的条目答案转换后，通过将每个维度内所有项目的平均值乘以25来计算分数，得到0～100分的通用范围。然后4个维度平均值得出总ISCQ 分数，高分表示高生活质量。该量表的内部一致性为0.92，且有良好的重测信度。目前，ISCQ 已经被日本、韩国、意大利、土耳其等国家翻译成多种语言[20,23-26]，尽管ISCQ 已被多国引用但尚未见到汉化版本，未来可将其引入我国进行调试和修改，以期更好地为我国病人服务。2017 年Carpenter等[27]将改良版的ISCQ 应用于盆腔重建术后膀胱引流的病人中，并将修改的问卷命名为短期导管负担调查问卷(the Short-Term Catheter Burden Questionnaire，STCBQ)，STCBQ 包 含2 个 维 度，6 个 条 目，分 别 为 使用困难(3 个条目)、尴尬（3 个条目），每个条目进行反向计分，每个维度的评分为3～15 分，得分越高表示病人使用难度越高和尴尬程度越高，该量表的Cronbach's α系数为0.81，内部一致性较好。但STCBQ 量表只适用于盆腔重建术后短期经尿道或尿道上导尿的女性病人，未来需要多中心的研究。另外STCBQ 量表只针对女性病人，未来需要在不同性别不同人群中进一步验证。

2.1.4 清洁间歇性自我导尿自信量表（Self-Confidence Scale for Clean Intermittent Self-Catheterization，SCSCISC） SCSCISC 是 由Biaziolo 等[28]于2017 年研发，不仅能评估神经源性膀胱病人在执行自我间歇导尿方面的自信，也能评估与其相关的护理人员的自信。该量表包含16 个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分法进行评估，“不自信”计1分，“不太自信”计2分，“自信”计3 分，“非常自信”计4 分，“完全自信”计5 分，总分16～80 分，得分越高表明病人或护理人员执行间歇导 尿 的 自 信 越 高。SCSCISC 的Cronbach's α 系 数 为0.944，说明该量表有良好的内部一致性，该量表条目简单易懂，易于目标人群使用。但该量表的研究者提出，病人或护理人员进行间歇导尿的自信或与自我效能有关，但目前尚未看到其相关性研究。此外，该量表评估维度单一，没有多结构、多层次地评估病人或护理人员的自信。

2.2 神经源性膀胱病人间歇性导尿执行能力的评估工具

2.2.1 间歇性导管插入困难调查问卷(Intermittent Catheterization Difficulty Questionnaire，ICDQ) ICDQ 是由法国学者Guinet-Lacoste 等[29]于2016 年编制完成。通过文献查阅和质性访谈确定13 个条目来评估NB 病人在执行间歇导尿时可能遇到的困难（疼痛、出血、阻塞等）。每个条目都根据频率（0 分表示“从不”，3 分表示“始终”）和强度（0 分表示“无”，3 分表示“相当大”）采用Likert 4 级评分法进行评估，通过计算每例病人ICDQ 的13 个条目的平均分来反映间歇导尿困难程度，得分越高病人进行间歇导尿越困难。随后，该问卷先后被荷兰、阿拉伯等国家的学者引入并进行了跨文化调适和验证[20,30]，修订后的量表信效度良好。ICDQ对于间歇导尿病人来说是一份评估病人自我导尿困难的简单且有效的问卷，它有助于NB 病人识别日常实践中导尿遇到的具体困难，以更好地适应治疗或提出关于间歇导尿的具体指导或建议。但该量表目前没有汉化版本，未来可考虑将其引入我国，进行适合我国国情的本土化研究。

2.2.2 间歇导尿依从性量表（Intermittent Catheterization Adherence Scale，ICAS） ICAS是由Guinet-Lacoste等[31]于2016 年编制的，是用于调查间歇导尿病人依从性的自评量表，ICAS 初始版本是用法语开发验证的，但通过反向翻译的方法形成了英文版。ICAS 前7 个问题用“是”或“否”来回答，第8 个问题采用Likert 5 级评分法 进 行 评 估，“从 不”计0 分，“有 时”计0.25 分，“经 常”计0.50 分，“定期”计0.75 分和“总是”计1.00 分，总分0～8 分，当总分为0 时代表依从性很高，1 分或2 分代表依从性一般，3～8 分代表依从性很低。ICAS 的Cronbach's α 系数为0.73，结构效度良好。荷兰学者于2018 年将该量表进行了跨文化调试，并在荷兰人群中得到了验证[20]，法国学者将该量表运用于儿童中[9]，22 名儿童或家属填写了该问卷，测得该问卷的Cronbach's α系数为0.64，信效度良好，但该研究样本量较小，未来应在儿童中进行大样本的研究。此外，该量表的开发者已经证明了病人使用尿管的满意度越高，其导尿的依从性越好，并且病人的间歇导尿困难程度与病人的依从性呈负相关。由此可见，ICAS 可以帮助医务工作者预防间歇导尿依从性差病人并发症的发生。但对于长期坚持导尿的病人该量表敏感性并不高，该量表只适用于可疑依从性差的病人。

2.2.3 纸笔测验（Pencil and Paper Test，PP-test） PP-test是由Amarenco 等[32]编制，是用于检测神经系统疾病病人进行清洁间歇性自我导尿（CISC）时置入导管的能力，既能评估病人执行CISC 的能力，也能反映病人的认知能力，但需要注意的是该量表需要与Amarenco 团队研发的圆圈评分量表（CIRCLES）联合使用。在病人用一张纸和笔模仿间歇自我导尿时的常用手势时，医护人员通过PP-test 对每个测试的项目进行量化评分。其总分为15 分，性别不同测试的手势也存在一定的差异，在女性人口中，该量表的Cronbach's α 系数为0.878，在男性人口中，Cronbach's α 系数为0.691，有良好的内部一致性，相比于男性，这项测试对女性更准确，可能与不同的性别在执行CISC 使用的是不同的手势有关。在该量表中，0 分代表“不可能完成”；1 分代表“不能完整完成”；3 分代表“能完整完成，但存在困难”；5 分代表“能完整完成，并且很简单”。当评分低于10 分时，提示不应该建议神经系统疾病病人使用CISC。当分数超过10 分时，表明病人自己执行CISC成功的可能性很高。圆圈是CISC 训练的全局结果评分，只有在完成整个训练过程后才适用，0 分代表“不可能的学习”，5 分代表“学习很简单并且CISC 完成”，当评分≤3 分时，CISC 不能作为治疗手段，因为病人存在不能排空膀胱或者有重大危险的风险。PP-test为其他相关量表的研发奠定了基础，其他量表必须在病人认知和手指的灵活度都能满足的情况下才能开展[8,31]。尽管，PP-test 允许评估病人练习CISC 的能力，并验证身体和认知因素，然而，心理因素并没有被评估，因此需要进行进一步的研究来验证其长期预测价值。

2.2.4 神经源性膀胱病人自我清洁间歇导尿知识、态度、行为量表（Clean Intermittent Self-Catheterization of Knowledge，Attitude，Practice Scale，CISC-KAPS） CISC-KAPS 是由我国学者陈玲等[33]编制，其目的在于了解病人间歇导尿的知识、态度和行为，为医务工作者制定健康教育策略提供依据，同时为提高病人间歇导尿依从性提供依据。该量表包括知识、态度、行为3 个维度，共19 个条目。3 个维度均采用Likert 5 级评分法进行评估，分数为1～5 分，知识维度条目由“完全不知道”到“完全知道”依次计分；态度维度条目从“非常不赞同”到“非常赞同”依次计分；行为维度条目从“从不”到“经常”依次计分。所有条目总分为该量表得分，分数越高，说明NB 病人自我清洁间歇导尿知识、态度、行为水平越高。CISC-KAPS 总量表Cronbach's α 系 数为0.937，3个 维 度 的Cronbach's α 系 数 分 别 为0.876，0.891 和0.889。此外，该量表条目水平的内容效度（I-CVI）为0.846～1.000，量 表 水 平 的 内 容 效 度（S-CVI）为0.888，说明该量表信效度良好。目前尚未有研究者利用CISC-KAPS 进行相关研究，其在NB 病人自我清洁间歇导尿中的应用仍需进一步验证，该量表简单、方便、可信度高，在临床中的价值值得进一步探讨。

2.3 神经源性膀胱病人间歇导尿并发症评估——间歇导尿神经源性膀胱病人尿路感染症状问卷(Urinary Symptom Questionnaire for Individuals with Neuropathic Bladder using Intermittent Catheterization，USQNB-IC) USQNB-IC 是 由Tractenberg 等[34]于2018年开发的，以病人的视角和经验来评估NB间歇性导管导尿病人尿路感染的症状。该量表包含29个条目，每个条目采用“是”或“否”来回答。量表的Cronbach's α 系数为0.846，开发者也做了相应的效度检验，包括内容效度、效标效度、聚合效度等，但并没有标明具体的效度值。该量表调查的是病人1 年以内的尿路感染症状，时间跨度大，存在回忆偏移，另外该量表对非NB但具有相同泌尿系统症状的病人的适用性需要进一步探讨。此外，该量表研发时间较晚，没有被广泛应用于病人中，未来应进一步检验其有效性和适用性。

3 评估工具的选择

在NB 病人间歇性自我导尿的评估工具中，除了PP-test 外，其他的均是病人自评工具。其中I-CAT、ISCQ、ICAS 以及SCSCISC 评估影响病人间歇导尿的心理因素；USQNB-IC、PP-test 以及ICDQ 评估影响病人间歇导尿的身体因素；InCaSaQ 以及CISC-KAPS评估的是影响病人间歇导尿的外部因素。对于间歇导尿并发症的病人主观评估工具目前仅有对尿路感染评估的USQNB-IC。总体来说，NB 病人间歇性自我导尿的评估工具的研究开始较晚，其中，ISCQ 开发时间相对较早，应用时间相对较长且已在多国被广泛使用。在多个评估工具中仅有I-CAT 已经被汉化，其他的评估工具尚未被引进国内，有待进一步的本土化研究。从针对人群看，除ICAS 和I-CAT 对于神经源性膀胱和非神经源性膀胱人群都适用外，其他量表仅针对神经源性膀胱病人。根据病人的实际需求选择合适的量表，可以更加迅速、准确地评估病人间歇导尿的相关问题。

4 小结

间歇性导尿对神经源性膀胱病人有重要意义，评估病人间歇导尿中存在的问题，对提高病人依从性和生活质量尤为重要。然而我国对神经源性膀胱病人间歇导尿的评估仍存在一定的不足：①处于起步阶段，对国外量表的引进相对较少，已经汉化的量表缺少大样本验证其适用性；②国内自主研发的评估工具较少，评估多不全面且主要针对病人知信行的评估,针对其情感准备、依从性、间歇导尿执行能力等指标的评价常以医护人员主观判断为主。未来学者可以引进国外的评估工具加以汉化和调试，以满足我国病人的需求，同时借鉴国外相关经验开发出更全面、更适合我国国情的本土化评估工具。