运用经方治疗骨关节炎的体会与实践

王珏，汲泓

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

骨关节炎（osteoarthritis，OA）主要是以关节边缘骨增生，软骨侵蚀，软骨下硬化以及滑膜改变为特征的一种关节退行性疾病。OA属于中医学“骨痹”“痹病”“历节病”等范畴，病邪侵袭、脏腑亏虚、经络痹阻是其发生的重要病机。现代医学理论认为，OA的发病机制与人体软骨、滑膜及血循环等因素有关。起病缓慢，且早期症状不典型，最常见的临床表现是病变关节肿痛、活动受限。急性炎症发作时，还可出现发热、乏力、饮食及睡眠差等全身症状。随着病情进展，若未得到及时有效的医治将造成关节畸形，功能丧失，甚至致残，给患者身心带来极大的痛苦，大幅度降低生活的质量[1]。治疗OA临床中行之有效佳的经方诸多，现作出如下总结。

OA的部分经方辨治

1 桂枝附子汤

目前OA患病率正逐年增加，且临床中寒湿痹阻证型痹病患者较为多见，而桂枝附子汤对于此证型OA产生了极佳疗效。桂枝附子汤出自《伤寒论》，原文提出：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”当机体处于正气亏虚、营卫不和状态时，易被风寒湿贼邪侵袭，入关节腠理，正邪交争，邪胜出现关节肿痛、麻木、畏寒等症状，逐渐发展为OA。桂枝附子汤迫邪外出，畅通经络，调和气血，使人体达到阴阳平衡状态。方中重用桂枝，其味辛性温，走经络达荣郁，入肝家行血分，功善解风邪，通调营卫，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。《本草汇言》云：“桂枝，散风寒，逐表邪……去肢节间风痛之药也。”附子辛温大热，其性善走，为通行十二经纯阳之要药，辛散阴寒，亦为通关节之猛药，二者相配，增强祛邪止痹痛之功，营卫调和，经络顺畅[2]。生姜辛微温，助桂枝外解寒湿之邪；甘草味甘，与桂枝相合，辛甘化阳，益气通络，有甲己相须为用之意；大枣补中益气，以防祛邪过极伤正气。诸药合用，药简力专。临床观察显示，对于OA患者关节液中TNF-α、IL-1、IL-7等炎症因子，桂枝附子汤可显著降低其水平，进而对关节液炎症细胞因子产生一定的抑制作用[3]。但一方亦不可恒更不变服用，当人体正气调动及对外邪易感性产生变化，病机则会出现相应厘革。辨证施治，随证选方，对于“风去湿存”，寒湿留滞，阳虚里湿邪偏盛者，出现“大便坚，小便自利”症状，应去桂加白术汤主之。治病求本，中土斡旋失司，水胜不制，湿邪重浊，气机阻遏，无力鼓动，肢体关节着痛，应用白术附子汤。白术苦燥，敦脾土、燥湿气；合附子培土御水，且无甘徒滋壅之弊，附子温通之力又可将其燥湿之功带至四肢关节。二者合用大力健行，并走皮中，逐水气，因势利导。另外当病机变为表里阳气皆虚而风湿俱盛时，则应以温助阳气，祛散风湿为法，选用甘草附子汤主之[4]。

2 当归四逆汤

很多OA患者初期发病，未经重视，无法得到及时准确的治疗，或者经过一定时间的治疗，法不得当，病情迁延不愈，引致体内气血行涩，日久瘀血渐成，新血不生，易兼血虚，更加无力抵御外邪侵袭。此类患者除表现出关节肿胀、僵硬、活动受限外，同时多伴有手足逆冷，双膝关节凉痛等明显症状。此证型痹病宜选取补益兼以祛邪之法的代表方剂当归四逆汤[5]。当归四逆汤在桂枝汤的基础上，加当归、细辛、通草三味中药以增其攻补之效。当归味甘而重故补血之力宏，可使四肢躯干得血濡养，补血亦可助汗源，邪随汗出，驱邪有力；其次其气轻而辛故活血力优，可使瘀血阻滞得以消散。细辛为辛温芳香之品，除外散风邪，又入少阴经，鼓动肾气逐散依附于津液和血液中的风寒病邪，使三阴之气血外达四末、关节及肌表，驭里寒达外而消。全方温阳散寒，然叶天士[6]言：“通阳不在温，而在利小便。”故加之佐药通草，通血脉且兼利尿，其性淡渗，让寒饮从小便排出，阳气得通；其次与当归、桂枝、细辛、芍药相须为用，活血行水之力大为增强。桂枝、芍药同用，阳气得通，风寒得散，通脉之力更胜。甘草、大枣味甘，与桂枝合用，辛甘化阳，进一步使阳气得补。诸药合用，奏攻补之效，使阴血阳气得补，风寒贼邪得消，OA得愈[7]。

3 木防己汤

木防己汤出自《金匮要略》，主要用于治疗膈间水饮等病，但水湿痰饮致病宽泛，变化不一，流注到关节筋骨，阻滞气血运行，亦可发为痹病。《金匮要略》提出：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重……”后世医家经过详实运用，得出木防己汤对于痰饮水湿病邪诱发的风湿痹病疗效突出。木防己，味苦性寒，祛风止痛，分利二便而利水消肿；配伍辛温桂枝，通调经络血脉，气血畅通，一苦一辛，能行水气而散结气进而痹气得除；痰饮日久防止化热之势，配伍辛寒之性石膏，其亦可助阳气通达。人参甘温补中，化饮而不伤正。诸药共奏温清补利、调和气机之功[8-9]。若日久水饮湿邪不去，郁而化热，进展为湿热痹阻证型，亦可对此方进行加减化裁，去人参加杏仁、薏苡仁、滑石及通草成加减木防己汤。杏仁开宣肺气以治节，秉承“启上闸，开支河”之意；薏苡仁甘淡冲和，舒筋利湿；滑石清热祛湿利尿；三者配伍，以削弱湿热之势。通草甘淡微寒，疏通经络关节气血，并行络中之湿而清热[10]。

4 麻黄杏仁薏苡甘草汤

当机体汗出及汗出不彻时，外邪袭入，风湿痹阻关节肌肉或者机体初时阴阳调和，而久居寒湿之地，外邪侵犯，不即发病，客邪滞于经络，经络闭阻不通，久之病邪郁而化热等诱发OA，对此可予麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗。麻黄杏仁薏苡甘草汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治》，原文指出：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”寒湿病邪凝冱肌理，血络阻滞，邪遏阻营卫不通则痛。麻黄虽为解表之峻药，有祛风散寒之效，但其亦有通散腠理水湿壅治之能，可治由水气而来之排泄障碍；杏仁苦温利气，其有疏通胸膈气滞之功；两者合用，宣降并用，能使血行旺盛，驱逐风湿病邪。当寒湿外闭，阳气郁阻，血分热度因阻隘而增剧。湿遏阳郁而热，关键在于湿，湿去则热自除。薏苡仁，性甘微寒，《本经》言其健脾益胃，清热祛风胜湿，除筋骨中之邪气，疏通停滞之效，缓急善治筋急拘挛，不可屈伸之势；与麻黄、杏仁协力，开发腠理、疏通壅滞，驱逐皮肤、筋肉、关节之停湿，使湿邪分消而失，驱除肌肉及关节中之病痛。另外甘草益气、建中州，风散湿行，诸证缓和，现代药理更言其有舒缓神经血管止痛功效。四药合用，湿去阳通肿消，气血条达，筋脉得荣，关节疼痛、肿胀、僵直得以减轻或缓解[11-12]。

5 防己黄芪汤

OA以关节肿痛，屈伸不利，活动受限，腰膝酸软乏力为主要临床表现时，可用防己黄芪汤驱水湿之邪外达，壮营卫以厚表气。OA因病情日久迁延不愈，致脾弱气虚，运化无力，所以方中取防己、黄芪二者为君。黄元御[13]认为防己泻皮肤之水，经络之湿邪；而黄芪善达皮腠，专通肌表，行卫气之郁且益卫以发表。陈修园[14]于《神农本草经读》亦言黄芪可实表兼令诸药达于肌表。白术健脾祛湿，《名医别录》曰：“白术逐皮间风水”加强防己祛湿之力。炙甘草性平味甘，可补中焦脾胃之气，调和药性。防己除病，黄芪行外，白术守中，甘草调剂，四药并用，病势大去。生姜辛散，助脾气散精的同时宣发卫气于肌表，又可宣发水气，为防己、白术之臂助；大枣甘温，健脾益气，大枣、生姜两者合用又奏调和营卫之效[15-16]。

6 金匮肾气丸

中老年OA患者与日俱增，甚至将其作为一种常见疾病。肾为先天之本，处于这一年龄阶段的人群均有不同程度肾精亏损。由肾主骨理论可推演出治肾亦治骨的思想作为指导[17]。金匮肾气丸中附子为性辛大热之品，桂枝为辛甘温之品，两药相合，辛甘化阳，温补肾阳，且助气化为君药。干地黄滋补肾阴，且用量大，与张景岳“阴中求阳”思想不谋而合；配伍山茱萸、山药裨补肝脾、益精助血，共为臣药。君臣配伍，刚柔相济，阴阳相生，使肾之元气生化无穷。加之少量泽泻、牡丹皮、茯苓补益足之三阳经，意不在补火，“益火之源，以消阴翳”，微微生火，进而鼓动肾气[18-19]。

经方对西药不良反应的改善

根据《骨关节炎诊疗指南（2018版）》推荐西药中非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）为治疗OA首选药物，临床中常应用塞来昔布、双氯芬酸等[20]。NSAIDs可以减轻关节肿痛、改善关节功能，但在长期之治疗中其属于一柄“双刃剑”，口服NSAIDs日久会引发出比较严重心血管和胃肠道不良反应，对于患者尤其是老年人群体会造成较大的安全隐患。NSAIDs从其功效观察，其攻伐驱邪外出，解热止痛，归属为大苦大寒之品。初服寒邪内克脾胃，久服损伤中阳，使中焦脾胃虚寒，失于温养，发为疼痛，可用理中丸、小建中汤等经方加减化裁。NSAIDs服用日久脾胃虚弱，运化失司，水液停滞，郁而化热，湿热阻滞中焦症状可见纳呆、烧心反酸等可用半夏泻心汤等[21-23]。糖皮质激素（glucocorticoid，GC）治疗OA可以抑制滑膜组织IL-1β和TNF-α的合成，具有较强的抗炎作用，且其对软骨代谢还有一定功效。但若大剂量反复多次使用，将阻碍软骨的修复，使蛋白聚糖和透明质酸的生物合成降低。而且GC的止痛作用强，甚至可使疼痛完全消失，故此患者更加容易过度使用关节进而加重软骨损伤。临床中GC多采取关节腔局部注射使用，但在同一关节不适宜反复注射，并且1年内不超过5次，少数患者还可能出现GC晶体性滑膜炎。为避免这些产生的不良反应，预防损伤人体的正气，中医可根据辨证施治原则采用更加安全可靠的中药外敷、熨烫等疗法。如中药熏洗法运用独活寄生汤加减，外敷当归四逆汤化裁等经方[24-26]。中医药联合西医治疗OA既可以达到控制病情发展、防治病情传变的目的，又可以低NSAIDs及GC引起的不良反应。

病案举隅

患者，女，54岁，2020年2月5日初诊。患者因双膝部疼痛不适反复发作2年就诊，曾就诊于当地医院，予美洛昔康片（上海勃林殷格翰药业有限公司，注册批号H20020217）口服，7.5mg/次，2次/d，初期疼痛缓解明显，日久效果不佳，双膝疼痛加重1周。刻下症见：双膝关节肿痛，右膝部明显，略感重着，活动受限，久坐后膝关节僵硬，自觉双下肢沉重，腰酸不舒，睡眠尚可，纳可，大便略干，小便正常。舌质淡红，苔薄白；脉沉弦细略数。辅助检查：双膝MR片示：右膝关节退行性改变，髁间嵴下小囊变；双膝滑膜炎；类风湿因子、抗“O”、血沉等指标均在正常范围内。患者既往OA病史1年余，口服美洛昔康片每日15mg控制病情。四诊合参，诊断为痹病，辨证为肾气亏虚证。予补肾助阳，通络止痛之法。予金匮肾气丸原方加红花10g，丹参10g，共7剂，煎汤取汁300mL，1剂/d，早晚饭半小时后温服。

2020年2月10日二诊。患者诉药后双膝部肿痛减轻，屈伸活动尚可，偶有不适之感，仍有腰酸，近期出现多汗、盗汗症状，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦细略数。重新审查患者舌脉及症状，考虑患者年龄处于更年期阶段，如《素问·上古天真论》所述“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”女性此阶段肾精虚少，肾气衰弱，肾之阴阳都有不同程度亏损。肝肾同源，二者相互影响，肾阴不足进而肝阴亦不足，此时亦感受风寒湿邪，正虚邪恋，筋骨失养。故治疗中应肝肾同补，补益精血，兼以祛风散寒除湿之法。予独活寄生汤原方加补骨脂9g，菟丝子9g治疗，煎服法同前，共14剂，以观后效。

2020年2月23日药后三诊。患者诉诸症明显好转，活动后偶有腰部不适。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治疗效佳，嘱更服28剂巩固药效，煎服方法同前。并且嘱患者适当活动，减少负重运动，控制体重，增加日光照射。随访半年未复发。

小 结

现在对于疾病的不断深入探索研究，中西医结合方案愈发成为治疗OA的首推，汇集中西医互助影响共同提升增效减毒、调护预后之力。中医根据OA不同病因及发病机制，采用不同经方施以治疗，如风寒湿邪侵犯，病邪偏胜不同，寒邪胜，选用桂枝附子汤；湿邪胜，选用白术附子汤；而水湿病邪诱发OA，则选用木防己汤；日久湿郁化热，选用麻杏薏甘汤；脾虚气弱，无力驱逐湿邪，选用防己黄芪汤；当治疗法不得当或迁延不愈形成血瘀证型时可选用当归四逆汤；年老体虚，肾精匮乏亦可选用金匮肾气丸进行治疗。对于经方而言，其方药精简，功效显著，经济便民，在治疗OA中愈发突出其胜势。此外，经方在解决长期服用非甾体抗炎药及激素治疗OA过程中出现的不良反应上同样大有可为。在临证上，对于经方治疗OA疾病我们应学会灵活变通，随证加减，以扩大经方的临床范围。