单孔胸腔镜下不同切除方式治疗早期非小细胞肺癌的疗效及安全性分析

江章贵

（上饶市人民医院胸外科，江西 上饶 334000）

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，具有较高的致残和致死率，其中非小细胞肺癌（NSCLC）是临床常见的肺癌，其发生率占肺癌患者的80%，严重威胁患者的身体健康及生命安全[1]。对于早期NSCLC患者，临床多采用手术治疗，但传统开胸手术创伤较大，炎性反应强烈，术后恢复时间较长，对治疗效果具有一定程度的影响。随着微创技术在临床的广泛开展，单孔胸腔镜技术在临床治疗早期NSCLC中效果显著，可进一步降低术中损伤，得到广泛认可与接受[2]。其中肺叶切除术结合系统性淋巴结清扫术是临床常用的手术方式，但创伤较大，对患者的免疫功能及肺功能要求较高。而解剖性肺段切除可保留患者更多的肺组织，利于患者术后恢复，但关于二者效果还有待进一步研究证实[3]。基于此，本研究选取2018年5月至2020年5月本院收治的行单孔胸腔镜手术治疗的60例NSCLC患者作为研究对象，旨在探究早期非小细胞肺癌患者采用单孔胸腔镜下不同切除方式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2020年5月本院收治的行单孔胸腔镜手术治疗的60例NSCLC患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A 组与B 组，每组30 例。A 组男12例，女18 例；年龄32～72 岁，平均年龄（51.45±7.52）岁；病理类型：腺癌28例，磷癌1例，鳞腺癌1例；合并症：高血压6例，糖尿病 2 例。B 组男 10 例，女 20 例；年龄 33～71 岁，平均年龄（51.45±7.23）岁；病理类型：腺癌27例，磷癌2例，鳞腺癌1例；合并症：高血压7例，糖尿病3例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《2005年美国国家综合癌症网（NCCN）非小细胞肺癌临床指南》[4]相关诊断标准；肿瘤直径＜2 cm；具有手术指征；无胸膜侵犯，临床分期为T1N0期。排除标准：合并严重内科疾病，无法耐受手术或胸膜广泛粘连者；中央型肺癌者；心、肝、肾功能障碍者；病变距大血管、支气管及心脏≤10 mm者。

1.3 方法 两组均经全麻后取健侧卧位，在腋前线第4或第5肋间做3.5～4.5 cm切口，置入30°电视胸腔镜进行探查，观察胸膜粘连情况，用肋骨撑开器打开，放入手术器械、胸腔镜。

1.3.1 A 组 采用解剖性肺段切除术：探测病灶的位置，确定病灶所在的肺段，离断暴露的肺段动静脉及其段支气管。胸腔镜下采用直线切割缝合器处理切除节段间隙，如未楔形切除，则病理检查切除的肺段，如病理检查结果显示恶性结节，且分期靠前或病理分期偏晚但患者基本情况不能忍受肺叶切除术，同时，病理检查第12、13组淋巴结，如未发现淋巴结转移，进行肺段切除和纵隔淋巴结清扫。术中应清除肺段动静脉及其分支，同时，解剖、游离需切断的血管和支气管，用丝线结扎结合超声刀切断靶血管，采用直线切割器离断目标肺段支气管、段间裂。放置1根胸腔引流管。

1.3.2 B组 采用解剖性肺叶切除术：探测病灶区域，游离、暴露病灶所在的肺叶支气管和肺动静脉，用直线切割吻合器切断靶血管和支气管，切除病灶所在肺叶，如未进行楔形切除，则病理检查切除的肺叶，如病理检查结果显示恶性结节，行肺叶切除联合纵隔淋巴结切除术，用线切割缝合器切断靶肺动静脉，用超声刀或线状切割器切除肺叶间裂，放置1 根胸腔引流管。

手术结束后，两组患者麻醉苏醒后返回病房，进行心电、血氧监护。鼓励患者主动咳嗽，并辅以拍背，有效促进患者肺复张和排痰，促进尽早下床活动。术后如每天引流量＜150 mL，并在咳嗽后引流管内无气泡且胸部正侧位片显示患侧肺复张良好，拔出引流管，患者无需进行吸氧，自行下床活动，如无并发症即可出院。

1.4 观察指标 ①比较两组临床指标，包括住院时间、手术时间、引流管拔除时间、术中出血量及住院费用。②比较两组淋巴结清扫情况，包括淋巴结清扫总数、淋巴结清扫站数。③比较两组并发症发生情况，包括皮下气肿、肺栓塞、肺漏气及肺部感染。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 A组手术时间长于B组，住院时间及引流管拔除时间均短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量及住院费用比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值手术时间（min）135.28±24.86 112.51±23.72 3.630 0.001术中出血量（mL）119.73±32.89 127.72±32.61 0.945 0.349住院时间（d）7.79±1.08 8.79±1.09 3.570 0.001引流管拔除时间（d）2.47±1.03 3.07±1.18 2.098 0.040住院费用（万元）5.15±0.62 5.03±0.51 0.819 0.416

2.2 两组淋巴结清扫情况比较 A 组淋巴结清扫总数少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组淋巴结清扫站数比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组淋巴结清扫情况比较（）

表2 两组淋巴结清扫情况比较（）

淋巴结清扫站数（站）3.83±1.09 3.49±0.93 1.300 0.199组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值淋巴结清扫总数（个）16.28±4.81 19.01±4.68 2.228 0.030

2.3 两组并发症发生率比较 术后，A 组并发症发生率（6.67%）略低于B组（23.33%），但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着影像学技术的发展，NSCLC的检出率逐年上升，严重威胁患者的生命安全[5]。NSCLC相较于小细胞肺癌扩散缓慢，对放化疗敏感性较差，因此，临床多采用手术治疗，以改善患者的临床症状，缓解患者疼痛程度。目前，对于早期NSCLC患者，临床多采用胸腔镜肺叶切除术，临床疗效显著，应用较广泛[6]。而随着腹腔镜技术、手术器械的发展及手术技术的提升，早期NSCLC 采用单孔胸腔镜手术治疗成为可能，单孔胸腔镜手术能进一步减少手术创伤，减轻术后疼痛，缩短患者的住院时间，减少术后并发症的发生。单孔胸腔镜下解剖性肺叶切除术是临床治疗早期NSCLC的主要手术方式，有一定的临床效果，并广泛应用于临床。随着临床对非小细胞癌认识的加深，有研究[7]指出，单孔胸腔镜解剖性肺段切除术可将需切除的肺段支气管及血管解剖出来进行单独处理，但效果还有待进一步证实。

本研究结果显示，A 组手术时间长于B 组，住院时间及引流管拔除时间均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量及住院费用比较差异无统计学意义。A 组淋巴结清扫总数少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组淋巴结清扫站数比较差异无统计学意义。术后，A组并发症发生率（6.67%）略低于B 组（23.33%），但差异无统计学意义。表明早期NSCLC患者采用单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术与解剖性肺叶切除术治疗的临床效果相当，但前者并发症更少，利于患者术后恢复。早期NSCLC 患者采用单孔胸腔镜解剖性肺叶切除术较多，疗效可靠，且由于存在肺裂，利于确定肺叶边缘，可有效缩短手术时间，但仍具有一定的创伤性，易导致患者术后出现并发症，术后恢复效果较差。单孔胸腔镜解剖性肺段切除术是复杂胸科手术，且各个肺段的解剖结构较复杂，肺段静脉变异更常见，手术难度较大，因此，施术者需掌握肺段的解剖及常见的变异，技术要求较高，且肺段间的段裂不明显，解剖较困难。此外，术中，术者的手术器械使用及助手的配合情况在一定程度上影响手术时间。因存在肺裂，在肺叶切除术中，解剖肺叶边缘较容易，手术操作相对简单，因此，单孔胸腔镜解剖性肺段切除术存在一定的学习曲线，需术者有较高的操作水平及对肺段的解剖结构认识。但单孔胸腔镜解剖性肺段切除术在术中保留肺组织多，术后易复张，有利于术后患者的康复，可有效缩短手术时间，减少患者术后并发症的发生，具有较高的临床应用价值。

然而，单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术有较高的手术操作难度，为更精确的在胸腔镜下寻找病灶，保留更多的肺组织，多采用CT导丝钩定位技术，以精准定位所有病灶。在切除肿瘤的过程中，肿瘤边缘与肿瘤的距离直接关系术后生存率和局部复发率，因此，在采用该术式时应注意肿瘤切缘的问题，并要求肿瘤距切缘距离≥2 cm 或大于肿瘤直径本身。在肺段的分支肺段支气管、动脉分支相互伴随，但肺静脉属支在肺段间行走，接受相邻两肺段的静脉血，当肺段的静脉被切除时，可能存在一个与相邻肺段的共同静脉干，因此，手术中应保留与相邻肺段的共同静脉干，保证相邻的静脉回流，避免相关并发症的发生，并保持足够的警惕性，避免术中解剖损伤肺段动脉。此外，在采用该术式时，应严格把控以下手术指征：①肺功能较差或伴有其他合并症不适宜进行肺叶切除的患者；②肿瘤直径≤2 cm、原位腺癌患者[8]。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应增加样本量并延长随访时间，进一步分析单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术对早期NSCLC患者的效果。

综上所述，单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术与解剖性肺叶切除术治疗早期NSCLC 患者的临床效果相当，但后者的并发症更少，利于患者术后恢复。