不同程度射频毁损术治疗复发伴上颌支三叉神经痛的疗效观察

姜远柏，周宁，胡量，李晶，陈宏，陈诚

（武警湖南省总队医院康复医学与理疗科，湖南 长沙 410006）

原发性三叉神经痛在临床上较常见，主要表现为单侧颌面部三叉神经支配区域内频繁发作的闪电样、针刺样剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量[1-2]。据报道，其发病率为（10～182）/10万人[3]。目前，临床上常见的治疗方法包括抗癫痫类药物、射频热凝毁损术、微血管减压术、伽玛刀治疗等，其中射频热凝毁损术因具有适应证广、创伤小、定位准、毁损温度可控、起效快、复发后可再次进行毁损等优点[4-5]，被认为是药物保守治疗失败后首选的治疗方法[6-8]，因此，在临床上广泛应用[9-11]。但对于复发且伴有上颌支疼痛的患者，再次进行射频毁损术治疗其复发率仍较高。基于此，本研究旨在探究不同程度射频毁损术治疗复发伴上颌支三叉神经痛的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月至2016年8月于本院确诊为原发性三叉神经痛单独或伴有上颌支疼痛经射频毁损术治疗后复发并仍伴有上颌支疼痛患者106例作为研究对象，其中男37例，女69例；年龄46～82岁，平均（61.93±7.98）岁。随机分为第1组（n=54）与第2组（n=52），两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合国际疼痛学会（inter‐national association for the study of pain，IASP）临床诊断标准，确诊为三叉神经痛患者；伴有上颌支疼痛，曾行1次射频毁损半月神经节手术治疗；疼痛再发并仍伴有上颌支疼痛。排除标准：继发性三叉神经痛者；三叉神经眼支疼痛者；高血压病和/或2型糖尿病且血压或血糖未控制平稳者；有凝血功能障碍者；存在严重心、肺、脑、肾等病变者；存在精神类疾病史及不配合研究者；未行射频热凝毁损术治疗者。

1.3 方法 两组均经皮穿刺卵圆孔射频毁损半月神经节，第1组选用针尖裸露端为10 mm射频针进行毁损，第2组选用针尖裸露端为5 mm射频针进行毁损。

1.3.1 仪器设备 Cosman RFG-1A 型射频仪和Cosman 直射频套管针一套（美国，Cosman Medical 公司）。射频针长12 cm，针尖裸露端分别为10 mm和5 mm。

1.3.2 术前宣教 向患者及家属介绍手术的必要性及存在的风险和并发症，患者签署手术知情同意书；告知患者术中需配合的相关事项，保证穿刺成功率并在充分毁损的同时尽量减少并发症的发生。

1.3.3 手术方法 ①穿刺方法：采用Hartel 前入路法[12]，从口角外缘3 cm左右（咬肌前缘）处进针，至颊黏膜下，转向前下，然后固定方向，一为正面观，对着向正前方直视的瞳孔，二为侧面观，对着颞下颌关节的髁状突，针尖直抵颅底骨面后再稍微调整针尖方向，有轻微突破及落空感后表明进入卵圆孔，再进针0.8～1.2 cm，有韧性感后即达半月神经节，行射频电生理检测，无误后予以射频热凝毁损。②电生理检测：检测半月神经节阻抗一般为150～220 U，以50 Hz电流作为检测电流诱发疼痛，电压缓慢增加至0.1～0.3 V时即可诱发靶神经支配区域出现闪电样疼痛或麻木感发作，如＞0.3 V则表明射频针尖距离靶神经过远，需调整针尖方向。③毁损方法：先用温度50 ℃，进行试毁损40 s，判断无不良反应后再以温度75 ℃，进行毁损80 s，完成后调整针尖方向后行电生理检测，如仍有靶神经支配区域出现闪电样疼痛或麻木感发作，则予以加强毁损，直至电生理检测时面部无闪电样疼痛、麻木感觉或出现眼支支配区域闪电样疼痛或麻木感，或毁损过程中出现眉、额部麻木感，则立即停止毁损。

1.4 观察指标 ①疼痛评分：采用疼痛模拟视觉评分量表（visual analogue scale，VAS）评估患者术前且未服用镇痛药物时、术后当天及术后12、24、36 个月的疼痛情况，0 分为无疼痛，10 分为难以忍受的疼痛。②临床疗效判定标准：有效，VAS 评分为 0～5 分；复发或无效，VAS 评分为 6～10 分。③麻木评分：参照VAS 评分评估患者术后当天、12 个月、24个月的麻木情况，0 分为无麻木，10 分为难以忍受的麻木。④并发症：包括局部血肿、咀嚼肌无力、复视、角膜反射减弱、蛛网膜下腔出血。⑤生活质量评分：采用简明健康调查量表（SF-36）评估患者术前及术后12、24、36 个月的生活质量情况，总分800分，分数越高说明患者生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 第1组穿刺不成功3例，第2组因术中配合不佳导致穿刺不成功2例，于术后第3～7天行再次手术治疗，通过术前宣教均成功穿刺并顺利完成手术（作为正常病例纳入研究）。两组术后当天VAS 疼痛评分低于术前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组VAS评分比较（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,scores)

表2 两组VAS评分比较（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,scores)

组别第1组（n=54）第2组（n=52）t值P值术前9.89±0.32 9.92±0.27-0.597 0.552术后当天0.37±1.28 0.48±1.60-0.393 0.695 t值53.111 41.901 P值0.000 0.000

2.2 两组麻木评分及并发症发生率比较 术后当天、术后36 个月，两组麻木评分比较差异无统计学意义；术后12、24个月，第2组麻木评分均明显低于第1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。第1 组术中出现局部血肿3 例（术后7 d 消退）；咀嚼肌无力7 例（12 个月内完全恢复5 例，24 个月随访时基本恢复2例）；复视1例（2周后完全恢复）；角膜反射减弱2例（12 个月内均完全恢复）。第2 组出现蛛网膜下腔出血1 例（住院治疗3周后完全恢复）；局部血肿1例（术后7 d消退）；咀嚼肌无力3例（12个月内完全恢复）；角膜反射减弱3例（12个月内均完全恢复）。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组麻木评分及并发症发生率比较Table 3 Comparison of the numbness score and incidence of complications between the two groups

2.3 两组复发率比较 术后12、24个月，两组复发率比较差异无统计学意义；术后36 个月，第1 组复发率明显低于第2组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组各时间段复发率比较[n（%）]Table 4 Comparison of recurrence rate between the two groups at each time period[n(%)]

2.4 两组生活质量评分比较 术前、术后12个月、术后24个月，两组生活质量评分比较差异无统计学意义；术后36个月，第1组生活质量评分高于第2组（P＜0.05），见表5。

表5 两组生活质量评分比较（，分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups(,scores)

表5 两组生活质量评分比较（，分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups(,scores)

组别第1组（n=54）第2组（n=52）t值P值术后36个月654.6±151.5 574.5±210.9 2.253 0.026术前197.2±24.6 195.6±25.5 0.337 0.737术后12个月687.5±56.3 703.5±65.4-1.354 0.179术后24个月685.7±93.1 655.3±139.0 1.329 0.187

3 讨论

自1965 年Sweet 等[13]首先开展射频热凝毁损半月神经节治疗原发性三叉神经痛并取得良好疗效以来，射频热凝毁损术已广泛应用于临床。其原理是通过加热至70～75 ℃选择性的使神经节中传导痛觉的Aδ和C细神经纤维发生凝固变性，而相对保留传导触觉的Aα和β粗神经纤维。

吴承远等[14]报道通过毁损半月神经节治疗1 936例患者术后1年复发率为11.1%，2年复发率为24.9%。Taha等[15]报道通过射频毁损术治疗500 例患者与微血管减压术相比短期疗效相似，但远期复发率明显增高。经射频热凝毁损半月神经节治疗的原发性三叉神经痛患者，复发原因较复杂，主要包括射频穿刺半月节不准确、毁损范围或程度不够，也与神经元及神经纤维的修复相关[16]。而复发性三叉神经痛中又以伴有上颌支疼痛为主，且此类复发患者再次进行射频毁损术治疗后复发比例仍较大，考虑与半月神经节内的解剖位置有关。下颌支位于根内的腹外侧部，眼支位于背内侧部，而上颌支则位于两者之间，但靠眼支较近。因此，对于单纯下颌支疼痛患者射频毁损时对眼支影响较小，一般毁损较完全；伴有上颌支疼痛患者射频毁损时如进针较深，常会影响到眼支，因而存在毁损不完全的可能，导致复发率较高。

有研究[17]认为，最佳毁损温度为75 ℃，且术后复发率与毁损温度未呈正比，但痛觉或感觉减退程度却与射频温度及时间成正比[11，18]，因此，本研究通过固定毁损温度和毁损时间，在穿刺定位深度相对固定的情况下（电生理检测时避免影响到眼支），增加射频针尖裸露端长度来达到主要增加毁损灶横向大小的目的，以探究是否可降低术后的远期复发率，对麻木及其他并发症的发生率是否存在影响。

本研究结果显示，两组手术前后VAS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，说明两种方法均有确切的短期疗效。第1 组术后12、24、36 个月的复发率分别为3.7%、3.7%、9.3%；第2 组术后12、24、36 个月的复发率分别为7.7%、13.5%，30.8%。虽然两组术后24个月内的复发率比较差异无统计学意义，但第2组较第1组有明显增加，至术后36 个月，两组复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明选用射频针尖裸露端长的手术患者其远期复发率明显降低。分析复发性三叉神经痛患者半月神经节呈瘢痕样再生，导致神经节体积扩大，再次进行毁损时如毁损灶小则易导致毁损不完全，从而出现较高的复发率，本研究用10 mm射频穿刺针显著增加了毁损灶的大小，可最大限度地破坏再生的神经纤维，从而降低远期复发率。本研究结果显示，术后当天、术后36 个月，两组麻木评分比较差异无统计学意义；术后12、24个月，第2组麻木评分均明显低于第1 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明射频针尖裸露端长增加了毁损灶的大小，损伤了Aα纤维，从而导致面部麻木感恢复较慢，但随着时间的延长，麻木感终会缓慢恢复。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义，第1组较多表现在咀嚼无力方面，考虑因毁损灶增大损伤到三叉神经运动支所致，但大部分均于术后12 个月时恢复。本研究结果显示，术后12 个月、24 个月，两组复发率比较差异无统计学意义；术后36个月，第1组复发率明显低于第2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后12个月、术后24个月，两组生活质量评分比较差异无统计学意义；术后36个月，第1 组生活质量评分高于第2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明短期内两种方法均可明显提高患者的生活质量，但第1组方法可明显改善患者的远期生活质量。

综上所述，对于射频毁损术后复发伴上颌支三叉神经痛患者，选用10 mm 射频穿刺针进行手术在远期疗效方面具有明显优势，虽存在术后面部麻木感恢复较慢、咀嚼无力等不良反应，但不影响患者生活质量的提高，且12 个月后的随访中均基本恢复。由于本研究样本量所限，仅进行常用的5 mm 射频穿刺针与较少应用的10 mm 射频穿刺针进行比较，而对于7 mm射频穿刺针未进行研究，需在今后的临床中增加样本量进行深入探讨。