风险管理策略在喉癌术后鼻胃管喂养护理中的应用*

张亚萍 孙振 尤莹莹 谢瑞 王俊国

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，外科手术是其主要治疗方法之一[1]。喉切除患者术后发生不同程度的吞咽障碍，为促进伤口愈合，减少并发症的发生，临床上经鼻饲管给予肠内营养是喉癌患者术后营养支持的最佳方法之一[2，3]。喉切除术后需较长时间留置鼻胃管，满足患者能量和蛋白质等营养物质的摄入，促进患者康复[4]。但是，长时间留置鼻胃管增加了诸多护理风险，如鼻胃管移位，鼻饲液误入气道，导致吸入性肺炎，甚至窒息的危险[5]；此外，长期留置鼻胃管常导致胃潴留、腹泻、误吸等喂养并发症的发生[6]。如何加强喉切除患者鼻胃管风险管理，保证患者安全，提高生活质量，成为临床护理重点。护理风险管理是指有系统、有组织地通过查找、分析护理风险因素，制定相对应的防范措施，尽可能地减少护理风险的发生[7]。我科将鼻胃管喂养风险管理策略应用于临床，有效规避喉切除术后鼻胃管置管期间各种风险，保障患者安全，促进康复，效果良好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选取我科2019年7～12月收治的喉癌行喉切除手术治疗的患者41例为对照组；2020年1～6月收治的喉癌行手术治疗的患者44例作为观察组。对照组男性39例，女性2例，年龄47～82岁，平均（64.37±3.23）岁；观察组男性41例，女性3例，年龄46～85岁，平均（63.15±4.19）岁。纳入标准：①确诊为喉癌，行全喉切除术；②具有良好的沟通能力，初中及以上文化程度；③年龄≤70岁，自愿参加研究。排除标准：①合并严重的心脑、肺疾病；②依从性差，认知功能障碍；③喉癌远处转移或复发。所有患者均知情同意，并报备本院伦理委员会批准，伦理号为：2019-157-01。

2 管理方法

2.1 对照组

给予常规护理及健康宣教。包括：①责任护士术前予鼻胃管置管时间、目的、重要性方面的健康宣教。②规范执行插胃管护理操作，鼻胃管予双重固定。③患者的鼻饲液量、执行频次严格遵医嘱执行。④严格规范执行鼻饲操作。⑤带胃管试食期间，予患者饮食指导，避免呛咳、误咽、窒息等不良反应的发生。

2.2 观察组

根据临床肠内肠外相关指南[8]，结合临床工作经验总结，在常规护理的基础上制定鼻胃管喂养风险管理策略。该风险管理策略着重全喉切除术患者留置鼻胃管期间重点环节、重点时段的风险管理，做到全程、全面、连续、动态的质量控制；通过文献循证，规范喂养方案，减少患者不适症状；制定带胃管试进食标准流程，减少试食期间护理风险的发生；鼓励患者家属参与鼻胃管风险管理，全面提升护理安全管理质量。具体策略如下：

2.2.1 建立鼻胃管护理记录单，加强非计划拔管防范

建立鼻胃管护理记录单，记录患者意识状态及配合度，留置鼻胃管状态，鼻胃管护理措施的落实情况，备注栏记录意外发生的情况及对应措施，做到每班观察，动态记录，班班交接。加强重点环节、重点时段的风险管理。在进行伤口换药，机械吸痰，气道给药，翻身拍背，剧烈咳嗽等易产生气道高反应状态的操作时，对于意识状态较差，疼痛耐受较差的患者，要做到动作轻柔，必要时可行短时间约束；对于气道高反应状态的患者做好气道湿化，指导有效咳嗽，翻身拍背时，手法正确，力度适中，防止因剧烈咳嗽造成的鼻胃管移位或脱管的风险；患者下床活动，外出检查时妥善固定好鼻胃管，指导患者避免用力，防止牵拉造成管道滑脱。在全麻术后6h内，麻醉未完全清醒时；晚夜间，节假日等重点时段，需加强巡视频次，做好家属宣教，配合管道看护，必要时增加护士人力。

2.2.2 规范执行喂养方案，提高机体喂养适应度

通过文献循证[9-11]，结合喉切除术后鼻饲特点，规范执行喂养方案。①首次鼻饲前，需先鼻饲温水50～100ml，患者无不适后方可遵医嘱鼻饲饮食。②气管切开患者鼻饲体位选择床头抬高45°，鼻饲结束半卧位30～60min。防止反流和误吸。③采用分次喂养的方式，每次喂养的总量不超过400ml；鼻饲速度要慢，在喂养过程中避免翻身，叩背，吸痰等操作，减少呕吐反射。④胃残余量监测：观察量、色和性状，胃残余量＞200ml时进行床旁评估，调整鼻饲量，必要时给予促进胃动力的药物。⑤对于腹泻的患者需要考虑是否与个体不能耐受肠内营养乳剂有关，必要时更换鼻饲液种类。⑥对于合并有高血压，糖尿病等基础疾病的患者，喂养期间要严密监测血压及血糖的变化，及时调整用药剂量及给药方式。⑦严禁家属进行鼻饲操作。

2.2.3 制定带管试食标准流程，加强试食期间风险管理

喉切除术后拔除鼻胃管前，患者需要进行带胃管试吃训练，此过程也存在诸多护理风险，如呛咳导致窒息，刺激性咳嗽至鼻胃管脱出，咽瘘，肺部感染等，应对这些可能存在的护理风险，我科制定了带胃管试食标准流程，试食期间责任护士对患者进行一对一模拟训练，试食过程中严密观察患者面色、呼吸，发现有呛咳现象需立即停止。如图1所示。

图1 带胃管试食标准流程

2.2.4鼓励家属参与安全管理，降低鼻胃管喂养风险

依据《患者安全目标手册》[12]，结合喉切除术后患者鼻胃管留置的重要性，责任护士对家属的健康教育也应及时跟进，正确评估患者家属的学习需要及接受能力，反复告知其鼻胃管留置的目的、作用、重要性及管道滑脱或自行拔除可能造成的不良后果，以及管道滑脱后及时采取的应对措施等，要让家属在思想上有充分认识，行动上主动配合，积极参与到医疗护理安全管理中来。鼻胃管留置喂养期间，家属严禁自行进行鼻饲操作，将患者在鼻胃管喂养期间各种不适症状和风险的发生降到最低。同时优质护理服务要求护患双方进行良性互动，家属的积极参与还能够最大程度上给予患者恢复的信心及支持[13]。

3 评价方法

3.1 观察两组患者在鼻胃管置管期间不良事件的发生率，鼻胃管置管期间不良事件包括鼻胃管移位和管道堵塞[14]。患者住院期间发生≥1次鼻胃管不良事件，计为1例。鼻胃管不良事件发生率=（鼻胃管移位发生例数+管道堵塞）/留置鼻胃管置管总例数×100%[15]。

3.2 两组患者实施肠内营养期间喂养并发症发生率，喂养并发症包括胃潴留、腹泻、呕吐。患者住院期间发生≥1次喂养并发症，计为1例。观察统计留置鼻胃管期间发生胃潴留、腹泻、呕吐例数，喂养并发症发生率=并发症发生例数/留置鼻胃管置管总例数×100%。

3.3 护理满意率，采用南京鼓楼医院护理部自制的护理满意度调查表，该表广泛应用于我院住院患者满意度调查。包括10个条目，总分50分，50分为非常满意，45～49分为满意，40～44分为基本满意，＜39分为不满意，评分越高，说明患者满意度越高。

4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件，计数资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 比较两组患者一般资料

两组患者在年龄、性别、文化程度、肿瘤TMN分期方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组患者在置管期间不良事件情况比较，结果如表2所示，观察组留置鼻胃管期间不良事件的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者鼻胃管不良事件发生情况比较（例，%）

3两组患者在置管期间喂养并发症发生情况比较，结果如表3所示，观察组喂养并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者置管期间喂养并发症发生情况比较（例，%）

4 两组患者住院期间护理满意度评分比较，结果见表4，观察组护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者住院期间护理满意度评分比较（分，±s）

表4 两组患者住院期间护理满意度评分比较（分，±s）

组别 例数对照组 41护理满意度评分43.01±2.13观察组 44 47.35±2.57 t值 -8.443 P值 ＜0.001

讨论

1 喉切除术后留置鼻胃管的管理尤为重要

喉癌患者目前的治疗手段仍以手术切除为主，手术破坏了喉体的正常结构，术后存在不同程度的吞咽障碍，为防止局部切口感染，短期内不能经口进食。喉切除患者大多数胃肠功能完好，术后营养支持首选肠内营养[2]，临床上多于术前或术中留置鼻胃管进行肠内营养。由于手术创伤、术后疼痛、应激反应等因素，导致机体处于高代谢、高消耗状态，喉切除患者术后存在不同程度的营养不良风险[16]。有研究表明[17]，营养不良与喉癌患者术后生活质量、治疗的耐受性及生存率密切相关。但是较长的置管时间，置管期间的各种不适，家属的知识缺乏，风险防范意识较差等因素增加了鼻胃管各种意外风险的发生，对于个别不适宜再次复插的患者，营养供给完全依赖静脉通路，长时间的静脉营养，减少了肠道与营养物质的接触，会导致肠内淋巴组织萎缩，降低患者的免疫力，不利于患者的康复[18]。同时也增加了患者的住院费用和住院时间，加重患者经济负担。因此，保持鼻胃管通畅、防止管道移位和堵塞、避免鼻胃管再次插管风险，在喉切除患者肠内营养支持中尤为重要。

2 实施风险管理策略有效降低鼻胃管相关不良事件的发生率

鼻胃管相关不良事件包括鼻胃管移位和管道堵塞。鼻胃管移位是指留置鼻胃管期间，鼻胃管位置发生改变，进入气管、食管、口腔等部位；鼻胃管堵塞常见原因有鼻胃管反折、鼻饲液质地不均匀、鼻饲药物未完全研磨和溶解、冲管不及时等，经处理后，鼻胃管仍未通畅，往往需要再次插管或实施静脉营养。本研究结果显示，观察组在留置鼻胃管期间发生管道移位与堵塞例数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.005），与王颖等[19]研究结果一致。喉切除患者留置鼻胃管期间实施风险管理策略，在机械吸痰、气道给药、伤口换药等重点环节和晚夜班、节假日、患者外出检查时等重点时段加强鼻胃管风险管理，能有效降低鼻胃管不良事件的发生。试进食期间实施风险管理，制定带鼻胃管试进食标准流程，准确评估患者吞咽功能，减少试进食期间误吸、咽瘘、肺部感染等并发症的发生。在实际临床工作中，由于护理人力资源有限，根据《患者安全手册》[12]，结合喉切除患者留置鼻胃管的重要性，鼓励家属参与到鼻胃管的风险管理中，此外，家属参与患者的术后护理，能增强患者康复的信心，促进患者康复[13]。

3 实施风险管理有效减少鼻胃管喂养并发症的发生率

喉切除手术患者因术中及术后血液误咽、麻醉抑制胃肠蠕动等因素均会导致患者恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不适反应。有研究表明[20]，鼻胃管相关喂养并发症发生率高达42.68%。为了提高机体喂养适应度，减少胃部不适，留置鼻胃管期间，实施规范化鼻饲喂养方案同时结合个体差异，对于合并有高血压，糖尿病等基础疾病的患者，制定个性化喂养方案，做好质量控制，和责任医生加强沟通，发现不妥及时调整，促进患者的康复。本研究结果显示，实施风险管理策略后，观察组在留置鼻胃管期间喂养并发症胃储留、腹泻、呕吐的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.005），与田梓蓉[3]等将前瞻性风险评估应用于鼻胃管管理中研究结果一致。分析原因，实施风险管理策略后，能预见性的发现可能出现的护理问题及潜在的风险隐患，尽早干预，减少护理不良事件的发生，减少并发症，促进康复。同时，实施风险管理策略后减少患者胃部不适症状，联合家属参与管理，能更直接有效地保障患者安全，进一步深化优质护理服务内涵，提高患者住院期间护理满意度。