前庭康复训练改善良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的疗效分析

吴佳妮 陈志凌 乔祖康 陈艳春

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年1月就诊于浙江杭州市中医院丁桥院区耳鼻咽喉科门诊确诊为原发性BPPV患者，复位后伴有残余症状的患者60例，其中治疗组男13例，女17例，对照组男10例，女20例；年龄35～51岁，其中治疗组（43.07±4.38）岁；对照组（43.80±4.61）岁。研究对象均签署知情同意书。将60例BPPV患者按照随机数字表法分为对照组（前庭康复训练组）和治疗组，各30例。经检验，患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

纳入标准符合2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断标准[4]：①当迅速改变头位或躯体姿势后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1min）。②位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。③排除其他疾病，如前庭神经元炎、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。

1.3 排除标准

①患者有严重内科疾病如心脏病、高血压等。②患有头颈部外伤及手术史无法进行耳石复位。③拒绝前庭康复训练或中途退出者。

2 治疗方法

结果表明，这种先经过蒸汽低温烹饪，再高温烧烤的方法，是将蒸汽低温和烧烤完美结合，利用低温烹饪可以减少蒸煮损失，保留食物的原味和色泽，食物口感嫩滑，但还没有烧烤的效果；此时，再经过高温烧烤，瞬间锁住水分，表面快速上色，就可以达到外焦里嫩的烧烤效果。

根据BPPV不同类型予以对症复位，其中后半规管型采用Epley复位手法和Semont管石解脱法，水平半规管型采用Barbecue复位手法。

2.1 治疗组

根据美国物理治疗协会2016年发表了《外周前庭功能减退患者前庭康复临床实践指南》[5]拟定康复治疗方案，包括凝视稳定性训练、眼部运动锻炼、增强姿势稳定性训练、减轻眩晕锻炼、改善日常生活活动锻炼。由我科专科护士进行前庭康复训练指导，操作如下：①患者坐位，食指固定于正前方60cm处，眼球持续注视食指，在1min内以0.5Hz的速度左右摇头、上下点头；②患者头部保持不动，眼球凝视食指，随食指做左右、上下、斜45°移动，移动速度由快到慢，循序渐进；③患者卧位，将天花板上的一个东西作为目标盯住，最大程度、最多次的左右转头；④患者双脚前后“一字形”站立，盯住目标物做头部水平和垂直运动；⑤患者直线行走时盯住目标物做头部水平和垂直运动；⑥分别在睁眼、闭眼状态下做躯干前后晃动练习；⑦分别于睁眼、闭眼状态下在软垫上原地踏步练习。每天训练3次（早、中、晚各一次），每次15min，共训练4周。

2.2 对照组

经手法复位成功后由医生及护士详细介绍BPPV的发病机制及预后，减轻患者焦虑、紧张等不良情绪，余不做任何处置。

3 随访及疗效评估

对所有BPPV患者在治疗前、治疗后4周进行眩晕残障程度量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[6]和Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）评分[7]。每周随访1次，询问训练执行情况，以保证VRT（Vestibular Rehabilitatiaon Therapy）即前庭康复治疗的依从性，条件允许下可进行综合评估。

眩晕残障程度量表（DHI）评分：用于整体评估眩晕主观症状的严重程度，分为生理（7项）、情感（9项）和功能（9项）三个子量表。总分由项目分数相加得出，最高分是100分，高分代表更严重的前庭障碍。

Berg平衡量表（BBS）评分。BBS是让患者在规定的时间或距离内完成由坐到站，无支撑坐位，无支撑站位，站到坐，闭眼站立，转移，并脚站立，手臂前伸，转头向后看，原地转圈，弯腰拾物，双脚交替踏凳，前后脚直线站立以及单腿站立共14个项目的活动。每个项目的评分由0～4分，0分表示无法完成动作，4分表示可正常完成动作，总分为56分，得分越低，表示平衡能力越差。

4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行分析，两组定量资料之间的差异性分析采用两样本独立性t检验，定量资料采用±s，两独立样本资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1 治疗前两组DHI评分比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后治疗组与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同残余症状DHI评分比较（±s，分）

表1 两组患者不同残余症状DHI评分比较（±s，分）

注：*#组内治疗后与治疗前比较，*#P均＜0.05。

干预后32.90±8.15*对照组 30 70.50±11.46 38.53±11.03#t－0.170 2.250 P－0.866 0.028组别 例数 干预前实验组 30 70.93±7.99

4.2治疗前两组BBS评分比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后治疗组与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后BBS总分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后BBS总分比较（±s，分）

注：*#组内治疗后与治疗前比较，*#P均＜0.05。

组别 例数 干预前治疗组 30 9.96±3.79干预后45.00±8.05*对照组 30 10.10±5.77 40.83±4.07#t－0.106 2.529 P－0.916 0.015

讨论

关于BPPV的发病机制尚不十分明确，目前公认有嵴顶结石学说和半规管结石学说[8]，目前治疗BPPV的首选方法为耳石复位，包括Epley和Semont管石解脱法等，BPPV按受累的半规管不同分为三类，后半规管BPPV最常见，占60%～90%，水平半规管BPPV次之，占5%～30%，上半规管最少见，占1%～2%[9]，基于耳石理论，该复位方法可立即缓解位置性眩晕和眼球震颤[10]。笔者在前期的临床研究中发现，手法复位虽然可以有效的缓解因耳石脱落引起的位置性眩晕和眼球震颤，但是部分患者仍存在残余症状（RD），表现为头晕不适、行走不稳、漂浮感以及体位改变后短暂的头部昏沉感，甚者出现焦虑、失眠等精神障碍[11]。头晕、行走不稳会增加跌倒风险，或者患者因害怕跌倒而限制活动，从而影响正常的日常生活，因此患者为避免引起头晕而限制特定的运动，久而久之，姿势稳定性越来越差，这些残余症状持续几天到几个月不等，长时间的RD不仅会影响患者生活质量，还会给患者带来巨大心理负担。

目前对于BPPV残余症状的发生机制尚未达成共识，普遍认为RD的产生可能主要涉及以下几个原因[12]：①耳石残留；②耳石器功能障碍；③其他前庭功能障碍；④中枢适应机制的再调；⑤精神因素导致的主观感觉障碍。另外，高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松和维生素D缺乏也是BPPV残余症状的危险因素[13]。目前治疗RD的主要药物是前庭抑制剂（抗组胺药和/或苯二氮卓类药物）[14]、改善内耳循环（如倍他司汀）[15]、抗焦虑药物（如黛力新）[16]及中药治疗[17，18]。迄今为止，如何有效管理RD尚未达成共识，有研究认为应用前庭抑制剂会很大程度上影响前庭中枢代偿，且药物本身还存在较多的不良反应，因此建议患者复位成功后尽量避免使用前庭抑制剂、苯二氮卓类药物[19]。前庭康复训练是20世纪40年代由Cawthorne和Cooksey针对眩晕疾病提出的治疗方法，该方法具有非药物、安全、无创、专业化设计等特点，已经广泛应用于临床。前庭康复是一种基于锻炼的治疗方法，包括各种眼睛、头部和身体运动，旨在刺激前庭系统并优化前庭补偿。通过制定专业化前庭康复训练方案，增加前庭功能的代偿，改善患者残余症状，提高患者生活质量。因此笔者尝试通过前庭康复训练促进该类患者的恢复，进而减轻残余症状，提高临床疗效。

本研究采用前庭康复训练作为干预手段，以BPPV残余症状的发生机制及前庭康复机制为理论基础，为患者制定专业化前庭康复训练方案，研究结果显示，治疗4周后治疗组DHI评分为32.90±8.15，低于对照组的38.53±11.03（P＜0.05），证实前庭康复训练能显著降低患者DHI评分，改善眩晕症状。治疗4周后治疗组BBS评分为45.00±8.05，高于对照组的40.83±4.07（P＜0.05），说明前庭康复训练显著提高BBS评分改善患者平衡功能，与邹团明等[20]采用手法复位结合前庭康复运动治疗BPPV患者的结果相符。笔者分析以上结果认为人体能够维持平衡，主要是依赖“平衡三联”包括本体觉、视觉和前庭系统，而前庭系统在维持平衡系统中最大作用是68.39%，视觉和本体觉联合作用是31.61%[21]，由此可知，前庭系统在维持机体平衡当中起到重要作用。前庭康复训练包括凝视稳定性训练、习惯性训练和不同条件下平衡和步态训练，其目的是提高视觉前庭交互，提高平衡能力，从而改善日常生活能力和减少头晕的症状[22]。本研究通过凝视稳定性训练、眼球运动锻炼、增强姿势稳定性训练等方法，调整前庭-脊髓反射，使得前庭-眼反射增益，促进前庭功能障碍的代偿。从而改善失衡，头晕，运动敏感性和继发性症状，例如恶心和焦虑等[23]。另外，RD发生机制复杂，除了耳石残留等因素外，精神因素也起着重要作用，在治疗过程中，对患者进行鼓励、肯定等积极向上、增加信心的引导能使患者更好的完成训练任务，值得临床关注。

综上所述，前庭康复训练能够改善BPPV患者残余症状，提高患者的平衡能力，促进前庭功能恢复，临床疗效确切，而且经济实用，值得进一步推广和研究。但本研究仍有不足之处：样本量较小，缺乏客观指标，缺少随访等。下一步研究将扩大样本量，增加客观指标，如前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）、延长观察时间、并随访患者的长期疗效。