耳廓瘢痕联合窦道切除术治疗耳部瘢痕疙瘩的疗效观察

龚桃根 张涛 柯朝阳 何云霞 曾凡倩 郑铨艺

耳廓是瘢痕疙瘩的好发部位之一，常继发于穿耳洞、外伤或手术。主要表现为瘢痕组织过度生长，超出原伤口范围，可破坏周围正常结构，导致耳廓变形，影响患者的容貌和心理健康。由于发病机制尚不完全清楚，治疗方法较多，但缺乏统一的治疗模式。目前多采用手术联合放疗、糖皮质激素局部注射和/或压力治疗等综合治疗方法，但仍有一定的复发率0%～33.3%[1-3]。

穿耳洞是耳部瘢痕疙瘩的最常见病因，发生率约2.5%[4]。临床观察发现穿耳洞形成的窦道往往是耳部瘢痕疙瘩的始发中心，初期呈芽孢状，逐渐长大呈结节状，若向两侧生长则呈哑铃形或葫芦状，这一现象提示穿耳洞引起的耳部瘢痕疙瘩手术时有必要联合窦道一起切除，窦道残留可能是术后复发的原因之一[5]。2014年1月～2018年8月期间广东深圳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科采用联合窦道完全切除瘢痕组织术治疗28例耳部瘢痕疙瘩，随访1年以上，取得了满意的效果，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料

28 例（32耳）耳部瘢痕疙瘩患者均为女性。年龄17～43岁，平均27.6±5.9岁。随访14～67月，平均36.9月。单侧24例，双侧4例。11例曾有手术切除史，其余17例为初发。所用患者均为穿耳洞所致，穿耳洞至瘢痕疙瘩形成的时间最短半年，最长15年，平均3.4年。瘢痕疙瘩位于耳垂8耳，耳轮21耳，舟状窝2耳，全耳廓（耳轮、耳垂均有）1耳。瘢痕疙瘩大小0.6cm×0.6cm×0.5cm～4.0cm×3.0cm×2.0cm。形状不一，呈类圆形、哑铃形或卵圆形等，边界清楚。28例（32耳）耳部瘢痕疙瘩的位置、大小及既往治疗情况见表1。所有患者未发现身体其他部位的瘢痕疙瘩，术中均可见窦道，术后病理证实为瘢痕疙瘩。排除耳部其他外伤或手术引起的瘢痕疙瘩；排除未见明显窦道的瘢痕疙瘩。

表1 28例（32耳）耳部瘢痕疙瘩的基本特点

2 治疗方法

手术治疗：手术均在局麻下进行，取1%利多卡因注射液（内加数滴1‰肾上腺素）作病灶周围皮下浸润麻醉，一侧于瘢痕疙瘩基底部作弧形切口，向中央分离，显露窦道，再沿窦道向另一侧分离，另一侧以窦口为中心作一梭形切口，联合窦道一起完整切除瘢痕组织，充分止血，修整创缘后两侧分别对位缝合。若瘢痕疙瘩体积较大，预计切除后无法达到无张力缝合，或耳廓扭曲影响外形时，则保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面，行无张力缝合，见图1。术后标本送病理检查确定诊断，1周后拆线。

术后半年每3～4周复查一次，之后每3个月复查一次，对有复发倾向者采用曲安奈德注射液（40mg/ml）伤口周围皮下注射，需用2%利多卡因稀释一倍减轻疼痛，一次0.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕稳定后停止注射。

3 疗效评价

参照文献[1：①治愈：局部皮肤平软，瘢痕变平，耳廓形态好，痛、痒等自觉症状消失，且持续12个月以上；②有效：局部皮肤平软，瘢痕体积明显缩小，自觉症状消失或明显减轻；③无效：瘢痕无明显变化，痛、痒等症状减轻不明显，或已达有效标准，但在12个月内又复发者。总有效率=（治愈耳数+有效耳数）/总患耳数×100%。

4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

28 例（32耳）患者中有15耳瘢痕疙瘩基底部较窄（＜1.0cm），单纯采用联合窦道完全切除瘢痕组织术（A组），有17耳因瘢痕疙瘩基底部较宽（≥1.0cm）而保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣（B组）。两组患者术后伤口均Ⅰ期愈合，无伤口感染及皮瓣坏死情况。A组中有5耳、B组中有7耳术后1～3月出现复发倾向，局部皮肤不平，明显充血，稍隆起，质地稍硬，有痛、痒等不适。及时采用糖皮质激素局部注射治疗2～4次后逐渐消退，有2耳局部出现毛细血管扩张，未出现其他不良反应。两组术后补充治疗率和不良反应发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。所有患者随访1年以上，最长67月，平均36.9月，治愈25例（29耳，90.6%），有效2例（2耳，62.5%），总有效率96.9%，1例（1耳）复发，复发率3.1%，经再次手术切除，随访1.5年未见复发。

典型病例

女性患者，31岁，因“发现左侧耳垂肿物5年”入院。有穿耳洞史，曾外院手术后复发。体查：左侧耳垂背面见瘢痕疙瘩，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，质硬，稍充血，耳垂前面见一小窦口。2018年1月行联合窦道完全切除瘢痕组织术，由于瘢痕疙瘩体积较大，术中适当保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面。术后表皮瓣血运良好，伤口Ⅰ期愈合。术后2个月伤口局部出现复发倾向，补充糖皮质激素局部注射治疗3次后逐渐消退，无不良反应发生，随访19月未见复发，见图1。

图1 女性患者，31岁，左侧复发性耳垂瘢痕疙瘩，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，行联合窦道完全切除瘢痕组织术，术中保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面。A、B：左耳垂背面见瘢痕疙瘩，前面见小窦口；C、D：保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面，行无张力缝合；E、F：术后2月局部有复发倾向,糖皮质激素局部注射治疗3次，随访19月未见复发，耳廓形态良好。

讨论

穿耳洞是耳部瘢痕疙瘩的最常见病因，约占全部病因的76.5%～82.6%[7，8]。好发年龄10～30岁，主要位于耳垂、耳轮、舟状窝等部位。穿耳洞后局部感染、异物反应、物理刺激是耳部瘢痕疙瘩形成的主要危险因素[9]，但具体发病机制尚不完全清楚。穿耳洞引起的耳部瘢痕疙瘩生物学特点与其他外伤或手术后的耳部瘢痕疙瘩略有不同：①位置：前者主要位于耳轮缘或耳垂，后者位置不定，主要与外伤或手术部位有关；②发病时间：前者发生在穿耳洞后数月至数年不等，后者常发生在外伤或手术后1年内；③生长方式：前者常沿耳洞方向生长，呈哑铃形或结节状，容易破坏耳廓软骨，后者多局限在耳廓一侧，耳廓软骨一般保持完整[9]。因此，两者在治疗上会有所不同，前者相对复杂，首先切口位置的选择往往需要根据耳廓前后受累情况综合判断，其次需要根据耳廓软骨的破坏程度选择适当的手术方式和重建方法[4，10]。

手术切除仍然是瘢痕疙瘩的首选治疗方法，能快速切除瘢痕组织，达到整形美容的效果，且治疗时间短，副作用少，但单纯手术切除复发率高，约45%～100%，分析其原因较多，除瘢痕体质、种族易感倾向等先天因素外，瘢痕残留、伤口感染、延期愈合、张力过大、术中止血不彻底、异物反应、物理刺激等仍然是复发的主要治病因素[4，8，10，11]，这些病因大多数可以通过人为干预避免。首先应该彻底切除瘢痕组织。为此有学者[6，10，12，13]建议采用楔形切除或瘢痕疙瘩根治切除，以期扩大切除周边部分正常组织来降低复发率，但这两种手术方式切除的组织过多，切口缝合张力大，常遗留耳廓体积变小或凹陷畸形。目前大多数学者[4，6，7，10，14]主张瘢痕疙瘩完全切除术，或直接拉拢缝合，或联合推进皮瓣、邻近带蒂皮瓣、瘢痕疙瘩表皮瓣，或游离皮瓣进行修复，但许多学者在文献中并没有提到联合窦道切除，结果尽管术后联合糖皮质激素局部注射治疗或放射治疗等多种治疗方式仍有12.8%～28.2%的复发率[6，7，10]，推测部分原因可能与窦道残留有关，术中没有做到“真正的”完全切除。通常窦道较小，被致密结缔组织包裹，容易被忽视，尤其是当瘢痕疙瘩位于耳廓一侧，而另一侧无明显隆起，仅见一小窦口时。窦道残留局部容易出现慢性炎症反应，增加术后复发的风险[5]。本研究中有11例患者既往有手术切除史，再次手术时均可见窦道存在，联合窦道切除后均未见复发，表明窦道残留可能与复发有关。另外值得注意的是，本研究中有20耳术后无复发倾向，未补充治疗（放疗或药物治疗），虽然有1耳复发，复发率为5%，表明联合窦道完全切除瘢痕组织术可以降低复发率，即使术后出现复发倾向，仍可以补充治疗进一步降低复发率。其次是尽量减少切口缝合张力。瘢痕疙瘩表皮瓣能很好地消灭创口张力，而且不会增加复发风险，与转移皮瓣或游离皮瓣相比具有明显的优势：①不需要附加新的切口；②血供好；③皮肤颜色匹配；④不影响术后放疗或糖皮质激素局部注射治疗的时间，已被越来越多的学者接受[4，7，10，15]。但值得注意的是保留的表皮瓣应尽可能薄（仅含表皮层和乳头层），以免瘢痕组织残留[4]。本研究中有17耳因瘢痕疙瘩体积较大预计直接切除后切口缝合张力大而保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣，其治疗效果与其他15耳单纯行联合窦道完全切除瘢痕组织术相比无明显差异。另外还须注意的是：术中应该彻底止血；皮下缝合采用5～0可吸收缝线；伤口需加压包扎2～3天；术后7～10天拆线；尽量避免物理刺激，这些都是降低复发的关键措施。

糖皮质激素局部注射治疗已被广泛用于临床治疗瘢痕疙瘩，可单独应用治疗较小的瘢痕疙瘩，使之变软、逐渐缩小或抑制生长，多数时联合手术治疗提高治愈率。其主要机制是抑制巨球蛋白-α2的产生；抑制胶原的合成和增加胶原酶活性；抑制血管表皮生长因子（VEGF）的表达，从而减少成纤维细胞的增殖；抑制转化生长因子（TGF-β）的合成和释放[1，16]。有文献报道[1]手术联合糖皮质激素局部注射治疗耳部瘢痕疙瘩的复发率为9.4%～24.1%，与手术联合放疗的复发率（9.6%～19.9%）基本相似，但与后者相比，前者具有明显的优势：①前者治疗的时间窗较长：糖皮质激素局部注射治疗在瘢痕疙瘩复发之前治疗均有效，而放疗则认为是越早越好，一般不超过术后2周，否则效果不佳；②前者可以作为后者治疗的补充：手术联合放疗后若发现有复发倾向，可以采用糖皮质激素局部注射治疗来抑制瘢痕生长；③前者的副作用相对较少，主要有疼痛、毛细血管扩张、色素脱失等，停药后大多可自然消退，但放疗有诱发恶性肿瘤之嫌，许多学者不建议使用，尤其是孕妇、儿童被认为是禁忌；④前者治疗费用低，不需要特殊设备，便于基层医院推广[17，18]。因此，在本研究中对12耳有复发倾向者及时补充糖皮质激素局部注射治疗，经注射2～4次后均逐渐消退，随访1年以上，瘢痕组织未继续生长，有2耳局部出现毛细血管扩张，停药后逐渐消退，未出现其他不良反应。

综上所述，对于穿耳洞引起的耳部瘢痕疙瘩手术时有必要联合窦道一起完全切除瘢痕组织，若瘢痕疙瘩体积较大，可保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面，行无张力缝合，此手术方式不仅能避免耳廓变形，而且能有效提高治愈率和降低复发率。术后定期复诊，针对有复发倾向者，及时补充糖皮质激素局部注射治疗，此方法能有效控制瘢痕继续生长，不良反应少。虽然本研究结果令人满意，但长期疗效还有待进一步随访观察。