耳部瘢痕疙瘩的序列综合治疗

张胜利　张佳　王连梅　刘建国

[摘要]目的：探讨耳部瘢痕疙瘩按照外科手术、术后放疗、药物注射的序列进行综合治疗的疗效。方法：对39例（50侧）耳部瘢痕疙瘩病例，根据瘢痕疙瘩的大小、位置、浸润范围，对直径小于1.0cm的采用梭形切除后直接拉拢缝合；对直径为1.0～3.0cm的在切除后采用局部推进皮瓣进行修复；对直径大于3.0cm的巨大瘢痕疙瘩，采用瘢痕内核切除保留瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣进行修复。然后所有病例在手术后24h内进行第一次放射治疗，每次剂量3Gy，每天1次，连续5～7d，总剂量15～21Gy，1周后拆线，每月电话随访一次。对随访中发现的有复发倾向者行激素类药物瘢痕内注射治疗，每周1次，总计4次。最后根据刘文阁等疗效标准判定疗效。结果：术后所有患者切口均I期愈合，局部皮瓣全部成活。34例（44侧）随访1年，达到临床治愈，临床治愈率为87.18%；5例（6侧）术后有复发倾向者，切口局部注射“曲安奈德注射液”后未见复发。结论：耳部瘢痕疙瘩采用手术切除加术后早期放疗，再结合药物注射的序列综合治疗，可明显降低复发率，取得满意效果。

[关键词]瘢痕疙瘩；耳部；外科手术；放射治疗；药物注射

[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0004-03

瘢痕疙瘩是一种临床常见的纤维组织异常增生性疾病。耳部是瘢痕疙瘩的好发部位之一，多因穿耳孔导致，另外耳部外伤、烧伤后也可出现，局部疼痛、瘙痒的症状和瘤样病变的外形，往往给患者生理和心理都会造成很大痛苦。耳部瘫痕疙瘩的治疗因耳部的特殊外形而与其他部位有所不同，既要切除瘢痕疙瘩防止复发，又要兼顾外耳的形态。我科于2013年1月-2015年12月间收治的39例耳部瘢痕疙瘩的病例进行外科手术加术后早期放疗和药物注射治疗的序列综合治疗方法，取得满意疗效，现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料：本组男性 5例，女性34例，年龄18～59岁。双侧耳11例，单侧耳28例。穿耳孔33例，创伤3例，耳部病变手术3例。瘢痕疙瘩位于耳垂24例，耳轮10例，耳廓全部累及5例。瘢痕疙瘩范围0.3cm×0.3cm×0.2cm～6.0cm×4.0cm×1.0cm。均有疼痛、瘙痒症状，形状呈球形、哑铃形及结节形，质硬，充血。病程1～26年。

1.2治疗方法：根据耳部瘢痕疙瘩的大小、位置、浸润范围，实施外科手术加术后早期放疗加局部药物注射的序列治疗。手术方法：对直径<1.0cm的18侧耳瘢痕疙瘩，行直接手术切除拉拢缝合；对直径为1.0～3.0cm的14侧耳瘢痕疙瘩，在瘢痕疙瘩切除后，设计耳局部皮瓣滑行推进修复缺损；对直径>3.0cm的18侧耳，行瘢痕疙瘩内核切除，保留部分瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣修复缺损。所有病例全部在术后24h内进行首次放疗（西门子直线加速器产生的8～12MeV高能电子束照射），每次剂量3Gy，每天1次，连续5～7d，总剂量15～21Gy。术后1周拆线，每月电话随访1次；在随访中发现有复发倾向者，用曲安奈德注射液1ml加2%利多卡因注射液按1：1混合后行局部瘢痕内注射，每周1次，共计4次，进行辅助治疗。

1.3疗效评价标准：根据刘文阁等疗效标准判定，优良：疼痛、瘙痒消失，瘢痕完全软化、扁平、柔软，治疗完成后12个月无复发；显效：疼痛、瘙痒基本消失，瘢痕60%～70%部分软化、扁平，或瘢痕疙瘩由重度转为中度或轻度，或中度转为轻度，治疗完成后12个月无复发；无效：疼痛、瘙痒减轻或无变化，瘢痕质地、大小无变化或变化轻微，或经治疗曾经达治愈、显效，但12个月内复发。本组病例治愈34例，显效5例。

2.结果

本组病例术后切口均I期愈合，局部皮瓣及瘢痕皮瓣均全部成活。有34例（44侧）随访1年，获临床治愈，临床治愈率为87.18%；5例（6侧）于术后1～3个月有复发倾向，复发率12.82%，及时给予局部瘢痕内注射“曲安奈德注射液”后，随访1年未见复发，外形满意，疼痛、瘙瘁症状消失，无其它明显的并发症。

3.典型病例

3.1病例1：女性，38岁，左耳穿耳孔后瘢痕增生20年，查体：左耳廓上缘瘢痕疙瘩呈肾形，大小为2.0cm×1.5cm，在局麻下行右耳瘢痕疙瘩切除，创口直接拉拢缝合术，术后24h内行电子线照射，剂量3Gy/d，连续5d，术后1周拆线，随访1年未见复发，左耳外形满意（图1）。

3.2病例2：女性，31岁，右耳廓瘢痕疙瘩形成14年，5年前在外院行单纯手术切除后复发，查体：右耳廓瘢痕疙瘩呈肾形包裹耳廓缘，大小为3.5cm×3.0cm，在局麻下行右耳瘢痕疙瘩切除术，耳廓缘保留部分瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣修复缺损，术后24h内行电子线照射，剂量3Gy/d，连续6d，术后1周拆线，术后2月出现复发倾向，给予右耳切口瘢痕内注射“曲安奈德注射液”，每周1次，10mg/次，共计4次，随访6个月未见复发，右耳廓外形基本满意（图2）。

4.讨论

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后的一种病理性瘢痕愈合，瘢痕易进行性生长，逐渐侵蚀耳部正常组织甚至毁损耳的外形。由于发病机制不清，目前尚无一种疗效可靠且安全的方法，治疗较为棘手，瘢痕疙瘩的治疗方法有很多，手术切除为瘢痕疙瘩的外科治疗方法，但是单纯手术切除术后有50%～80%的复发率。瘢痕疙瘩的放射治疗始于1906年，Stadelmann等报道成纤维细胞是产生胶原纤维的主要来源，血管在瘢痕疙瘩的形成中起到了关键的作用，放射线可减少成纤维细胞的增生、抑制胶原的合成，可增加瘢痕疙瘩组织中成纤维细胞的凋亡，并重新调节细胞数量平衡，可使增生性病变的细胞分裂速度减慢，使敏感微血管发生萎缩、闭塞等退行性病变，从而消除瘢痕疙瘩或预防瘢痕疙瘩形成，同时不影响局部皮肤切除的愈合，明显减少复发。瘢痕内注射糖皮质激素可以抑制炎症和细胞的有丝分裂，增加瘢痕的血管收缩，能有效减少瘢痕。本文根据以上认识，采用了耳部瘢痕疙瘩的病例进行外科手术加术后早期放疗和药物注射治疗的序列综合治疗方法。

耳位于头颅两侧的显著部位，平衡头面部的美观；耳部的瘢痕疙瘩大部分是由于女性穿耳孔所致，持续数年，甚至侵及外耳周围以及颜面部，严重影响外观。去除耳部瘢痕疙瘩畸形，恢复耳的正常外形，避免术后瘢痕疙瘩复发，是耳部瘢痕疙瘩治疗的重点，因此，目前多种治疗方法的联合应用是最有效和最安全的治疗策略。手术切除瘢痕疙瘩后联合放射治疗瘢痕疙瘩的有效率达65%～99%，比单纯手术切除效果为佳。术后早期放疗可有效防止耳部瘫痕疙瘩的复发，如Adams等成功地在手术切除耳垂的瘢痕疙瘩后用其上皮作为皮瓣进行移植，在术后24h内接受14Gy的剂量，11个月内未见复发。本组病例患者均在手术后24h内开始电子线照射，在5～6d内完成，总量达到15～21Gy，也取得明显效果，因此，术后早期放射治疗对耳部瘢痕疙瘩的近期治疗效果令人满意。

瘢痕内注射药物是除手术以外预防和治疗瘢痕疙瘩的具有明显疗效的方法，可使瘢痕组织变平、变软、减轻症状、改善外观；糖皮质激素瘢痕内注射或手术后联合应用治疗瘢痕疙瘩己在临床广泛使用；但临床观察，其复发率明显高于手术加放疗组，所以不主张作为首选方案，本组主要用于手术加放疗后局部又出现复发倾向患者的辅助治疗。曲安奈德是一种作用较强的皮质类固醇激素，通过减少胶原的合成和使胶原酶抑制物如a 2巨球蛋白和a 1抗胰蛋白酶水平降低，从而引起瘢痕疙瘩内部胶原纤维溶解，使瘢痕变软，萎缩而达到治疗的目的。

综上所述，耳部瘢痕疙瘩要根据其大小、部位以及与外耳的关系，先采用不同的手术方法进行切除，恢复耳部外形，术后早期联合放疗，降低术后复发率，最后对有复发倾向的再进行糖皮质激素瘢痕内注射，三种方法序列综合治疗能取得满意的疗效。