女性盆腔脓肿的临床特点及诊疗

李睿越 胡丽娜

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 重庆 400016)

一、女性盆腔脓肿概述

女性盆腔脓肿主要包括输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿、卵巢脓肿以及盆腔其他器官和结缔组织炎症引起的脓肿。盆腔脓肿病因复杂，临床表现和体征多样或隐匿，据统计，约30%的盆腔炎住院患者合并脓肿；盆腔脓肿腹腔内病原菌以大肠埃希菌最常见，其次有肺炎克雷伯菌、葡萄球菌等。既往有慢性盆腔炎病史的患者更容易形成盆腔脓肿；分娩、流产、生殖道或盆腹腔手术等增加了细菌从生殖道或淋巴系统蔓延的机会，若病原菌大量增殖可形成急性盆腔脓肿。近年辅助生殖技术不断开展，术后发生急性盆腔炎、盆腔脓肿的患者逐渐增加。

二、临床表现及辅助检查

盆腔脓肿患者急性期常表现为下腹痛、发热、阴道脓性分泌物，可伴膀胱刺激征或肠道刺激征，慢性盆腔脓肿患者可无明显临床症状，部分病人可存在贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等消耗性症状，病情严重的患者可发展为脓毒血症、感染性休克、多器官功能不全等。少数患者可有右上腹痛、黄疸、乏力、纳差等肝损表现，需警惕由PID或脓肿引起的肝包膜周围炎症（Fitz-Hugh-Curtis综合征），1%-30%的PID患者可存在此合并症[1]。此外，对于规范抗感染治疗后仍反复低热的病人还需考虑盆腔结核。诊断盆腔脓肿主要凭借术中所见，术中发现盆腔组织明显充血、水肿、粘连组织表面覆盖脓苔，分离粘连或脓腔破裂后有脓液流出。

盆腔脓肿患者在急性期各项感染性指标往往明显升高，各炎症指标在盆腔脓肿不同进展状态发挥着不同的作用。白细胞计数是临床最常用反应感染的指标，但敏感性和特异性均较差。C反应蛋白（C-reaction protein， CRP）是组织器官急性时相反应蛋白，目前认为在判断PID严重性时CRP较白细胞计数是更为灵敏的指标，在治疗过程中能更及时体现出病情的变化。有研究表明，入院时CRP大于44mg/L是独立影响保守治疗效果的危险因素之一，常需要手术治疗[2]。ESR（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）升高往往提示盆腔脓肿的存在，ESR＞38mm/h和CRP＞11.5mg/L时能预测直径≥5cm脓肿的形成[3]，是进行更积极抗生素治疗的信号之一。我国2019年PID诊治规范已强调治疗前应完善CRP、ESR等感染指标，入院时联合以上两个指标，可较准确地判断患者疾病状态。降钙素原（Procalcitonin，PCT）与CRP相比特异性更强，在细菌感染时的水平显著高于其在病毒感染或其他炎性反应疾病时的水平，特别应用于监测重症感染的变化和患者预后重症变化。郑明阳等[4]对37例盆腔炎性疾病患者研究发现PCT在手术治疗的盆腔脓肿患者升高明显，此类患者在保守治疗期间PCT下降不满意，临床症状缓解不明显。因此，对盆腔脓肿合并弥漫性腹膜炎、脓毒血症等重症患者，PCT可动态监测疾病变化过程，临床上应重视这一指标的应用。

影像学是判断包块存在及变化情况的重要检查，其中彩超是最快速无创了解脓肿情况的方法，典型的盆腔脓肿在彩超下表现为多房囊性肿块，有不规则厚囊壁，内部回声高低不等。但盆腔脓肿的超声特征往往缺乏特异性，常与巧克力囊肿、卵巢肿瘤难以区分。CT及MRI对于一些超声表现不典型的病例有较好分辨力，特别用于评估包块内部结构、局部组织受累程度和范围，以及确定可能导致脓肿形成的主要病因；据报道，CT检查对脓肿敏感性可达78%-100%，高于超声的75%-82%[5]。总的来说，盆腔脓肿的超声表现缺乏特异性，在鉴别诊断上不及CT和MRI，临床工作中结合患者病史能提高盆腔脓肿的影像学诊断准确率。

三、盆腔脓肿的治疗方法及影响因素

盆腔脓肿急性期最初通常经验性使用抗生素进行保守治疗，根据患者病情变化升级或降级抗生素。据报道约25%的患者保守治疗效果不佳，需要进一步手术治疗。患者年龄、脓肿直径、CRP水平、IUD的使用、腹部手术史等均可影响盆腔脓肿保守治疗效果，增加手术干预率。年龄是否影响保守治疗的效果尚有争议，部分学者认为保守治疗效果不佳的患者年龄更大，绝经患者占比更多。另有研究发现。年龄增大并未增加患者手术风险[6]。随着盆腔脓肿直径增大，手术干预风险也随之增加，但各研究对需手术介入的包块直径截断值结论不一。IUD对于盆腔脓肿的影响研究较少，其使用时间越长可能使盆腔脓肿手术干预的风险增加[7]。子宫内膜异位症是盆腔脓肿形成的危险因素之一，有报道显示在子宫内膜异位症的妇女中PID的患病率远远高于一般人群[8]。当异位症合并盆腔脓肿时，临床表现往往更加复杂，使得诊疗更为棘手。刘玉婷等[9]认为，盆腔脓肿合并内异症时患者通常病情重，对于单纯的穿刺引流联合静脉抗生素治疗反应差，应积极手术治疗，彻底切除病灶。Mizushima等[10]在两组分别行保守治疗和手术治疗的TOA患者之间并未发现子宫内膜异位囊肿的发生率有差异，提示子宫内膜异位囊肿可能不影响TOA的治疗方式。

目前多数国内学者认为保守治疗持续48-72小时若效果欠佳可在积极抗感染的同时选择手术治疗。既往盆腔脓肿是腹腔镜应用的禁忌，认为特殊的头低脚高体位以及术中冲洗会导致炎症的扩散，通常采用开腹手术。随着腹腔镜技术的发展，各层级医院都有成功应用腹腔镜治疗盆腔脓肿的报道。目前多数研究认为腹腔镜手术能达到与开腹手术同样的治疗效果，且术中视野清晰，术后恢复快，住院花费少。超声下穿刺引流联合抗生素治疗主要用于囊性为主的盆腔脓肿且单用抗生素效果不佳者，但该操作有反复穿刺，引流不彻底，瘘管形成、脓腔持续存在等风险，有短时间内复发的可能。

四、不同治疗方式对生育的影响

脓肿形成后破坏盆腔组织器官正常结构，即使治疗后仍然存在局部粘连或慢性炎症等情况，严重影响患者生育功能，选择合适的治疗方法对保护患者生育能力有重大意义。国外研究显示经单纯抗生素治疗后的TOA患者妊娠率为7.8%-14.6%[11][12][13]；Gjelland等[14]通过随访100名经阴道彩超下引导穿刺引流的TOA患者发现，52.6%成功妊娠并分娩，50%未避孕患者自然妊娠，且脓肿位置和大小似乎对妊娠无明显影响，表明超声下引导穿刺引流可保留约一半患者的生育能力。Rosen等[15]对比不同治疗方式的TOA患者妊娠率，进行保守治疗的患者妊娠率为4%-15%，另一组患者在发病24小时内行腹腔镜下引流术后，妊娠率达到32%-63%。另有文献报道经腹腔镜治疗的TOA患者有42.9%-63.2%成功妊娠率，同时提出有生育意愿的患者在接受第一次腹腔镜手术后有必要进行第二次腹腔镜检查，以判断输卵管状态，必要时分离粘连，术后可提高妊娠率[16][17]。总的来说，腹腔镜检查能做出准确的诊断，在清晰视野下进行有效的治疗，术后并发症少，减少不孕的发生。

女性盆腔脓肿患者逐年增多，保守治疗效果不佳时，应及时选择手术治疗，对于复杂的盆腔脓肿，超声下穿刺引流可作为首要考虑的治疗方式；入院时提前识别需手术干预的危险因素，这样能减少患者保守治疗时间，缩短病程。对于有生育需求的患者，腹腔镜手术治疗较保守治疗能更好地保留生育能力。