广西赤脚医生的兴衰与历史作用分析

李嘉缘，廖建夏

(广西民族大学 民族学与社会学学院，广西 南宁 530006)

0 引 言

广西地处中国南疆，是一个气候环境较为复杂的少数民族地区，常年气候炎热潮湿，再加上多丘陵山地，域内林地广布、植被茂盛，蚊子、苍蝇等昆虫也广泛生存于山地林间和广大农村地区，容易滋生各种疫病。20世纪以来，广西经济发展水平较低，基础设施薄弱，医疗卫生的发展相对滞后，民众的居住环境差，加上不良的卫生习惯，以及灾荒、战乱等原因，农村地区时常疫病横行，极大危害人民生命健康。尽管民国时期广西省政府曾经在一些县份进行过建设乡村医疗点的尝试，但由于财力和人力所限，政府无法为其提供必要的长期支持，这些医疗点多数自建立以后就面临严重的资金、器械和药品不足导致经营困难，很多都自行关闭解散，人员或离开转行或返回到上级医疗单位。1949年止，大多数官办乡村医疗点都已经消失，全广西仅剩187个公立卫生事业机构、1100多名卫生技术人员和1930张病床，全省范围内专业的医学教育力量仅有一所医学院和六所助产、护士学校，且普遍师资不足[1]，其培养的人员也多数服务于城市，能够留驻农村地区的医学院校毕业生很少。因此，可以说在1949年12月广西解放时农村的医疗卫生基础非常薄弱，从而使当时的广西农村医疗卫生体系构建几乎是从零开始。

1 农村专业医疗力量的缺乏决定了赤脚医生存在的必要性

从20世纪50年代到70年代的20多年里，广西农村的医疗卫生建设尽管取得了相当的成果，但直到70年代以公社卫生院为主的农村专业医疗力量无论是在人员、装备还是基础设施建设方面的缺口依然较为严重，面对其服务的广大农村人口的医疗卫生需求压力极大。以1972年为例，当时广西全区82个县(市)共有1 004个公社、12 583个大队和180008个生产队，有农业人口26080762人，占全区总人口的89.98%[2]。尽管此时广西已经基本做到了每个公社都有卫生院，但当时全区的1021个公社卫生院中，配置30人以上的只有101个，一般多数卫生院为20人左右，10人以下的还有74个，而最小的卫生院只有5人且没有常设病床。全区平均每个卫生院18.3人，病床12张，农村人口与卫生人员比例为0.63‰，人口与病床比例为0.47‰[2]，面对其所服务的庞大农村人口和广阔地域，卫生院的人员、设备、房屋数量均不能满足需要。由于经济发展水平和人员培养能力都无法在短时间内迅速提升，在广大农村普及合作医疗所需的医疗设施和人力如果只依靠配置和培养公社卫生院等专业医疗力量在当时显然是不可能的。由于医疗人员短缺，不少农村卫生院所仅应付日常门诊就不堪重负，难有余力进一步深入基层开展卫生防疫等其他工作，这也影响到了农村卫生环境改善和疾病防治成果保持等诸多方面。

70年代以前广西的医疗卫生建设中城乡发展的不平衡也十分明显。仅就最基本的房屋建设来说，从1953年到1967年的卫生基建国家投资完成情况来看，广西在这15年中累计完成的超过3000万元卫生基建国家投资中一半以上依然用在了城市，而县及县以下包括广大农村地区获得的基建国家投资超过城市的年份仅有1957年、1959年、1963年和1964年这4年而已[3]。这种状况不仅是由于当时广西地方财力有限，医学人才与人口相比过少而且培养能力跟不上现实需要，只能先发展城市，也是由于基础设施薄弱造成医疗设施建设难度大、成本高，一时难以覆盖乡村地区。尽管就当时来说，由于资源有限，优先发展经济条件较好而且交通便利、人口集中的城市也是近代以来中国医疗卫生建设的常态，但从结果来看，由于农村地区的医疗卫生基础设施原本就远不如城市，这样的发展结构使得城乡医疗资源的差距进一步拉大。

以基础建设方面的缺口为例，1972年广西区卫生局根据对象州县12个公社卫生院和永福县10个公社卫生院的调查统计，平均每县尚缺5712m2的建筑面积，估计全区82个县(市)共缺468200m2，按造价35～40元/m2计算，共需基建投资1639～1673万元，如能每年投资200万～300万元，也需要6～9年才能实现。由于公社卫生院在农村医疗保健体系中的作用，完善公社卫生院的基建对于农村医疗卫生事业十分重要，但受到经济条件和生产能力的制约，这对当时的广西来说是一个相当艰巨的任务。根据广西壮族自治区卫生局的《1953年到1967年卫生基建国家投资完成统计表》，从1953-1967年的15年里，广西的卫生基建国家投资完成总额为3 248.93万元[3]，也就是说70年代初仅补上公社卫生院的基建缺口所需就相当于那15年投资总额的一半以上，以当时广西的经济发展水平和财政能力来说，即使加上国家财政对于广西的支援，要完成公社卫生院的基础设施建设仍然需要相当长的时间，还不算配套的医疗设备和人员培养所需时间和成本，并不是能够在短期内解决的问题。

在农村所需的专业医疗人员培养方面当时也面临较大的缺口，尽管自治区卫生厅根据1960年卫生部《为迅速培养农村人民公社医生支援农业生产建设的通知》[4]要求从60年代初开始就尽力加大了医学院校毕业生分配时向农村基层倾斜的力度，如1963年毕业的2 029名高、中等医药院校毕业生的分配原则就是：以加大力度支援农业为主，大专毕业生拟分配80%到县以下医疗机构，中等医药学校毕业生拟分配90%到县以下医疗机构[5]，但距离满足基层的需要仍有很大缺口。按照区卫生局的设想，要使广西在第四个五年计划期末达到每千人口中至少有1名卫生人员，且每个公社卫生院有5～8名高级卫生技术人员的目标，还需要培养补充14067人，但当时广西的高、中等医药院校的培养能力与此需求相差甚远，1972年全区医药院校招收大专生860人、中专生2500人，如每年按照此数进行培养，毕业后70%左右能分配给农村，到1975年底也只能补充高级卫生技术人员1100多人、中级卫生技术人员4400多人。而全区农村人口每年递增预计为2.5%，现有卫生人员每年还因年龄等因素存在自然减少，即使从1973年开始每年招收三年制大专生增至1700人、中专生3500人计算，也需要到至少1978年才能达到每千农村人口能有一名接受过中、高级教育的卫生人员[2]。而在专业医疗队伍人数尚不能满足需要之前，农村的医疗卫生工作也必须要有人去做，普及合作医疗制度同样需要大量可以常驻农村基层的医疗卫生人员，因此包括赤脚医生在内，只需要经过短时间的培训就能满足农村日常所需的半农半医队伍的存在也就成为了一种必然而现实的选择，至少能够部分解决农村基层医疗卫生人员缺乏的问题。

公社卫生院以下到大队一级的卫生室普及度在70年代以前仍然不高，广西多山地丘陵的地理条件使得农村居民点在一些地方较为分散，尤其是在多山地区，一个公社的居民可能散布于多个山坳，由于大队和生产队尚未普及卫生室和医疗人员，人们必须翻山越岭到公社卫生院所在地就医，或者由卫生院医生花费大量时间翻山越岭的出诊，使得原本就不足的医疗人手状况雪上加霜。以百色地区德保县足荣区卫生所(后来的足荣公社中心卫生院)为例，根据德保县人民政府卫生局后来的报告，在其成立之初仅有药箱和听诊器各一个，几只注射器和少量常用药品，配置一名医士和两名护理员，工作场地是一间茅草屋，却要负责散布于周围山坳的21个生产大队的医疗需求，条件十分困难[6]。这种在德保县足荣公社出现过的困难并非个案，在广西各地山区十分普遍。而且在后来合作医疗和赤脚医生制度正式形成以前，已经建立的农村基层医疗点很多由于是在“大跃进”等政治运动的推动下建立，尚未在所有地方都找到可持续的方案解决维持其长期运营所必须的人员培训以及稳定的资金和药品供应问题，不少医疗点很快难以为继，无法有效分担卫生院的压力。因此，如何在农村较为贫困的经济条件下建立并稳定维持一套让广大农民群众能够承受其必要负担的医疗卫生保障系统，并为其提供足够的医疗人员，这在当时是一个急待解决的问题。

2 广西赤脚医生的发展历程

2.1 广西赤脚医生的产生

2.1.1 赤脚医生的由来与其经济成本优势

关于“赤脚医生”这一名称，根据前人的研究最早是出现在上海，源自上海郊区农民对不脱产的乡村医疗工作者的称呼，而真正广为人知是在1968年，当时上海《文汇报》发表了一篇关于上海市郊江镇公社的调查报告，其中首次使用了“赤脚医生”这一称呼。同年9月，毛泽东同志看到这一报告后十分赞同，亲自做出批示，并要求《红旗》杂志发表，在9月当期的《红旗》杂志刊出《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向——上海市的调查报告》一文，《人民日报》随后转载。“赤脚医生”的称呼开始为全国人民所知，几乎与此同时合作医疗制度也得到了政府更有力的支持进一步在全国农村推广，1968年12月人民日报发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文，报道了湖北长阳县乐园公社以杜家村大队为代表的合作医疗的成果和经验，此后合作医疗制度进一步得到中央的肯定，很快兴办合作医疗的热潮在全国掀起，赤脚医生制度则成为合作医疗能够在全国各地快速兴办并持续运作的重要支撑。

赤脚医生是选自农村基层、不脱离农业生产、经过一段时间的专门培训具有一定的医疗卫生基本技术，又能够使用本地中草药材处理农村多数常见多发病和轻度外伤的医疗人员，完全切合了当时农村地区的需求，因此赤脚医生制度的产生和推广条件已经成熟。赤脚医生群体来自当地且由基层推选，与当地村民社员十分熟悉，又了解当地自然地理条件，有利于各项工作的开展，他们一边行医一边兼顾务农，既能安心常驻农村基层又不会造成基层农业劳动力的减少，能把医疗服务送到广大农民的家门口。而且由于其人数和配置的密度远高于公社卫生院的医疗人员，因此可以在不影响门诊工作的情况下轮流上门出诊解决农民的急迫医疗需求，通过计算工分以及鼓励使用中草药降低其医疗成本，依靠农民自愿缴纳的合作医疗基金运行，在基本不需要国家增加拨款的情况下在农村地区的最基层建起了一套有效的医疗保障网络，其运行成本也是当时的农村居民可以承受的。赤脚医生制度这些优势在很长一段时间内都是不可替代的，也为农村解决了医疗网络最底层的覆盖问题，是我国农村医疗卫生事业发展过程中一种行之有效的创举。

2.1.2 广西合作医疗与赤脚医生的产生

广西赤脚医生的发展轨迹也是与合作医疗制度的兴衰紧密相连的，1968年随着合作医疗制度得到中央的肯定开始在全国推广，广西的广大农村普及合作医疗的工作也很快铺开，逐步构建能覆盖到最基层的农村医疗保障体系，广西的赤脚医生队伍随之产生并发展壮大。由于合作医疗的普及需要大量能够常驻在农村基层的医疗卫生人员，在广大农村地区尤其是偏远地区，乡镇卫生院的医疗人员能轮流到生产队开展工作或不定期巡诊的县级医疗单位的医疗人员毕竟是很少部分，大多数常驻各个生产队医疗人员是当地的“半农半医”人员。在赤脚医生制度化以前，这些不脱产的保健员、卫生员和接生员多数只接受过短期医疗“培训”，其数量和医疗技术均无法满足“普及合作医疗”的需要。在只靠专业医疗力量无法满足普及合作医疗制度所需的庞大的农村基层医疗卫生人员缺口的现实面前，赤脚医生作为一种培养和运行成本都相对较低、但又比原有的半农半医卫生员平均素质和医疗能力更高的不脱产的基层医疗人员，能在不影响农业生产的情况下最大限度的快速建立一支能够安心扎根于本地的常驻医疗力量，在当时具有不可替代的价值。随着1969年广西各地全面开始合作医疗建设，以及其所需的大量基层医疗卫生人员的现实需要，广西各级医疗单位同时开始了对于赤脚医生的大规模培养工作，广西的赤脚医生群体也随之正式出现并得到了快速的发展。赤脚医生主要配置于生产大队的合作医疗卫生所，以此为基地开展门诊值班和出诊工作，当时广西的合作医疗卫生所主要有大队办、公社办、生产队联合以及社队联办4种形式，以大队办为主[7]，赤脚医生的医疗业务平时则主要由当地公社卫生院负责组织和指导，其参与集体生产劳动的任务和报酬计算则由公社和大队负责，兼顾医疗工作的同时尽量不减少农业生产的人手。

2.2 广西赤脚医生的快速发展

广西的多数县份从1969年开始全面推广建立合作医疗和赤脚医生制度，1972年发布了《广西壮族自治区农村合作医疗制度试行草案》[8]进一步推进此项工作。20世纪60年代末到70年代初，广西农村合作医疗发展十分迅速，到70年代中期基本覆盖全区。作为其制度主要执行者和医疗人力支撑的赤脚医生群体得到了快速的发展，赤脚医生数量也随着合作医疗在全区的普及而迅速增长，同时还培训了数量更多的不脱产卫生员作为辅助，以1972年为例，广西全区当时有8080个大队办起合作医疗，有赤脚医生27714人，生产队不脱产卫生员144600人[9]，全区的赤脚医生在1974年又增加到34801人[10]。到1975年，全区12 616个生产大队中已经有98.2%的大队实行了合作医疗，有赤脚医生38295人，平均每个大队有3名赤脚医生[7]，到了1977年广西赤脚医生人数达到顶峰，有48000多名赤脚医生工作于全区各地，当年全区合作医疗覆盖率达到98.7%，大队普遍设立了合作医疗卫生所，大部分生产队建立了卫生室。

赤脚医生和他们所服务的合作医疗制度在当时不仅解决了常驻医疗点覆盖到农村最基层的问题，让广大农民能在家门口就医、用药、解决常见疾病和伤痛，减轻了公社卫生院的诊疗压力，同时，用很低的成本解决了农民就医用药问题。由于不脱产的赤脚医生和卫生员队伍的存在，加上大力推广使用本地自产自制的中草药来替代成本较高的西药以及以药养医，使得这一覆盖至农村基层的医疗保健系统的运作成本降到最低，农民只需每年缴纳几角到几元不等的合作医疗基金就可以享受看病用药部分乃至全部的费用减免，即使对于当地合作医疗所难以处理必须向上转送的病患，合作医疗基金也能对其治疗费用进行部分的报销，大幅减轻了农民的医疗负担，解决了自古以来困扰广西农村的“看病难，看病贵”问题。赤脚医生队伍的存在也从人力方面完善了基层医疗保障体系，面对突发公共卫生事件时，赤脚医生们能在第一时间就展开处理，尽管只靠赤脚医生等半农半医人员也许不一定能完全解决问题，很多时候还是要等待上级医疗单位派来专业医疗人员和相应的设备、药品，但赤脚医生们的努力通常可以在初期就有效遏制疫情的扩大，为专业医疗队的到来争取了时间，并在其到来后作为协助力量，使得各项工作能够更更快开展，从危机中抢救了不少农村群众的生命。一直到改革开放以后新培养的专业的乡村医疗人员能够覆盖到最基层为止，赤脚医生队伍的存在在这些方面的作用都是无可替代的。

2.3 广西赤脚医生的衰落

1978年改革开放以后，广西的赤脚医生制度与传统农村合作医疗一起走向衰落，这种变化是与当时的政治经济环境变化紧密相连的，随着人民公社解体，家庭联产承包责任制在农村的普及和随之而来的市场化改革影响到医疗卫生领域，合作医疗制度失去了其经济基础和政策支持，走向衰落解体。广西合作医疗的停办从1979年开始，到1980年全区仅剩6339个大队还在实行合作医疗，约占总数的46%，依然在工作的赤脚医生加上新培养的专业的乡村医生共32252人，边远山区和少数民族地区合作医疗解体的比例则显著高于全区平均数[7]。从各地地方志的记载来看，广西各县份的合作医疗普遍到1983年左右就已经解体。而与合作医疗紧密相关，作为其主要执行者并依赖其制度获得经济回报的赤脚医生群体也随之走向衰落。虽然也有一部分赤脚医生在经过自己的努力以后获得了乡村医生资格，晋升为一名专业医疗人员继续行医，但总的来说20世纪80年代以后赤脚医生退出历史舞台让位于新的乡村医生的发展趋势已经不可避免，“赤脚医生”这一名称也最终在1985年在全国范围内停止使用，成为一个历史名词。

赤脚医生的衰落和消失是由多种内外因素决定的，包括其自身的局限性。随着对外交往的增加和时代的发展，国家医疗系统也日益向专业化、规范化发展，这一改变很快扩展到了农村医疗领域，乡村医疗人员所需要的行医资格考核也变得越来越专业规范。赤脚医生的文化程度不高，自学或深造能力有限，只接受过短时间的培训和复训的赤脚医生自然无法跟上时代的变化，无法继续从事医疗工作。专业医疗力量的素质和技术能力始终是赤脚医生所不能取代的，即使在赤脚医生制度的鼎盛时期也是如此，每当国家和地方开展大规模的传染病防治、生活卫生环境系统性整治或处置突发公共卫生事件时，主要还是要依靠上级专业医疗防疫人员前来组织基层医疗力量开展，赤脚医生虽然在其中也发挥了作用，但主要还是作为人力补充和早期应急力量，无法完全替代专业医疗人员的知识和技术在这些工作中的位置，而且由于赤脚医生平日所用的医疗用具比较简单，药品主要也是中草药，因此在这些行动中所需的那些特殊专业医疗器械和制剂药品、疫苗等也都要依靠上级医疗单位调拨或由工作队带来。在面对一些较为严重或危险的特殊病患时，同样只能依靠上级单位设备齐全的专业医疗力量，赤脚医生们在面对这类病患时往往只能作为辅助力量展开早期应急处理，为专业医疗力量接手争取时间，因为这些疾病往往超出了赤脚医生的专业知识水平和医疗处理能力。比如对疑似的麻风病病患，根据广西医学科学情报研究所1979年8月出版的《广西赤脚医生(内部刊物)》第四期中的内容，对于可能是麻风病人的患者，赤脚医生应向上级医疗部门报告，等待专业医生检查确诊，如果确诊为麻风病患者则应配合进行卫生宣传、思想安慰和医疗保健工作[11]，不可擅自决定处置或在专业医生尚未进行诊断之前就将病情泄露给患者。

新中国成立初期，广西区的经济和医疗事业发展较为落后，农村医疗卫生体系的建设面临的困难也比较大，直到20世纪70年代初，广西农村的专业医疗力量无论从基础设施建设、装备水平还是人才培养方面都还存在很大缺口，而且当时的经济发展水平决定了弥补这些缺口需要相当长的时间，现有专业医疗队伍及其配套设施的建设速度无法在短期内满足农村社会日益增长的医疗保健需求，只依靠建设专业医疗力量来健全当时农村的医疗保健网络并完成合作医疗的普及在短时间内是不现实的。因此赤脚医生等半农半医队伍尽管存在不足和局限性，但由于其能够在当时农村的经济条件可以承受的范围内较为快速的建成，并能够处理农民多数的日常诊疗所需，对于当时正在普及合作医疗、健全医疗保健网的广西乃至中国农村来说就是一种必然的选择，也确实在专业医疗力量在农村的缺口被经济社会的发展所填补之前发挥了不可替代的作用，其产生和发展皆有深厚的历史和现实原因，具有一定的历史必然性。但反过来说，这也意味着当专业和规范化的医疗力量已经开始覆盖农村地区以后，赤脚医生逐渐退出历史舞台同样是一种历史的必然。

3 结语

在近现代中国医疗卫生建设的历史中，国内外普遍认为中国农村的医疗保健制度在20世纪60年代后期到80年代之前是发展最好的时期之一，在广大农村地区从无到有建立起县、乡、村三级医疗卫生网络，合作医疗覆盖率达到90%以上。在广西，这个数字在70年代中后期曾达到98%以上。赤脚医生队伍的存在及他们在工作中与各级政府组织和医疗单位紧密配合展开的成功实践，为合作医疗的普及和巩固发挥了至关重要的作用。这一过程中大力鼓励使用中草药，尽管最初是出于节约成本的考虑，但最终结果是推动了中医和民族医药资源的发掘和发展。随着有关合作医疗运行成本、基层医疗人才培训和药品供应的一系列问题在实践中得到解决，广西合作医疗的运行在六七十年代乡村医疗卫生事业发展的过程中取得了有目共睹的成果，有史以来第一次为广西农村地区的各族农民群众提供了一种最基本的医疗保障，缓解了自古以来农村缺医少药的情况，显著提高了农村居民能够获得的基本医疗保健服务水平。

合作医疗制度符合当时广西农村的社会现实，并在经济条件能够承受的前提下为广大农民提供了过去从未有过的医疗卫生保健服务，而赤脚医生作为曾经合作医疗体系中不可或缺的一环和制度的重要执行者为当时广西农村的各项医疗卫生工作做出了很大贡献，挽救了无数生命的同时也在改善农村的卫生环境和保护农业生产力方面成果卓著，诸多长期困扰广西农村的传染病、多发病在这一时期得到遏制或被消灭，覆盖到最基层的医疗队伍也成为农村地区包括诸多边远少数民族地区在面对突发性公共卫生事件时的坚固防线。尽管赤脚医生与合作医疗制度一样并非十全十美，仍然存在一些随着时代发展不得不面对的问题，但依然是符合当时农村客观现实的创举，也是广西乃至中国医疗卫生历史上的重要一页。也正是因此，世界卫生组织和世界银行曾经将合作医疗誉为“以最小投入获得最大健康收益的中国模式”而给予高度评价。可以说合作医疗及作为其重要组成部分的赤脚医生制度确实符合那个时代广西农村的社会和经济现实，有效填补了当时有限的经济发展水平、财政能力以及人才培养条件下专业医疗力量不足在农村造成的医疗保障空缺，在客观条件的制约下最大限度的实现了医疗公平，尽管也还存在着一些局限性，但总的来说合作医疗和赤脚医生制度在其运作期间基本上达到了制度设计者的期望，满足了那个时期的现实需要，也具有深远的历史意义。

在赤脚医生和传统合作医疗退出历史舞台以后，其历史影响依然延续到今天的农村医疗事业，对那些至今仍缺乏足够财力在农村普及医疗体系化的发展中国家也许有借鉴作用。中国经过改革开放40多年的发展，新的医疗保障制度和专业医疗体系已经覆盖城乡，农村地区能够得到医疗卫生服务和面对突发公共卫生事件的应对能力超过了以往任何一个时代。中国用数十年时间建立起来的乡村基层医疗卫生体系在这次新冠肺炎疫情期间和城市医疗系统一样经受住了考验，以极高的基层组织力和专业素质迅速遏制了疫情在乡村地区的传播并有效阻止了疫情反弹。在新冠肺炎疫情依然肆虐于全球尤其是很多发展中国家的农村地区之际，中国依然是世界上疫情控制得最好的国家之一，这也许是对过去数十年乡村医疗卫生体系建设成效的最佳证明。