极早产儿母亲直接母乳喂养需求的质性研究

全惠云，翁 莉，李克华，刘 争，洪 玲，赵茜茜

(南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院 江苏南京210004)

WHO将胎龄≥28周但<32周出生的早产儿定义为极早产儿，随着围产医学、新生儿医学的不断发展，极早产儿存活率明显提升[1]。但极早产儿各系统器官发育不成熟，免疫功能不完善，营养储备不足，容易出现宫外生长受限和多种并发症，合理的营养支持关系着极早产儿的近期生长发育和疾病转归，并影响其远期预后[2]。大量数据表明，母乳喂养可有效提高早产儿尤其是极早产儿的生存质量，减少多种早产儿并发症和后遗症[3]。有研究结果显示，极早产儿在直接母乳喂养时吸吮能力和生理稳定性更加理想，同时,直接喂养对降低极早产儿低体温、寒冷损伤的风险，预防感染，增进母婴情感交流等方面也发挥着重要作用[4]。然而，极早产儿呼吸-吸吮-吞咽的不协调、吸吮力弱、耐力差等的生理特征及母亲喂养技巧的缺乏也给直接母乳喂养带来了一定困难。目前，国内虽然已有多部指南或建议有关促进早产儿母乳喂养的研究探讨，但对极早产儿直接母乳喂养的临床支持体系尚不完善[5-6]。本研究将对14名直接母乳喂养的极早产儿母亲进行深入访谈，了解极早产儿母亲的喂养需求，制订个体化喂养方案，解决直接母乳喂养实际困难，提高早产儿母乳喂养率。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法，将符合入选标准的我院14名进行直接母乳喂养的住院极早产儿母亲作为研究对象，在2019年4月～8月进行半结构式访谈。入选标准：①出生胎龄≥28周但<32周；②无哺乳禁忌证；③母亲自愿参与本研究，能进行有效的沟通。排除标准：①患儿器官系统发育畸形；②遗传代谢病患儿；③母亲存在身体条件不允许或无乳汁分泌，无法进行哺乳；④母亲精神异常者。样本量以资料分析时不再出现新的主题为资料饱和。研究对象一般资料：母亲年龄21～30岁9名、31～40岁5名；顺产4名，剖宫产10名；受教育程度：本科8名，大专3名，初中3名；哺乳经历:有5名，无9名；职业：有9名，无5名。早产儿男6名、女8名，出生胎龄：28～28+6周4名、29～29+6周3名、30～30+6周3名、31～31+6周4名；出生体重：1000～1999 g 9名，1500～1499 g 4名，≥2000 g 1名；住院时间：10～19 d 2名，20～29 d 3名，30～39 d 5名，40～49 d 3名，≥50 d 1名。

1.2 研究方法 采用现象学质性研究方法，对研究对象采用半结构式访谈提纲在安静、无干扰的环境下进行一对一访谈。访谈前研究者向研究对象说明研究目的，签署知情同意书，选择合适时间、地点进行面对面访谈。本研究经本院医学伦理委员会审查批准并获得本院护理管理部门、儿科主任的许可。访谈时间为15～20 min。访谈提纲：您之前考略过采用何种方式喂养宝宝？有获取过关于直接母乳喂养的哪些信息?您觉得跟您未尝试直接母乳喂养前所设想的有什么不同吗?您在直接母乳喂养时都遇到过哪些问题？是如何解决的？哺乳期间您得到过家人对直接母乳喂养的哪些支持和帮助?最需要我们帮助您解决哪些直接母乳喂养问题等。

1.3 资料分析 访谈结束后24 h内将录音资料转录为文字，并采用Colaizzi现象学7步分析法进行分析，具体步骤如下：①及时整理访谈资料并做好记录；②仔细阅读所有资料，分析出有重要意义的陈述资料；③对反复出现的观点描述进行编码；④将编码后的观点提炼汇集；⑤写出详尽、无遗漏的描述；⑥辨析出相似的观点；⑦必要时返回参与者处求证。研究者按照一定的顺序根据被访者提供的资料完善主题框架，使最终形成的主题具有一定的内在关联性。

2 结果

2.1 主题1：强烈的直接母乳喂养尝试意愿 极早产儿出生后即母婴分离，母亲均表达了强烈的亲子需求，想通过直接母乳喂养增加与极早产儿的亲密联系。母亲2：“之前她在NICU的时候我就想给她试着亲自喂养了，但她当时情况不太稳定，我也想多抱抱她。”母亲5：“我一直都想让她吸我的乳头，我觉得这是宝宝的天性吧，会让我跟她更亲密。”母亲9：“我特别想像其他妈妈那样把宝宝抱在怀里亲自喂养，将来肯定都直接喂的，不能总是用奶瓶喂养吧。”

2.2 主题2：多样化直接母乳喂养信息的渴求

2.2.1 希望提供连贯、持续的直接母乳喂养信息 访谈中了解到极早产儿母亲均希望得到连贯的信息支持，表示在产前和母婴分室期间未接受较多科学的直接母乳喂养及泌乳相关知识教育，亲子陪护期间会有茫然无措与不自信的情绪，对直接母乳喂养的专业知识需求度较高。同时，极早产儿母亲也认为无法预知后期直接母乳喂养中的问题，希望出院后能继续获得医院提供的专业咨询。母亲5:“我从没想过她会早产这么长时间，孩子生下来就进了NICU，一下子有些措手不及，也没人跟我详细讲过母乳喂养的知识，现在也挤不出来多少奶，有些茫然，不知道能做什么”。母亲4：“之前知道的母乳喂养知识都是很笼统的一个概念，希望你们给予我更细节化的指导，对我有实质性的帮助。”母亲7：“宝宝现在回到我身边了，我想亲自喂养他，但我并未接受过一些母乳喂养的知识培训，你们都比较专业，要多讲讲这方面的知识就好了。”母亲2：“这两天我就发现每天都会重新面临一些喂养的小问题，通过你们的帮助才解决，回家可怎么办。”母亲8：“我还是比较相信你们，希望你们能有个热线电话或微信平台等方便咨询，社区我不放心，我觉得他们可能不如你们专业。”

2.2.2 希望信息传递方式多样化 极早产儿母亲希望能根据母婴的具体情况提供不同形式的专业指导，尽量给予“一对一”直接母乳喂养的支持。母亲1：“你们有没有什么视频之类的可以给我看看，纯文字的东西没那么直观，或可以有早产儿妈妈经验分享也很好。”母亲10：“我觉得你们最好现场直接演示给我看，一对一指导，遇到问题及时解决。”母亲11：“我想你们建个专门早产儿母乳喂养的公众号应该挺好的，这样有什么问题可以看看怎么办，也方便我咨询。”

2.3 主题3：对科学合理直接母乳喂养干预措施的需求

2.3.1 专业技能支持的针对性 极早产儿生命体征不平稳、吸吮反射难以引出、呼吸-吸吮-吞咽不协调等生理特征增加了直接母乳喂养的难度，早产儿母亲希望能够通过合理的干预措施增强早产儿的吸吮能力，也表示每例极早产儿个体差异比较大，能解决针对极早产儿的实际喂养困难会更好。母亲1：“我家宝宝太小，让她直接吮吸母乳，她就舔几下，也不知道吸，你们之前说要口腔按摩可以促进她的吸吮，我也想学学，希望能帮到她。”母亲9：“一开始我给她哺乳的时候血氧饱和度总是下降，我估计是自己没抱好，后来经过指导以后很少出现这种情况了，还是要你们专业指导才行。”母亲10：“我喷乳反射比较强烈，母乳出来的快，他来不及吞咽，总会呛奶，就想能解决一下这个问题。”

2.3.2 反馈指导 极早产儿母亲发现即使经过专业指导，仍然会有各种意想不到的情况发生，并且每个母亲掌握和接受程度也不同，希望及时得到相关反馈指导。母亲5：“喂奶的姿势你们虽然手把手教了，但我还是不顺手，总是弄不好，就希望你们多来指导几次，看我做得对不对。”母亲7：“教的时候都听懂了，实际亲自喂养还是会出现这样那样的问题，还是需要你们不断帮助的。”

2.4 有效应对亲职压力的需求

2.4.1 家庭参与度 亲职压力是指父亲或母亲在其亲子系统内所感受到的压力，即父母在履行父母角色及亲子互动历程中，受到其个人的人格特质、亲子互动关系不良、子女特质及家庭情境因素的影响而感受到的压力[7]。极早产儿母亲认为，家庭成员尤其是父亲的支持很重要，他们积极参与极早产儿的照顾、主动学习直接母乳喂养知识、辅助哺乳过程等能减轻母亲的亲职压力，从而促进直接母乳喂养。母亲14：“每次哺乳后都是爸爸抱起来拍嗝，平时宝宝哭了也是他哄，换尿不湿也是他换，会让我压力小点，我一个人确实忙不过来。”母亲4：“宝宝太小，我亲喂的时候束手束脚，我妈妈会帮忙托一下宝宝，帮我背后垫个东西，让我舒服点。”母亲6：“其实哺乳挺累的，坐那半天，腰都僵了，宝爸一直在旁边陪着，还讲笑话给我听，让我感觉很温暖，我不是一个人在‘战斗’。”

2.4.2 同伴间的相互影响 同伴之间的经验分享、情感传递也能让母亲缓解部分亲职压力，更加认可早产儿母乳喂养的好处，增强持续母乳喂养的信念。母亲1：“早产儿妈妈群里好很多宝宝都母乳喂养的，我也要坚持下去，我感觉受她们影响，照顾宝宝也比以前有信心了，不像之前压力那么大。”母亲4：“我同事家的孩子也是早产儿，她家出生的时候比我家还小，一直坚持亲自喂养的，现在9 个月了，长得很好，都看不太出来以前是早产的，我后面尽量给我家孩子喂时间长点。”

2.4.3 医务人员的鼓励 医务人员的鼓励能够帮助极早产儿母亲建立持续母乳喂养的信心。母亲2：“我本以为给她直接母乳喂养应该是件自然而然的事，就没料到那么困难，而且我母乳也少，都想放弃了，但是你们鼓励我，帮我排除各种喂养困难，我现在母乳比以前多了些，后面会坚持下去的。”母亲6：“我一开始想，把母乳挤出来用奶瓶喂也是母乳喂养啊，反正都是吃我的奶，你们给我讲了很多极早产儿乳房喂养的好处，后来试过也确实发现是这么回事，现在我基本都是亲自喂养。”

3 讨论

3.1 促进以需求为导向的连贯性极早产儿直接母乳喂养信息支持系统的建立 目前，国内对连贯的极早产儿母乳喂养支持体系的建立并不完善，如何针对极早产儿母亲在产前、母婴分室、陪护期间及出院后的不同阶段制定科学、系统、连贯的母乳喂养信息支持成为需要探索的话题。访谈中我们发现不同阶段的孕产妇心理状态不同，关注的内容也不同，母乳喂养需求也存在差异。针对极早产儿母亲的系列需求，同时借鉴了国外母乳质量改进的专家组建议，我们制订了极早产儿母乳喂养的相关改进措施。首先，采取视频、胎儿大学、知识问卷等多样的形式强化产前门诊，特别是产科高危门诊的母乳喂养教育，同时将母乳喂养教育辐射至保胎病房，以推进早产儿妈妈的泌乳指导[8]。其次，在产后告知极早产儿母亲直接母乳喂养的好处及母乳收集、储存与运送方法；鼓励产后早接触、早吸吮，指导正确填写吸乳日志，确立泌乳目标；做好初乳收集及极早产儿口腔免疫疗法[9]。患儿病情稳定后进行综合评估，如评估母亲身体状况、泌乳情况、母乳喂养知识掌握程度；评估患儿口腔结构、吸吮发育情况；评估家庭成员对母乳喂养的信息、情感、行为支持情况等，然后制订个性化的直接哺乳方案。Mekonnen等[10]认为，袋鼠式护理能够促进母亲泌乳，增加亲子关系，对母乳喂养的促进有实质性意义。李凤妮等[11]综合研究国内外文献发现，早产儿口腔运动干预对经口喂养产生明显促进作用。所以在制订个性化的方案时考虑袋鼠式护理及极早产儿综合口腔运动干预等的实施，以促进极早产儿直接母乳喂养。同时，可以为家属提供早产儿Fenton 生长曲线[12]，指导父母学会体重绘制，帮助其建立早产儿喂养日志，在提高家长的照护能力的同时提升家庭参与感[13]。出院前的教育也是重要的环节，每阶段都需要跟踪评价直接母乳喂养效果，及时反馈并进行持续质量改进。直接母乳喂养支持系统的构建对医务人员的专业性要求较高，定期组织培训，不断更新和补充母乳喂养相关知识也至关重要。国外多项研究证明，妇、产、儿科医务人员的培训中强化母乳喂养可提高他们执业时对母乳喂养的态度和技能，改善母乳喂养率[14]。目前，我院组建的母乳喂养团队中有多位国际认证泌乳顾问，她们负责全院母乳喂养专科知识的讲授、临床母乳喂养疑难问题的病历分析、护理查房及会诊等，对极早产儿母乳喂养起到推动和促进作用。

3.2 直接母乳喂养信息传递方式的个性化与多元化针 对本项研究中极早产儿母亲各阶段的多样化需求，医务人员需要评估其对各种母乳喂养信息传递表现形式的接受能力，开展个性化与多元化的教育模式。近年来，情境体验模式在健康教育中的认可度较高，母婴分离期间利用模型对早产儿母亲进行喂养体位、含接姿势等相关指导，让母亲增加角色代入感，同时在体验中发现问题，提高其学习能力，不断激发她们的主动性。以问卷调查、经验和故事分享等形式开展母乳喂养的工作坊可以保持哺乳兴趣，提升母亲对自我哺乳能力的认知。Pitts等[15]研究发现，95%的父母更喜欢个人化教育胜过团队教育，因而，针对部分极早产儿母亲的需求，也可以实施“一对一”个体化的教育模式。随着网络科技的日益发达，高科技母乳喂养工具的使用也在逐步推广，访谈中也发现几乎所有母亲都使用过智能手机获取怀孕及生育信息。将母乳喂养信息以小视频、微电影、动画、科普短文等模式通过扫描二维码进行传递也能让极早产儿母亲及家庭成员有更加生动和直观的了解，母乳喂养跟踪App的创建和使用也为持续母乳喂养提供了很大帮助。出院后的延续护理可通过构建网络交流平台来进一步了解后期的母乳喂养需求，给予针对性指导；研究中极早产儿母亲及家属也希望医院的护理人员能够提供家庭访视，建立母乳喂养咨询热线等；我院也已开设母乳喂养专科门诊，方便极早产儿母亲在遇到喂养困难时能及时咨询到专业人士，从而减轻母亲的心理压力。

3.3 提升家庭、医务人员、同伴等多方行为和情感支持 通过访谈，我们发现极早产儿母亲普遍认为来自多方的行为与情感支持，可让她们有效应对亲职压力，从而进一步促进直接母乳喂养。贺曙光等[16]研究表明，早产产妇社会支持与母乳喂养的自我效能呈正相关，即早产产妇的社会支持水平越高，母乳喂养自我效能越高。而在社会支持链条内，家庭属于最为关键的环节，在提升母乳喂养率期间，家庭支持发挥着较重要的影响，各阶段母乳喂养的宣传教育不仅针对极早产儿母亲，家庭成员也需要被纳入[17]。临床研究也越来越重视父亲在母乳喂养中的重要作用，陈燕等[18]在研究中发现，那些在母乳喂养中角色意识强、参与度高的父亲，其母亲多倾向于采取母乳喂养且喂养持续时间越长。父亲可通过理解母乳喂养、利用知识鼓励和帮助母亲进行母乳喂养、尊重和支持哺乳母亲、分担家务和育儿等来体现他们在参与和支持母乳喂养过程的重要作用[19]。同伴支持的作用也已被较多研究者接受，Kaunonen等[20]发现，同伴支持对产后阶段持续的母乳喂养能产生积极的结果，同时母亲对母亲的帮助可以增加母乳喂养率。

总之，研究中极早产儿母亲表示母乳喂养专业知识获取与哺乳技能的提升基本都来自医务人员的专业指导，同时也感受到医务人员的鼓励与爱的传递，认可并感恩医务人员的付出。这既是对医务人员专业技术和情感支持的肯定，再次强调了医务人员在早产儿母乳喂养支持上不可替代的作用，又对医务人员不断增强专业储备以提供更高质量的专业支持提出了更高的要求。目前，我国早产儿公益母乳喂养活动中心及社区早产儿母乳喂养支持团体的建立还不是很完善，促进这些母乳喂养支持团体的建立，让极早产儿母亲出院后转到这些机构以增加持续母乳喂养率也是未来极早产儿母乳喂养推进的重要方向。