个体化食物稠度饮食干预对脑卒中后伴吞咽障碍患者的影响

张福霞，李玉玲，任相峰

(潍坊市人民医院 山东潍坊261041)

脑卒中是神经系统十分常见的急性脑血管病，具有起病急、进展快、并发症多、复发率高、致残率高和致死率高等特点，已成为人类病死率最高的三大疾病之一，且发病人数每年都有不同程度的增长。吞咽障碍是此病患者最常见的临床症状和主要后遗症，临床表现为饮食困难与饮水呛咳。脑卒中吞咽障碍在前3 d内为42%～67%的发生率，而其中50%导致误吸，甚至发展为肺炎[1]，而误吸严重时可导致窒息，甚至可直接导致死亡[2]。长期的吞咽障碍会导致反复的肺部感染、营养物质及水的摄取不足，易发生营养不良、脱水，或在原来营养不良的基础上加重病情。营养不良、脱水同时也会导致机体免疫功能低下，增加并发症的发生率，延缓患者全身功能的恢复，使住院时间延长。根据每年统计的数据说明，我国在脑卒中的治疗及康复上大约花费524亿[3]，给整个家庭和社会带来巨大的经济压力。由于病程长、并发症多、康复进程漫长及饮食呛咳给患者带来的沮丧、挫败感，会使患者出现不同程度的无用感、自卑感等，且吞咽障碍会加重患者的痛苦、焦虑、抑郁等不良情绪，从而造成患者存在感缺失，社会活动能力降低，给患者带来严重的身心痛苦[4-5]。因此，对脑卒中后吞咽障碍的患者采取及时有效的护理评估和护理干预措施具有非常重要的意义。目前，临床中多数护士在改变食物性状时多凭主观感觉判断食物的稠度及食物流速，在实施护理干预时不够精确。本研究通过增稠剂来对食物的稠度进行客观的定性，采取正确的护理干预措施指导患者食物的稠度、食物种类及进食方法来促进吞咽功能的恢复、改善营养不良和降低误吸发生率，且通过良好的进食吞咽过程使吞咽功能得到极大锻炼，促进其吞咽功能的康复，并评价其对减少脑卒中后吞咽障碍患者发生误吸的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年2月1日～2020年9月30日我院收治的100例脑卒中后伴吞咽功能障碍患者为研究对象。纳入标准：①经影像学检查符合国家脑卒中的诊断标准者;②饮水试验筛查属于2、3级者；③生命体征稳定，营养状态良好者；④患者无意识障碍、认知功能良好，能用语言或写字表达自己的病情且配合治疗，家属依从性良好；⑤家属与患者熟知本研究的方式、方法及注意事项、主要内容及本研究过程中可能存在的不足及风险，并签署知情同意书。排除标准：①发生脑出血或脑梗死3 d内的患者；②病情危重随时有生命危险，意识不清楚，认知障碍、语言障碍及精神异常不能配合指令或依从性差的患者；③入院时已存在肺部感染或入院时有发热咳嗽等症状者；④口腔器质性疾病者；⑤头部外伤或非脑卒中性质的神经系统疾病等所引起的吞咽功能受损的患者。根据入院先后顺序将患者分为实验组和对照组各50例。实验组男30例、女20例，年龄(64.32±12.53)岁；吞咽功能分级：2级19例，3级31例。对照组男28例、女22例，年龄(61.83±12.53)岁；吞咽功能分级：2级18例，3级32例。两组性别、年龄、吞咽功能分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得患者或家属的知情同意，并经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组给予常规饮食干预，以高营养、清淡、易消化为主。实验组在吞咽功能评估后给予个体化食物稠度饮食干预，具体内容如下。①吞糊试验：a.制备不同糊状食物。食物制备根据增稠剂说明书，做出不同稠度食物，确保患者吞咽食物时不因食物散开而进入气管，出现噎呛。根据吞咽障碍患者膳食指南的指导，将食物分为类布丁黏度、类蛋羹黏度、类糖浆黏度3种类型。类布丁黏度食物：饮用水140 ml+增稠剂2袋，搅拌后备用。类蛋羹黏度食物：饮用水140 ml+增稠剂1.5袋，搅拌后备用。类糖浆黏度食物：饮用水140 ml+增稠剂1袋，搅拌后备用。b.试验步骤。依次给予患者类布丁黏度食物、类蛋羹黏度食物、类糖浆黏度食物各5 ml、10 ml、20 ml，让患者一口咽下后记下是否发生刺激性咳嗽、误吸等异常情况。如果出现以上任何一种临床症状均诊断为存在误吸的风险，立即终止试验。纪录发生误吸的食物稠度为吞糊试验的前一级[6]。②饮食指导：a.制订患者饮食的原则。第一，用破壁机将硬的食物制成泥状或糊状；第二，用增稠剂将水或食物等流质变得具有一定稠度；第三，避免液体与固体放在一起食用，给予充分搅碎混匀。b.食谱制订。神经科医生、营养师、护师根据吞糊试验结果结合患者年龄、营养状况、饮食特点制订食谱。对固体类食物(如鱼类肉类、蔬菜、谷类)先用破壁机打碎，使之变得松软，然后根据吞糊试验筛查加入适量水，从而配制成适合吞咽障碍患者的个体化稠度食物。c.吞咽体位。进食时，患者采用端坐位或抬高床头30°～45°，头朝前或头向健侧偏30°，可用枕头将偏瘫侧肩膀垫起。进餐时避免说话、看电视等，按合适的一口量缓慢进食。照顾者站在患者健侧[7]。进餐或喂餐时从健侧口腔喂入，密切观察其生命体征和进食情况。告知患者健侧吞咽和低头进食，以保护好气道，扩大咽腔，清除梨状隐窝及会厌食物残留的食物，防止误吸[8]。教会患者自己进食并予以鼓励，需要时给予帮助。吞咽后告知患者再做2次空咽动作，保持坐位或半坐卧位10～20 min，防止误吸。30 min内尽量不进行翻身、吸痰等操作。d.进食速度。进食要慢，进食时间控制在30～40 min为宜，避免因进食过快而使口腔内的食物残渣进入气管内。若发生刺激性呛咳、气急、发音异常时应立刻停止进食，嘱患者咳嗽，尽力清除落入喉前庭的食物，予以充分休息后再次进食。e.口腔护理。进食前，护士鼓励和协助患者进行口腔湿润，以促进其口腔舒适度。进餐后，帮助患者进行有效的口腔护理，如刷牙或漱口。保障口腔内清洁，避免有食物残渣引起细菌滋生，增加肺部感染的概率。

1.3 评价指标 ①观察患者3 d内的饮食情况，密切观察生命体征及患者在进餐中是否出现窒息、发绀等不良反应，出现一次异常症状即可判断为发生误吸。②比较两组住院后3周的吞咽障碍分级，用洼田饮水试验评定患者的吞咽功能。患者5 s内能不停顿地一次将水咽下，不噎呛，说话清晰为优(1级)；患者在5 s内不停顿地分2口以上咽下，不噎呛并且说话清楚为良(2级)；患者在5 s内可以1口咽下，但噎呛，说话不清楚为中(3级)；患者在5～10 s内多于2次咽下，还有噎呛，说话不清楚，有湿啰音为可(4级)；患者频繁噎呛，不能完全吞咽，听诊有明显的湿啰音为差(5级)。评估吞咽功能障碍改善情况及用饮水试验筛查评估患者吞咽功能的标准：明显好转为饮水试验评估提高2级或吞咽障碍明显改善，好转为洼田饮水试验评估提高1级或吞咽障碍改善，无效为治疗前后没有变化。有效率(%)=(好转例数+明显好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组误吸发生情况比较 见表1。

表1 两组误吸发生情况比较(例)

2.2 两组吞咽功能恢复情况比较 见表2。

表2 两组吞咽功能恢复情况比较

3 讨论

脑卒中是发病急骤的一种脑血管疾病，指由于脑组织内的血管突然破裂出血或因为各种原因引起的脑内血管堵塞所导致的血液不能流入大脑而使局部脑组织发生缺血、缺氧而引起的功能障碍。在我国，脑卒中呈井喷状态，不仅在发病率上逐年上升，发病年龄也趋于年轻化。尽管医疗水平不断提升，但脑卒中所带来的高病死率和高致残率一直困扰着医务人员。脑卒中后由于神经传导异常使神经肌肉的协调能力下降所导致的吞咽功能障碍也日益引起关注。

吞咽功能障碍是由于软腭、舌等处的肌肉功能受损或支配吞咽活动的相关神经出现损伤。让患者无法使食物和水从口腔运送到胃内，身体无法取得所必须的水和营养物质[9]。脑卒中后吞咽障碍的发生和程度加重会引起更多的并发症。轻者影响营养的摄入，使人消瘦、乏力等，降低生活质量，重者会导致严重的营养不良、水电解质紊乱、吸入性肺炎、窒息，甚至危及患者生命[10]。吞咽障碍还会引起患者对进食噎呛而产生进食恐惧感，并加重患者脑卒中后的无用感、自卑感，诱发或加重焦虑、抑郁等不良情绪，产生对进食的抵触心理，使进食成为患者和家属的一项耗费心力、体力的艰难任务，延长患者的康复进程与住院时间，严重影响生命安全和生活质量，给患者和家庭带来很大的精神压力和经济压力。本研究结果显示，实验组咳嗽、发绀、发音异常等误吸发生率低于对照组(P<0.05)，证明个体化定量食物稠度饮食干预能有效降低脑卒中后吞咽障碍患者误吸的发生率。住院后3周，实验组吞咽障碍恢复有效率高于对照组(P<0.05)，提示本研究可以有效锻炼患者的吞咽功能，加速患者的吞咽康复进程。分析原因为吞咽的动作与口咽部的神经、肌肉的支配活动有关，也与食物的黏稠度有关。脑卒中后伴吞咽障碍的患者在进餐稀薄的流质食物时发生误吸的可能性高达93%[11]，食用稀薄的流质食物比固体食物更加艰难，食用稀薄的流质食物时，流质从口腔进入咽喉部的速度快，而吞咽功能障碍的患者神经与肌肉的协调能力都会有所下降，会厌软骨关闭气管的能力也会减弱，容易使食物直接进入气管而引起误吸。吞咽障碍的患者应该给予容易吞咽、质地均匀细腻、有黏度且不容易松散的食物，在经过口咽部和食管时不会在黏膜上有食物残渣。本研究在经洼田饮水试验筛查后再进行吞糊试验，能更准确地了解到每例患者的吞咽障碍级别及适合的食物性状，再给予患者以个体化食物稠度饮食，能有效防止因食物过稀而引起的误吸，减少吸入性肺炎的发生。向患者进行个性化、有针对性的饮食指导和健康教育，能有效缓解患者的紧张、焦虑及恐惧感，增加患者的安全感，使其保持稳定的情绪。个体化食物稠度饮食干预还可以缩短患者的用餐时间，增强患者的进食欲望、进食量及康复信心，不仅满足了患者机体所需要的营养物质和水，在进食过程中还能有效锻炼咀嚼肌和舌的运动功能，避免因饮食呛咳而长期留置鼻胃管造成的患者咽喉、舌肌等肌肉的萎缩及协调性降低等费用综合征。经口进食可以刺激吞咽反射，促进吞咽功能的重建，提高与吞咽有关的肌肉协调性，加强吞咽功能的灵活性。

综上所述，给予脑卒中后伴吞咽障碍患者个体化食物稠度饮食干预，可以使饮食指导更加精确、客观，可以有效减少因进食过度稀薄的食物而导致的误吸，增加患者的进食乐趣，锻炼患者咽喉部的肌肉神经。在明显降低患者误吸风险的同时，增加患者的进食量，缩短患者的吞咽康复时间，对提高患者的康复进程和生活质量具有积极影响，为脑卒中后伴吞咽障碍患者提供饮食指导意见。