单病种质量管理系统的设计与应用

陶 毅

（广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541002）

引言

近年来，随着我国医疗卫生体制改革的深化和国家医疗事业的蓬勃发展，如何为患者提供更优质高效的医疗服务，有效降低患者的成本负担，已成为现代医院的重点研究课题之一[1]。单病种质量管理系统综合利用医院现代化信息智能平台。通过对特定疾病医疗全过程的科学控制，可以有效帮助医务人员缩短平均住院时间，提高病床周转率。在充分保证医疗服务质量的同时，可以大大节约医疗资源，大大降低医疗费用。截至2020年9月，国家卫委办公厅发布《关于进一步加强单病种质量管理和控制的通知》，要求二级以上医院尽快开展相关工作，指定专人跟踪，督促医疗机构按本通知要求填写相关资料，确保资料填写的真实性和准确性[2]。一些省市将向医院通报数据伪造、虚假报告和隐瞒等问题。情节严重的，取消当年医院评审申请资格。

一、单病种管理现状

单一疾病表包含广泛的数据项，据统计，一个案例中填写的平均项目数超过100个，并且大多数数据项是独立的[3]。如果采用手工填写的方式，一方面，医生需要判断是否符合报告标准；另一方面，医生需要阅读大量的患者治疗数据进行填写，因此，报告一个病例平均需要25min，这对医院来说无疑是一个巨大的压力。对于报告的病例数据，由于手工填写表格，医院很难保存完整的报告过程和数据记录。管理部门基本无法对数据上报质量进行监督，当需要对上报数据进行统计分析时却无法启动。

二、单病种质量管理系统的建设目标与预期效果

1.建设目标

为了解决人工报告面临的上述问题，我们提出了以下建设目标。目标1，利用数据录入和分析技术，自动筛选可根据其他医院信息系统确定的单病种病例；目标2，使用数据提取技术自动捕获报告病例所需的数据项；目标3，以松散耦合的方式集成报告接口，以实现批量报告；目标4，定制每种疾病的统计规则。

2.预期效果

对于单病种质量管理系统的应用，我们做了以下预期效果。预期效果1：减少临床报告员报告出院患者单一疾病的筛查工作；预期效果2：将报告每个病例所需的平均时间缩短到5 min以内；预期效果3：消除手动报告造成的人为错误；预期效果4：根据单病种指标统计结果，为医院决策者提供数据支持；预期效果5：实现全院单病种报告规范化[4]。

三、单病种质量管理系统的设计流程

1.病历筛选

只有在患者出院并对病历系统进行编码后，才能对单一疾病病例进行筛查。筛选过程主要包括确定条件和排除条件的筛选。这个过程可以产生两种状态的病例，即无效和确定的单一疾病病例，流程如图1所示。

图1 病历筛选

2.作废病历闭环工作流程

某些单一疾病的筛查往往包含一些主观因素。对于这些案例的取消，我们需要设计一个闭环工作流，并在每个案例的状态发生变化时记录流程，以便跟踪，流程如图2所示。

图2 作废病历闭环工作流程

3.单病种填报审核流程

对于涉及单病种填报的科室，应授予每位医生填报权限，每个科室应设置一名审核员，医疗科室应建立一份疾病管理和最终审核员名单。这在最大程度上确保了数据的完整性和准确性。申请人点击案例开始填写。系统根据患者住院次数+次数获取患者基本信息，根据患者对应的单病种获取待报数据项，并自动注入待报表单。操作员在提交本案例数据之前需要手动补充未自动注入的数据项，在提交之前可以临时保存并反复编辑，直到提交成功。提交的病历经科室审核员审核后，可升级为科室最终审核员。经审查后，可向国家单一疾病平台报告[5]。当然如果填写内容有误，可以返回给填写人并附上备注，以便于纠正和改变所有案例的状态，系统会做出相应的记录，流程图如图3所示。

图3 单病种填报审核流程

四、单病种质量管理的系统核心

单一疾病系统需要正确识别患者并提取治疗过程中每个环节的数据。因此，系统的核心和难点是制定工作流程，正确识别符合要求的患者，有效收集数据。

1.数据提取流程

患者出院并生成相关诊断和治疗数据后，开始进行单一疾病报告，对于自动数据提取的起源，是找出要提取的目标对象所在的医院信息子系统，并将数据源集成到单病种管理系统。针对不同的情况，拟定不同的采集方案，具体方案如下。

1.1 如果医院建立了数据中心，即院内数据业务中枢平台，系统具备webservice client访问。市场上的第三方数据服务中心平台大致分为传统的web service接口和MQ消息队列作为服务方。这两种接口都是采用java来模拟接口请求报文，并拼装业务所需的请求参数，根据返回的报文以xml和json解析返回结果。

1.2 医院系统相对独立，各业务系统生成的数据存储在系统自身的数据库中，不建立数据中心，系统之间以接口的形式相互连接。则考虑以dblink的形式集成。引入mybatis作为数据源持久层的建立，同时引入阿里druid开源框架作为数据源管理，该方案支持市场上大多数关系数据库，包 括Oracle、SQL server、mysql、DB2、H2、，SQLite和Sybase。此外，引入Druid框架，方便我们追踪各个sql的执行情况，为SQL安全性和性能的监控提供强有力的保证[6]。

1.3 如果医院已经建立了数据中心，但一些需要集成的子系统尚未纳入数据中心管理，则系统采用Web Service+dblink的混合模式作为解决方案。利用java面向接口编程的特点，在后台建立了一套标准的数据抽取接口，为将来更多的数据抽取方法铺平了道路。完成上述数据的集成之后，系统利用java创建的数据对象存储待计算患者的基本信息和诊疗信息。例如，要计算患者是否使用某些抗生素，请首先获取医院药物词典，然后从系统中配置表单与它之间的映射关系。然后，在遍历患者的所有医嘱时，可以确定其是否符合范围，从而确定是否使用抗菌药物[7]。

2.疾病种类的识别

国家卫生委员会的单一疾病平台为每种已公布的疾病制定了详细的筛查标准，并给出了填写要求。例如，剖宫产[CS]需要从以下维度排除。

2.1 在其他医院剖宫产后转入我院的病例。

2.2 涉及临床药物和设备试验的案例。

2.3 未满十八岁者。

2.4 同一疾病发生后30 d内重复入院。

2.5 住院时间超过120 d。

2.6 病历记录的妊娠期少于28周或未知。

我院单病种系统内置病例筛查引擎，可将上述条件转化为系统工作流，自动筛查出院病例是否符合上报条件。如果它们满足报告条件，它们将自动包含在系统中。对于无法确定的情况，系统将为临床报告员和审核员保留一个完整的取消流程，强制记录本案取消的原因，以便后期追查来源，作废记录将包括作废人员、作废原因、作废人员Id、部门和发生日期，鉴于国家使用的ICD10和ICD9与医院使用的版本可能存在差异，我们在系统中实现了一系列数据字典比较功能，医院可结合病案科对国家标准诊断和操作代码的解释，在系统中映射双边关系[8]。

3.数据智能分析

对于单病种上报病例，根据医院实际情况设置疾病指数逻辑，按科室、组、疾病类型、时间窗口维度计算指标，如病例数、指标完成率等，并以表格和图形形式显示。使用Java jexl执行用户创建的指标逻辑表达式，获得当前指标计算结果。如果后续国家发布新的单一疾病，医院可以根据自身情况添加或编辑存量指标的逻辑表达式，实现新指标的统计[9]。

五、单病种质量管理系统应用效果

单病种质量管理系统能够覆盖医院各科室出院病例，积极判断和准确定位漏报病例，在医生工作站提示医生的病例报告情况，合理分配报告任务，大大缩短临床医生的报告时间，业务流程清晰，每个环节都设置了审计节点，并对操作进行了记录，使医疗部门能够有效地监督和报告工作，单病种管理更注重过程监控[10]。通过准确的数据分析，更容易掌握诊疗过程中各个环节的医疗质量，提高医疗安全。

结语

在使用本项目的过程中，我们发现由于判断条件较多，很多判断需要对非索引数据和大型文本数据进行大规模检索，并进行二次判断。因此，一些业务系统的查询时间长，使用体验不理想。为了解决提取速度问题，我们定期将慢业务系统数据同步到单病种系统库，形成小型数据中心。由于医院的基本信息会经常发生变化，如科室调整、人员调整等，会在一定程度上影响指标的判断，系统设置每天定期将业务系统的基本信息同步到单病种系统，确保基本信息的及时性和准确性。