家庭非正式照料与长期护理保险发展探析

初立苹 何宝君 倪红霞 上海对外经贸大学金融管理学院

我国逐渐由“老龄化社会”向“老龄社会”过渡，同时存在着“少子老龄化”与“长寿老龄化”双重叠加的现象。《世界卫生统计》报告显示，2019年中国人均预期寿命为77.4岁，而健康预期寿命仅为68.5岁。随着科技和医疗的进步与人们预期寿命不断延长，失能、半失能老年人的数量及其状态持续时间正在不断增加。受到传统家庭文化以及社会照料体系不够健全的影响，大多数老年人倾向于选择以家庭成员为主力的家庭非正式照料。随着家庭结构不断小型化、复杂化，长期护理使得家庭照料者的负担不断增加，如时间负担、金钱负担、体力负担以及精神负担等，最终使得他们成为失能家庭中隐形的病人。而长期护理保险制度的推行恰好可以为这些家庭雪中送炭，不仅为失能家庭提供资金的补偿，还可以满足他们一定程度上的专业护理需求，使得家庭照料者得以“喘息”，家庭非正式照料活动得以有序开展，二者之间形成良性互动。

一、有关概念的认知

（一）非正式照料

相对于正式照料，非正式照料是指通过道德或者血缘关系维系的，非政府干预、非规范性的养老照料。通俗地讲，就是由家人、邻里或者社区志愿者对老人进行照料、照顾。根据《老年社会工作实务》，非正式支持体系的构成通常分为三类：一是家庭成员对父母的照料；二是亲属对老年人的照料；三是非亲属对老年人的照料。家庭非正式照料主要包括前两者，即家庭成员对父母的照料以及亲属对老年人的照料，其中家庭成员是家庭非正式照料的中流砥柱。

在中国，由于传统孝道观念的影响以及专业护理机构的高昂收费，家庭非正式照料成为非正式照料中最主要的形式。相比普通的家庭成员之间的互助，家庭非正式照料内容更为复杂，即在老年人出现半失能、失能或失智的情况而无法独立生活时，家庭成员及其亲属需要承担起日常生活照料、满足其突发应急需求以及精神慰藉需求的责任。中国老年人大多选择居家养老，形成一种“9073”“9064”的格局，就是90%左右的老年人选择居家养老，6%～7%的老年人选择社区养老，仅3%～4%的老年人选择机构养老。家庭非正式照料不仅能满足老人在物质上、生活上的突发应急需求、日常照料等，而且能满足老年人的精神以及情感需求。颐养天年、享受天伦之乐是大多数老人对晚年生活的美好期望，通常子女或亲属是最了解老人喜好、生活习惯、沟通方式的人，特别是在生病时，老人更希望有子女或亲属陪在身边。

在家庭非正式照料关系中不仅要重视老年人的生理及心理需求，更要重视照料者的生理以及心理需求。照料者可以在照料过程中得到正向积极的收获，例如看到老年人因其悉心照料，日渐恢复的身体和精神，增强其内心抗挫败能力；“以身作则”为其子女做出孝顺典范；因孝敬父母而得到社会高度评价及内心的满足。但是老年人一旦进入失能状态很难恢复（汤薇、粟芳，2021），加之人们预期寿命不断延长，失能老人所需护理时间较长，可能为一年、几年甚至几十年。俗话说“久病床前无孝子”，长期、高重复度的护理生活，加之家庭非正式照料者通常是不计报酬地付出，也会使照料者经历一种“身体累、心累、钱包累”的困境。家庭照料者负担划分为时间、劳力、金钱等客观性负担和压力、苦恼、内疚等主观心理负担（伍海霞、王广州，2021）。这种情况若无改善，最终结果可能导致照料者产生心理疾病，出现抑郁倾向，更有甚者出现抑郁症状，变成了家庭中隐形的病人。故我们在认识到家庭非正式照料者在照料半失能、失能以及失智老年人时所作出的贡献的同时，更加应该关心家庭非正式照料者自身的生理以及心理需求。这不仅有助于提升家庭整体幸福感、生活满意度及福利，还有助于保障家庭非正式照料活动的维持与延续。

（二）长期护理保险

长期护理保险（社保第六险）属于健康保险的范畴，是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排，在个人、家庭、社会之间形成风险共担机制。长期护理保险主要对护理费用支出进行经济补偿，参保的失能/半失能人员可根据其自身条件和需要，自愿选择居家照护或接受定点照护机构的服务。随着社会对长期护理需求的增加以及传统家庭长期护理能力的下降，仅靠家庭的能力已经很难抵御长期护理的风险了，长期护理保险便在这种背景下应运而生。长期护理保险不仅使更多失能老年人得到专业的护理服务，减轻其家庭经济负担，而且可以让家庭非正式照料者有“喘息”的机会。长期护理保险的出现使得多方协作进而达到“多赢”的局面：失能者个人可以获得更好的照料，照料者可以减轻其身心负担，家庭经济压力得到缓解，生活幸福感提升；为有护理服务能力的人员提供更多的就业机会；防范家庭长期护理风险转化为更大的社会风险，有助于社会的安定、文明与进步等。

二、长期护理保险的挑战与机遇

当前家庭养老仍然是中国城乡老年人的主要养老方式，家庭成员仍是老年人照料责任的主要承担者，实施积极应对人口老龄化国家战略，需要关注家庭养老照料负担的现状及趋势。

中国第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口的比重达到18.7%，其中65岁及以上人口比重达到13.5%，趋近深度老龄化社会的占比标准14%。据预测，2025年60岁及以上老年人口占总人口的比重将接近22%；2035年老年人口将超过30%。老年人口规模的迅速扩大、人均预期寿命的延长，将不可避免地出现大量患病、失能和失智老人，既会加重企业和政府在基本医疗保险方面的经济负担，又会增加老人及其家庭在医疗和照料方面的支出。再加上子女数量减少，尤其是80后、90后以独生子女为主，未来将面临两个大人养四个老人的状况，只要家里有一个老人身患重病，不仅家庭支出大增，还需要有专人陪护，使得家庭照料负担变重，而且负担呈现出多重性，包括经济负担、时间负担和精神负担等。

据《2018—2019中国长期护理调研报告》，失能水平随老年人年龄、家庭结构的不同而变化，同时调查地区存在显著的护理服务和保障供给缺失，致使照料负担和经济负担压在家庭，尤其是子女身上。

通过对老年人的调查，并刻画不同失能老年人“护理服务群像”可以发现以下现象：从服务提供者角度看，最重要的失能老人服务提供者依次是子女（37%左右）、老伴（20%左右）、保姆（11%左右）等非专业人员，然后才是第三方专业机构。从服务费用角度看，中度失能老人主要靠家属提供服务，其发生照料服务的费用中位数大致为2000元；而重度失能老人费用压力大幅上升，费用中位数在4000元左右。从经济负担角度看，近半数中度失能老人每月服务支出占个人可支配收入的80%左右，由子女（48%）和本人（20%）承担，基本医疗保险（16%）发挥一定作用，商业保险（1.4%）作用很小；近半数重度失能老人每月服务支出占个人可支配收入的90%左右，仍主要由子女（49.1%）承担，基本医疗保险（19.4%）作用小幅上升，商业保险（0.9%）作用仍微弱。从服务需求及提供者角度看，90%的失能老人认为自己需要照料服务，最希望获得的服务模式依次是居家亲属照料、居家保姆照料、专业机构照料。

通过对成年人的调查发现：家庭负担或护理负担越重，受访者越悲观。家庭负担具体表现为成年人需要抚养的未成年人和老年人的比例。根据国家统计局数据，我国总抚养比及少儿、老年抚养比都呈现上升趋势（图1）。其中老年人口抚养比是指老年人口数与劳动年龄人口数之比，表明每100名劳动年龄人口要负担多少名老年人。老年人口抚养比是从经济角度反映人口老龄化社会后果的指标之一。截至2020年，我国老年人口抚养比为19.7%，相比2013年增加了6.6%，意味着平均100名劳动年龄人口要负担19.7名老年人。护理负担表现为家中失能并需要护理的老人增多。随着预期寿命的延长以及独生子女政策的实施，家庭结构从最开始的“四二一”“八四二一”逐渐演变成“多层三明治一代”，中年人抚养负担不断加重，就像夹在三明治中间一样被生活压得难以喘息，一旦家中老人出现失智、失能状态，那生活更是雪上加霜。

图1 2013—2020年我国人口抚养比情况

长期护理保险的出台为失能家庭雪中送炭。截至2021年6月底，长期护理保险试点城市参保人数达1.34亿，累计享受待遇人数152万。截至2020年，我国试点城市长护险基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元，累计享受待遇人数136万人，人均护理费用减负近万元。以上海市长宁区长期护理保险实施为例，除了一般的护理费用报销外，长护险服务项目共有42项，包括27项基本生活照料项目和15项常用临床护理项目；在人员资质方面，明确了提供长护险服务的人员应当是执业护士或参加养老护理员（医疗照护）职业培训并考核合格的人员；在居家服务方面首次融入“过程监管”。截至2021年7月，长宁区共有居家护理服务机构21家，居家护理员1726人，社区居家照护人数15524人，月均累计护理时长46万小时。长期护理保险居家护理服务有利于减轻家庭照料者的经济负担及照顾负担，促进居家护理服务规范发展（何桂连等，2020）。

近期我国出台了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（以下简称《通知》），夯实长期护理保险制度基础，助力长期护理保险制度前行。《通知》结合我国国情、民情，统一的标准让国民更清楚地了解到长期护理保险“保什么”“保障谁”，成为全国失能评估的一把标尺，有利于提高未来长护险制度的规范性，让各地参保人员都能公平享受长护险待遇，有利于我国长期护理保险制度的确立。

三、结论与建议

我国人口老龄化呈现出规模庞大、进程快、差异大的特点，逐渐进入“老龄化高峰期”。老龄化高峰期过后并不是下降期，可能进入“老龄化平原期”，具体体现在低龄老年人数量较大且老龄化进程加快两方面。居家养老成为养老照料模式中的主力，家庭非正式照料者可以更好满足老年人照料需求，且他们的付出往往是不计回报的，但是他们并未得到与付出相对等的重视。家庭非正式照料者一般是家庭中30～45岁的中年人，“上有老下有小”的三明治家庭结构本就加重了他们的生活负担，若家中出现一位失能老人，则更是祸不单行。家庭非正式照料者通常承担着经济负担、精神负担，他们进行照料活动后的资源转移支持却十分匮乏。长期护理保险制度的推出为家庭非正式照料者解决了一定的经济负担、照料负担，进而为其减轻了精神负担，使其在漫长持久的照料生活中得到一丝“喘息”的机会。

为了促进长期护理保险更好地支持家庭非正式照料的可持续发展，本文提出以下几个建议：

第一，重视家庭非正式照料者的长期护理付出，为其提供一定程度上的经济支持与心理辅导。照顾一个中度以上失能老人往往需要家庭非正式照料者近乎一天24小时的陪伴，家庭非正式照料者在照料过程中付出的时间、承受的心理压力，这些都是无法用金钱进行衡量的。长期护理保险制度不仅要注重对失能者的护理给付支出，更应对家庭非正式照料者进行一定的经济支持。更为重要的是，要关注照料者是否出现抑郁症等心理疾病的倾向，给予他们及时的关心与开导。

第二，给家庭非正式照料者提供智能照料设备以及学习专业护理知识的途径。利用智能仪器设备为家庭非正式照料者分担照料压力。开展线上线下护理知识学习，利用网络课堂让家庭非正式照料者可以足不出户学习专业护理知识；社区也可以利用其地理位置优势，定期开展护理知识学习、答疑与实践课堂，使家庭非正式照料者“学实结合”，同时解决他们照护过程中遇到的问题。

第三，推动构建多样化、多层次的长期护理保障体系。基本长期护理保险是为了满足人们基本护理需求，而商业长期护理保险则是为了满足人们多样化、复杂的护理保障需求。鼓励商业长期护理保险的发展，商业长期护理保险可以借助其灵活多样的保单设计，满足人们多样化、多元化的护理需求，作为长期护理保险制度重要的一部分，也为其发展积累经验和数据。

第四，借助互联网、物联网等技术来支持老年人互助。吸引健康的老人（和年轻人）向高龄老人和失能者提供跨时间、跨家庭、跨代际的养老服务，以代际“银色照料”解决高龄老人和失能者的照料问题，将有效减轻家庭非正式照料者的负担。

家庭在老年人照料模式选择中存在“啄序偏好”：家庭首先动用所有内部照料资源，然后使用社会照料，从而导致社会照料对健康的敏感度更高（宗庆庆等，2020）。基于此，老龄化无疑会加重家庭非正式照料的负担，合理的保险组合在助推建设智慧老龄社会的同时成为减轻家庭照料负担的重要而有效的突破口。但相关保险如何起作用、会产生怎样的效果、需要怎样的政策支持等课题都有待深入研究与探索。