成年人开牙合患者正畸治疗对颞下颌关节的影响

张栋 王璞 谢丽丽 程洁 李娟

开牙合患者常伴有颞下颌关节病，刘加强等[1]通过对255例颌骨垂直向异常患者中颞下颌关节结构的情况分析得出高角患者颞下颌关节异常比例77.6%，均角患者关节异常比例61.4%，低角患者颞下颌关节异常比例76%，均为很高的水平。说明颌骨垂直向的位置异常与颞下颌关节结构异常有关。而开牙合作为临床上常见的垂直向异常的错牙合畸形，其产生的原因非常复杂，并且开牙合不仅影响患者容貌，还对咀嚼、呼吸、发音等功能以及颞下颌关节健康产生不利影响。因此对开牙合患者的正畸治疗对颞下颌关节的影响的研究就显得尤为重要。临床上开牙合主要表现为骨性开牙合和牙性开牙合。一般来说牙性开牙合和轻中度骨性开牙合可以通过正畸来解决。临床上常通过活动矫治器、拔除第三磨牙、后牙的压低直立近中移动、对唇展前牙的内收、正颌手术等，纠正开牙合，改善面貌[2-4]。特别是种植支抗的使用，使后牙压低，强支抗内收前牙，扩大了正畸的适应症，对开牙合患者正畸治疗具有明显的优势[5,6]。既往研究往往着眼于临床治疗方法的探究，或对开牙合患者的颞下颌关节的盘髁关系的研究[7-9]。本文旨在通过搜集成人开牙合患者正畸治疗前后的MRI影像，研究正畸前后关节位置及髁突高度的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月在我院口腔正畸门诊进行正畸治疗的有颞下颌关节紊乱症状的成年人开牙合患者12例进行回顾性研究。其中男4例，女8例；平均年龄(24.2 ±2.1)岁，患者均签署知情同意书，试验阶段均无退出。均采用唇侧固定矫治，微螺钉种植支抗辅助压低后牙，内收前牙，下颌平面逆旋，解决前牙开牙合。

1.2 纳入标准 (1)颞下颌关节没有受过外伤，排除颞下颌关节肿瘤；(2)之前无正畸史；(3)有颞下颌关节紊乱症状；(4)无口腔不良习惯；(5)治疗结束后患者达到理想最大牙尖交错位，有理想的正常面型；(6)治疗设计均拔除了第三磨牙，余未拔除。

1.3 研究方法

1.3.1 MRI扫描：患者均在河北省人民医院影像科进行MRI扫描。采用GE Signa EXCITE MRI 1.5 T磁共振成像系统，3英寸表面专用双侧线圈，患者仰卧位，置于双侧颞下颌关节表面进行扫描。斜矢状位片闭口位成像，定位线垂直于下颌骨髁突的内外径长轴。

1.3.2 关节间隙测量： 所有TMJ闭口斜矢状位片中间层MRI影像和头颅侧位定位片影像描记于硫酸纸上，进行线距和角度的测量。选取斜矢状位髁突长轴最大截面，过关节窝最高点，分别作髁突前斜面和髁突后斜面的切线,然后在切点分别作相应切线的垂线,与关节窝相交。测量标志点为Cc：髁突头的中心点；Cs:髁突头的最上点；Ca:髁突前点，即最接近关节窝前斜面的髁突前斜面点；Ca’：关节窝前斜面上最近接髁突的点；Cp：髁突后点，最接近关节窝后斜面的髁突后斜面点；Cp’：关节窝后斜面上最接近髁突的点；Da:关节盘最前点；Dp：关节盘最后点，为关节盘后带与双板区的交界；Dm:关节盘中间带的中点(对于不规则关节盘等同于Da-Dp连线中点)；Ti：关节结节的最下点；Tm：关节窝的拐点。Ant=Ca-Ca’：关节前间隙；Post=Cp-Cp’：关节后间隙；JSI=(Post-Ant)/(Post+Ant)×100%关节间隙指数。在MRI上测量关节间隙指数，评价髁突与关节窝的相对位置。关节间隙指数正常范围为-32.5%～21.1%[10]，JSI值为0时，代表髁突位于关节窝中央，为正值时代表髁突位置靠前，为负值时代表髁突位置靠后。见图1。

图1 TMJ结构描记点及测量项目

1.3.3 髁突高度测量:在冠状位髁突最大截面上，选取髁突内外侧外形最突点，该线段即为冠状面髁突最大直径。过髁突顶部最高点做髁突最大直径的垂线，垂距即为髁突高度[10]。见图2。

图2 冠状面上髁突高度的定量评估

1.3.4 采集方法:收集患者矫治前后MRI影像并由同一名高年资医生2次测量取平均值，2次测量时间间隔1周。

2 结果

2.1 左右两侧髁突高度的改变 方差分析开牙合患者正畸治疗前后左右侧髁突高度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 开牙合患者正畸前后髁突高度比较

2.2 左右侧关节间隙的比较 正畸治疗前后左右侧关节盘前间隙差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 开牙合患者正畸关节前间隙比较

2.3 开牙合患者正畸治疗前后左右两侧关节后间隙的改变 正畸治疗前后左右侧关节盘后间隙差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 开牙合患者正畸关节后间隙比较

2.4 开牙合患者正畸治疗前后左右两侧关节间隙指数的改变 正畸治疗前后左右侧关节间隙指数的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 开牙合患者正畸前后关节间隙指数比较

3 讨论

颞下颌关节的状况是正畸患者在正畸前、正畸期间以及正畸后关注的重要内容之一。髁突位置及髁突高度的相对稳定是正畸治疗后获得稳定的咬合关系以及预防出现颞下颌关节病的重要保障。磁共振成像(MRI)由于其对颞下颌关节的高诊断质量和不使患者暴露于电离辐射，以及其可以在正畸矫治前后用于评估关节区的位置变化的优势[11,12]，已经得到广泛的应用，特别是在关节和软组织和颌面部放射学中[13]。

近年来一些学者针对正畸治疗和颞下颌关节疾病的关系做了许多研究。主要集中在正颌手术及安氏Ⅱ类患者的早期矫治等方面。田涛等[14]报道，规范的正颌手术一般不会对骨性下颌后缩患者的髁突与颞下颌关节窝产生不良影响。于鑫等[15]报道，Herbst矫治器可矫治安氏Ⅱ类错牙合畸形下颌后缩，关节盘前移位患者矫治前后髁突-关节窝关系变化显著，髁突位置前移。关于成年人开牙合的正畸矫治研究，已经有学者通过种植支抗压低磨牙，内收前牙，改善开合面型，获得很好的矫治效果[3]。然而，已有的研究重点多侧重于开牙合的矫治效果，以及种植钉使用的部位[16]，而关于正畸对颞颌关节结构、位置的研究较少，本研究通过MRI观察正畸前后髁突高度及关节间隙指数的变化，研究正畸对成人开牙合患者颞下颌关节的影响。

本研究所选的开牙合病例，是通过压低后牙、关闭前牙散隙、拔除双尖牙后内收前牙，最终使前牙达到正常的覆牙合覆盖关系，同时由于压低后牙导致下颌平面逆旋，面下1/3变短，改善侧貌。正畸期间均使用种植支抗辅助牙齿进行压低及矢状向移动，没有使用颌间牵引，避免了颌间外力对颞下颌关节位置及关节间隙的影响，避免了可能会造成颞下颌关节的负担的影响因素。种植支抗的使用，是在颌内产生强支抗压低后牙，对颞下颌关节没有产生压力。所以种植支抗辅助矫治成年人开牙合是一种安全的方法。本研究中通过压低后牙，使下颌平面逆旋从而解决开牙合，拟研究髁突在关节窝内位置变化。

研究显示，患者行正畸治疗后左右两侧髁突高度均减小，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明颞下颌关节的结构趋于稳定，固定矫治配合种植支抗解决开合的治疗方法不会对髁突骨质进行破坏进而加重成人患者的髁突吸收。患者在正畸治疗后左侧关节前间隙增加右侧关节间隙减小，以及患者在正畸治疗前后左右侧关节后间隙均减小，但差异均无统计学意义(P>0.05)，说明开合患者正畸治疗不会造成双侧髁突明显的前后向的移位。髁突在颞下颌关节内的前后向位置是稳定的。而开合患者在正畸前后关节间隙指数由左侧关节正畸前的0.23±0.15变为正畸后的0.22±0.16，以及右侧关节的0.25±0.17 变为0.25±0.18，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明正畸前后双侧髁突在关节窝内的相对于正中位置的移位程度基本不变，髁突均位于前位。说明颞下颌关节在正畸过程中发生了一定的适应性改建，可见正畸对颞下颌关节的改变在其机体代偿能力范围之内，不会对颞下颌关节造成破坏。