ECRS理论下气道管理在颅脑损伤机械通气患者中的应用

2021-12-30 02:38王妮娜余娟陈洋吴艳
中外医学研究 2021年31期
关键词:颅脑气道肺部

王妮娜 余娟 陈洋 吴艳

近年来,国内外一些医疗机构开始了ECRS理论下护理及管理尝试,但就其在颅脑损伤患者肺部感染控制中应用尚无相关报道。为有效控制颅脑损伤患者的肺部感染发生率,本院自2018年7月将ECRS理论运用于颅脑损伤患者的气道管理中,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2018年6月本院70例颅脑损伤机械通气患者的临床资料,作为对照组,将2018年7月-2020年1月本院70例颅脑损伤机械通气患者的临床资料,作为研究组。纳入标准:(1)符合文献[1]《临床诊疗指南:神经外科学分册》中颅脑损伤诊断标准,经颅脑CT、MRI等检查确诊;(2)行机械通气治疗,且意识清楚;(3)临床资料完整。排除标准:(1)既往有肺部感染史;(2)患有严重心、肝、肾脏器疾病;(3)患有严重免疫系统疾病、血液系统疾病或恶性肿瘤;(4)患有严重精神疾病、认知障碍。对照组中,男46例,女24例;年龄18~76岁,平均(53.63±5.66)岁;开放气道方式:气管插管38例,气管切开32例。研究组中,男48例,女22例;年龄19~81岁,平均(55.13±7.15)岁;开放气道方式:气管插管36例,气管切开34例。两组患者年龄、性别、开放气道方式等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经医院伦理委员会研究审批通过。

1.2 方法

对照组实施一般人工气道护理,包括密切观察病情、维持呼吸道通畅、按需吸痰、指导有效咳嗽、气道主动湿化、口腔护理4次/d、每班检测气囊压力、每隔2 h协助患者翻身1次等。研究组则实施ECRS理论下气道管理,内容如下。

1.2.1 成立ECRS理论下气道管理小组 成立颅脑损伤患者ECRS理论下气道管理小组,成员包括护士长1名、高年资护理组长1名、气道护理专职护士10名,要求均具有扎实气道护理理论知识、操作技能。护士长为组长,定期组织组员进行ECRS理论学习、培训,确保熟练掌握ECRS理论下气道管理方法。小组全面分析原有气道管理流程,展开会议,就流程中缺陷进行分析,包括体位调节不当、吸痰操作不当等。运用循证方法,查阅知网、万方等数据库内相关文献,结合科室现状、人力资源配置及患者实际情况,制定新的气道管理流程。

1.2.2 实施内容 (1)调整翻身时间:仍为每隔2 h协助患者翻身1次,但针对压疮评分(Braden评分)<8分者[2],调整为每隔1 h翻身1次,每次翻身后采用“X”型拍背法,采用手掌掌心力量,高高举起,轻轻落下。(2)调整体位:将常规平卧位、45°侧卧位交替的体位,调整为平卧位、90°侧卧位交替的体位,以更好地改善呼吸功能;针对存在脑脊液漏者,实施患侧卧位、平卧位交替的体位,并密切观察病情。(3)调整吸痰方法:改变常规吸痰方法,应用密闭式吸痰法,吸痰压力采用较安全有效成人吸痰负压,即150 mmHg[3]。吸痰深度选择浅部吸痰,主要是将吸痰管深入气道,超过气管套管头端1~2 cm。声门下吸引调整为每隔4 h进行1次,压力维持80~100 mmHg,以生理盐水冲洗。(4)表格式量化指标:增加表格式量化指标,以提醒护士按照表格量化指标进行操作,减少遗漏,避免重复;高度关注患者胸部CT检查结果,将其列为交班内容,确保每位护士均知晓检查结果,以便准确掌握患者实际情况。(5)调整吸痰顺序:自常规先吸气道后吸口鼻腔的顺序,调整为先吸口鼻腔再吸气道的顺序,防止吸痰导致囊内压衰减后,囊上分泌物流至下呼吸道,引发肺部感染。(6)完善吸痰前准备:取消常规吸痰处理中吸痰前向气道内滴注生理盐水的操作。Wang等[4]发现吸痰前滴注生理盐水不会降低痰液黏性,反而使吸痰后5 min的氧饱和度降低,可能增加肺部感染等并发症发生风险。护士及时检查患者痰液黏稠度,根据检查结果调整湿化程度,并对每日总入量进行计算,避免患者因全身液体不足,引发痰液黏稠,增加吸痰难度。(7)加强质量控制:护士长及管床医生定期或不定期对护理工作进行检查,了解气道管理流程执行是否到位,并判断每日液体入量评估是否到位等,及时发现异常,并要求整改。

1.3 观察指标及评价标准

(1)比较两组肺部感染率、痰菌培养阳性率。肺部感染标准:发热;咳嗽、咳痰等呼吸道症状加重;血常规检查白细胞计数>10×109/L或<4×109/L;胸X线片检查显示存在片状、斑片状、浸润阴影或间质性改变;肺闻及湿啰音[5]。(2)比较两组ICU入住时间、住院时间。(3)采用自制问卷调查两组患者护理满意度,包括服务态度、专业技能、气道管理流程、肺部感染控制等,总分0~100分。标准:得分0~60分为不满意,得分61~90分为较为满意,得分91~100分为非常满意。满意度=(非常满意+较为满意)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

以SPSS 20.0统计学软件分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染率、痰菌培养阳性率比较

研究组肺部感染率、痰菌培养阳性率分别为2.86%、5.71%,低于对照组的12.86%、17.14%,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者肺部感染率、痰菌培养阳性率比较[例(%)]

2.2 两组患者ICU入住时间、住院时间比较

研究组ICU入住时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者ICU入住时间、住院时间比较[d,(±s)]

表2 两组患者ICU入住时间、住院时间比较[d,(±s)]

组别 ICU入住时间 住院时间研究组(n=70) 8.63±1.42 20.36±5.21对照组(n=70) 9.51±1.84 23.25±6.28 t值 3.168 2.963 P值 0.001 0.002

2.3 两组患者护理满意度比较

研究组护理满意度为90.00%,高于对照组的77.14%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

3.1 颅脑损伤患者肺部感染发病机制

颅脑损伤在临床上较为常见,通常为直接或间接暴力作用于头部所致颅脑组织损伤,致伤原因较多,如交通事故伤、高空坠落伤、暴力击打伤等[6-8]。肺部感染为颅脑损伤常见并发症之一,发病机制复杂:(1)机体出现颅脑损伤后,可引发一系列应激反应,导致出现神经内分泌功能改变、血流动力学改变,交感神经系统过度兴奋及炎性介质大量释放,全身血管收缩,体循环血液逐渐转移至肺循环,易引发肺水肿、肺淤血,导致肺内分泌物淤积,细菌繁殖感染[9-10];(2)多数颅脑损伤患者存在意识障碍,因脑部受损,身体各项技能下降,咳嗽反射减退,致使无法自主排痰,且气道分泌物增多,易堵塞气管,引发肺部感染;(3)颅脑损伤患者免疫力、抵抗力下降,其呼吸道黏膜消除能力减弱,分泌物聚集,给肺通气造成不利影响,也可进一步抑制肺免疫功能,增加肺部感染发生风险[11];(4)多数颅脑损伤患者需行机械通气,可刺激气道,导致细菌繁殖,且随机械通气时间延长,肺部感染发生风险提升。张爱红等[12]分析了颅脑损伤患者出现肺部感染的危险因素,也发现机械通气为独立危险因素之一。颅脑损伤患者机械通气创建人工气道后,气管插管或气管切开等侵袭性操作,可损伤呼吸道防御能力,增加下呼吸道细菌入侵、繁殖风险,易引发肺部感染。

3.2 加强颅脑损伤患者肺部感染预防护理重要性

颅脑损伤患者出现肺部感染,可能造成细菌毒素入侵,引发低氧血症,导致脑组织缺氧、缺血症状加重,病情恶化,甚至危及生命。因此,临床采取积极措施,在颅脑损伤患者治疗期间辅以良好护理干预,特别是气道护理,以减少肺部感染发生,改善预后,具有重要意义。

3.3 ECRS理论下气道管理在颅脑损伤患者中的应用价值

ECRS法为流程重组经典方法,包括取消、合并、重排、简化四个原则,强调经由对原有流程进行简化、合并,形成新的工作流程,以改善工作效率,保证工作质量。近年来,ECRS理论逐渐被应用于临床医疗活动中。本研究发现ECRS理论下气道管理的应用有以下几个方面价值:(1)ECRS理论下气道管理可降低颅脑损伤患者肺部感染率、痰菌培养阳性率。本研究中,研究组肺部感染率、痰菌培养阳性率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),这说明颅脑损伤患者护理中实施ECRS理论下气道管理能控制肺部感染发生,降低痰菌培养阳性率。原因在于:ECRS理论在颅脑损伤患者气道管理中的应用,重视经循证方法制定新的气道管理流程,可促使护士明确护理目标、工作职责等,快速掌握气道管理方法及流程,提升其工作思路清晰度,节约工作时间,改善护理质量,达到护理目的。而且,ECRS理论下气道管理重视完善气道管理流程,取消既往常规效果欠佳的措施,不断合并、重排、简化,形成新的护理方案。比如传统排痰方法主要以拍背、引流吸痰等为主,不仅可能导致患者出现不适感,且排痰效果一般,甚至需多名护理人员协同完成。而ECRS理论下气道管理重视调整为密闭式吸痰法,浅部吸痰,该方法能以良好的作用力作用于细小支气管,促进痰液排出,利于消除呼吸道黏痰,且对患者伤害较小,利于维持呼吸道通畅,降低肺部感染率、痰菌培养阳性率。(2)ECRS理论下气道管理可缩短颅脑损伤患者ICU入住时间、住院时间。本研究中,与对照组相比,研究组ICU入住时间、住院时间均较短(P<0.05),这说明颅脑损伤患者护理中实施ECRS理论下气道管理还利于缩短住院时间,促进康复。原因在于:ECRS理论下气道管理可对原有气道管理流程进行评估,精简不合理环节,改善气道管理流程,确保临床护理工作规范化、有序化,以控制护理安全隐患发生,利于保证治疗、护理效果,达到促进康复的目的,缩短住院时间。而且,ECRS理论下气道管理还能有效降低肺部感染发生风险,利于促进康复,缩短ICU入住时间、住院时间。(3)ECRS理论下气道管理可提升颅脑损伤患者护理满意度。本研究中,研究组护理满意度为90.00%,高于对照组的77.14%,这说明颅脑损伤患者护理中实施ECRS理论下气道管理利于提升其护理满意度。考虑是因为,ECRS理论在气道管理中的应用,能取消浪费环节,精简冗繁环节,重排不合理环节,弥补缺失环节,最终形成高效气道护理流程,保证颅脑损伤患者护理安全,减少肺部感染发生,缩短ICU入住时间、住院时间,促进康复,使其获得良好护理体验,以提升护理满意度。

综上所述,ECRS理论下气道管理在降低颅脑损伤患者肺部感染率、痰菌培养阳性率中具有重要作用,且可缩短ICU入住时间、住院时间,提升护理满意度,值得进行深入研究。

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