ECRS理论下气道管理在颅脑损伤机械通气患者中的应用

王妮娜 余娟 陈洋 吴艳

近年来，国内外一些医疗机构开始了ECRS理论下护理及管理尝试，但就其在颅脑损伤患者肺部感染控制中应用尚无相关报道。为有效控制颅脑损伤患者的肺部感染发生率，本院自2018年7月将ECRS理论运用于颅脑损伤患者的气道管理中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2018年6月本院70例颅脑损伤机械通气患者的临床资料，作为对照组，将2018年7月-2020年1月本院70例颅脑损伤机械通气患者的临床资料，作为研究组。纳入标准：（1）符合文献[1]《临床诊疗指南：神经外科学分册》中颅脑损伤诊断标准，经颅脑CT、MRI等检查确诊；（2）行机械通气治疗，且意识清楚；（3）临床资料完整。排除标准：（1）既往有肺部感染史；（2）患有严重心、肝、肾脏器疾病；（3）患有严重免疫系统疾病、血液系统疾病或恶性肿瘤；（4）患有严重精神疾病、认知障碍。对照组中，男46例，女24例；年龄18～76岁，平均（53.63±5.66）岁；开放气道方式：气管插管38例，气管切开32例。研究组中，男48例，女22例；年龄19～81岁，平均（55.13±7.15）岁；开放气道方式：气管插管36例，气管切开34例。两组患者年龄、性别、开放气道方式等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会研究审批通过。

1.2 方法

对照组实施一般人工气道护理，包括密切观察病情、维持呼吸道通畅、按需吸痰、指导有效咳嗽、气道主动湿化、口腔护理4次/d、每班检测气囊压力、每隔2 h协助患者翻身1次等。研究组则实施ECRS理论下气道管理，内容如下。

1.2.1 成立ECRS理论下气道管理小组 成立颅脑损伤患者ECRS理论下气道管理小组，成员包括护士长1名、高年资护理组长1名、气道护理专职护士10名，要求均具有扎实气道护理理论知识、操作技能。护士长为组长，定期组织组员进行ECRS理论学习、培训，确保熟练掌握ECRS理论下气道管理方法。小组全面分析原有气道管理流程，展开会议，就流程中缺陷进行分析，包括体位调节不当、吸痰操作不当等。运用循证方法，查阅知网、万方等数据库内相关文献，结合科室现状、人力资源配置及患者实际情况，制定新的气道管理流程。

1.2.2 实施内容 （1）调整翻身时间：仍为每隔2 h协助患者翻身1次，但针对压疮评分（Braden评分）＜8分者[2]，调整为每隔1 h翻身1次，每次翻身后采用“X”型拍背法，采用手掌掌心力量，高高举起，轻轻落下。（2）调整体位：将常规平卧位、45°侧卧位交替的体位，调整为平卧位、90°侧卧位交替的体位，以更好地改善呼吸功能；针对存在脑脊液漏者，实施患侧卧位、平卧位交替的体位，并密切观察病情。（3）调整吸痰方法：改变常规吸痰方法，应用密闭式吸痰法，吸痰压力采用较安全有效成人吸痰负压，即150 mmHg[3]。吸痰深度选择浅部吸痰，主要是将吸痰管深入气道，超过气管套管头端1～2 cm。声门下吸引调整为每隔4 h进行1次，压力维持80～100 mmHg，以生理盐水冲洗。（4）表格式量化指标：增加表格式量化指标，以提醒护士按照表格量化指标进行操作，减少遗漏，避免重复；高度关注患者胸部CT检查结果，将其列为交班内容，确保每位护士均知晓检查结果，以便准确掌握患者实际情况。（5）调整吸痰顺序：自常规先吸气道后吸口鼻腔的顺序，调整为先吸口鼻腔再吸气道的顺序，防止吸痰导致囊内压衰减后，囊上分泌物流至下呼吸道，引发肺部感染。（6）完善吸痰前准备：取消常规吸痰处理中吸痰前向气道内滴注生理盐水的操作。Wang等[4]发现吸痰前滴注生理盐水不会降低痰液黏性，反而使吸痰后5 min的氧饱和度降低，可能增加肺部感染等并发症发生风险。护士及时检查患者痰液黏稠度，根据检查结果调整湿化程度，并对每日总入量进行计算，避免患者因全身液体不足，引发痰液黏稠，增加吸痰难度。（7）加强质量控制：护士长及管床医生定期或不定期对护理工作进行检查，了解气道管理流程执行是否到位，并判断每日液体入量评估是否到位等，及时发现异常，并要求整改。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组肺部感染率、痰菌培养阳性率。肺部感染标准：发热；咳嗽、咳痰等呼吸道症状加重；血常规检查白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；胸X线片检查显示存在片状、斑片状、浸润阴影或间质性改变；肺闻及湿啰音[5]。（2）比较两组ICU入住时间、住院时间。（3）采用自制问卷调查两组患者护理满意度，包括服务态度、专业技能、气道管理流程、肺部感染控制等，总分0～100分。标准：得分0～60分为不满意，得分61～90分为较为满意，得分91～100分为非常满意。满意度=（非常满意+较为满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

以SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染率、痰菌培养阳性率比较

研究组肺部感染率、痰菌培养阳性率分别为2.86%、5.71%，低于对照组的12.86%、17.14%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺部感染率、痰菌培养阳性率比较[例（%）]

2.2 两组患者ICU入住时间、住院时间比较

研究组ICU入住时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者ICU入住时间、住院时间比较[d，（±s）]

表2 两组患者ICU入住时间、住院时间比较[d，（±s）]

组别 ICU入住时间 住院时间研究组（n=70） 8.63±1.42 20.36±5.21对照组（n=70） 9.51±1.84 23.25±6.28 t值 3.168 2.963 P值 0.001 0.002

2.3 两组患者护理满意度比较

研究组护理满意度为90.00%，高于对照组的77.14%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

3.1 颅脑损伤患者肺部感染发病机制

颅脑损伤在临床上较为常见，通常为直接或间接暴力作用于头部所致颅脑组织损伤，致伤原因较多，如交通事故伤、高空坠落伤、暴力击打伤等[6-8]。肺部感染为颅脑损伤常见并发症之一，发病机制复杂：（1）机体出现颅脑损伤后，可引发一系列应激反应，导致出现神经内分泌功能改变、血流动力学改变，交感神经系统过度兴奋及炎性介质大量释放，全身血管收缩，体循环血液逐渐转移至肺循环，易引发肺水肿、肺淤血，导致肺内分泌物淤积，细菌繁殖感染[9-10]；（2）多数颅脑损伤患者存在意识障碍，因脑部受损，身体各项技能下降，咳嗽反射减退，致使无法自主排痰，且气道分泌物增多，易堵塞气管，引发肺部感染；（3）颅脑损伤患者免疫力、抵抗力下降，其呼吸道黏膜消除能力减弱，分泌物聚集，给肺通气造成不利影响，也可进一步抑制肺免疫功能，增加肺部感染发生风险[11]；（4）多数颅脑损伤患者需行机械通气，可刺激气道，导致细菌繁殖，且随机械通气时间延长，肺部感染发生风险提升。张爱红等[12]分析了颅脑损伤患者出现肺部感染的危险因素，也发现机械通气为独立危险因素之一。颅脑损伤患者机械通气创建人工气道后，气管插管或气管切开等侵袭性操作，可损伤呼吸道防御能力，增加下呼吸道细菌入侵、繁殖风险，易引发肺部感染。

3.2 加强颅脑损伤患者肺部感染预防护理重要性

颅脑损伤患者出现肺部感染，可能造成细菌毒素入侵，引发低氧血症，导致脑组织缺氧、缺血症状加重，病情恶化，甚至危及生命。因此，临床采取积极措施，在颅脑损伤患者治疗期间辅以良好护理干预，特别是气道护理，以减少肺部感染发生，改善预后，具有重要意义。

3.3 ECRS理论下气道管理在颅脑损伤患者中的应用价值

ECRS法为流程重组经典方法，包括取消、合并、重排、简化四个原则，强调经由对原有流程进行简化、合并，形成新的工作流程，以改善工作效率，保证工作质量。近年来，ECRS理论逐渐被应用于临床医疗活动中。本研究发现ECRS理论下气道管理的应用有以下几个方面价值：（1）ECRS理论下气道管理可降低颅脑损伤患者肺部感染率、痰菌培养阳性率。本研究中，研究组肺部感染率、痰菌培养阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明颅脑损伤患者护理中实施ECRS理论下气道管理能控制肺部感染发生，降低痰菌培养阳性率。原因在于：ECRS理论在颅脑损伤患者气道管理中的应用，重视经循证方法制定新的气道管理流程，可促使护士明确护理目标、工作职责等，快速掌握气道管理方法及流程，提升其工作思路清晰度，节约工作时间，改善护理质量，达到护理目的。而且，ECRS理论下气道管理重视完善气道管理流程，取消既往常规效果欠佳的措施，不断合并、重排、简化，形成新的护理方案。比如传统排痰方法主要以拍背、引流吸痰等为主，不仅可能导致患者出现不适感，且排痰效果一般，甚至需多名护理人员协同完成。而ECRS理论下气道管理重视调整为密闭式吸痰法，浅部吸痰，该方法能以良好的作用力作用于细小支气管，促进痰液排出，利于消除呼吸道黏痰，且对患者伤害较小，利于维持呼吸道通畅，降低肺部感染率、痰菌培养阳性率。（2）ECRS理论下气道管理可缩短颅脑损伤患者ICU入住时间、住院时间。本研究中，与对照组相比，研究组ICU入住时间、住院时间均较短（P＜0.05），这说明颅脑损伤患者护理中实施ECRS理论下气道管理还利于缩短住院时间，促进康复。原因在于：ECRS理论下气道管理可对原有气道管理流程进行评估，精简不合理环节，改善气道管理流程，确保临床护理工作规范化、有序化，以控制护理安全隐患发生，利于保证治疗、护理效果，达到促进康复的目的，缩短住院时间。而且，ECRS理论下气道管理还能有效降低肺部感染发生风险，利于促进康复，缩短ICU入住时间、住院时间。（3）ECRS理论下气道管理可提升颅脑损伤患者护理满意度。本研究中，研究组护理满意度为90.00%，高于对照组的77.14%，这说明颅脑损伤患者护理中实施ECRS理论下气道管理利于提升其护理满意度。考虑是因为，ECRS理论在气道管理中的应用，能取消浪费环节，精简冗繁环节，重排不合理环节，弥补缺失环节，最终形成高效气道护理流程，保证颅脑损伤患者护理安全，减少肺部感染发生，缩短ICU入住时间、住院时间，促进康复，使其获得良好护理体验，以提升护理满意度。

综上所述，ECRS理论下气道管理在降低颅脑损伤患者肺部感染率、痰菌培养阳性率中具有重要作用，且可缩短ICU入住时间、住院时间，提升护理满意度，值得进行深入研究。