动静脉内瘘活动器康复锻炼对内瘘血管质量及成熟度的影响

周咏香 骆雯雅 彭松伟

血液透析为治疗尿毒症患者的主要手段，而良好的血管通路为保证该治疗顺利进行关键。动静脉内瘘（AVF）是长期血液透析通路的首选，虽然AVF手术已十分成熟，但有数据统计仍有20%～50%的AVF出现功能丧失、不成熟甚至闭塞，无法应用于临床[1]。故在AVF术后有效的护理极为重要。以往常采用手握弹力圈、橡皮球等锻炼方法，但其对内瘘血管的成熟无有效帮助，导致AVF长时间无法使用，可能耽误患者治疗和康复[2]。为选择更合理的锻炼方法，本研究采用自制的AVF术后活动器进行康复锻炼，并且该活动器具有调节手握压力、记录锻炼频率时间等特点，从而探讨该活动器的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年3月于本科建立动静脉内瘘（AVF）的患者58例，（1）纳入标准：①明确诊断为尿毒症，并建立动静脉内瘘性血液净化治疗；②年龄＞18岁；③各临床资料完整；④愿意参与本研究。（2）排除标准：①术侧桡动脉、头静脉存在狭窄、闭塞，或存在血栓；②合并严重凝血功能紊乱、血小板显著降低；③长时间使用抗凝、抗栓药物；④术后随访脱落。采用随机数字法分为两组。对照组28例中，男15例，女13例；年龄34～78岁，平均（63.22±7.41）岁；病程3～15年，平均（10.22±1.01）年。观察组30例中，男17例，女13例；年龄45～80岁，平均（62.72±7.47）岁；病程1～17年，平均（10.31±1.11）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

在建立AVF前，两组患者均接受健康宣教及心理指导。完善AVF术前准备，充分评估建立AVF侧血管条件，并于床头放置醒目标志，禁止在AVF术侧进行袖带法血压测定及输血、输液、抽血等。AVF术后适当抬高术侧上肢，并进行保暖，防止负重受压，以促进血液循环。AVF术后需动态观察切口渗血、肿胀、疼痛、末梢循环等，并动态评估AVF的血管通畅度。出院后告知注意事项，提高患者自我护理意识，并每周进行微信、电话等随访，详细了解患者内瘘情况。对照组采用常规锻炼，建立AVF后1周开始锻炼，示范如何手握握力圈、握力球，注意动作轻柔，握力强度从轻到重，循序渐进，每次持续10 min左右，3次/d。观察组采用本科自制可调节、可量化的AVF活动器（图1）进行锻炼，术后第1周应用活动器行术侧上肢康复锻炼，调节手握力至10 kPa，持续握持5 s后松开，重复该动作，每次持续10 min，3次/d；术后第2周增加手握力至20 kPa，每次持续10～15 min，3～4次/d；术后第3周，增加手握力至30 kPa，每次持续15 min，4～5次/d；术后第4周，增加手握力至 30～35 kPa，每次持续 15～20 min，5次 /d。两组均进行4周康复锻炼。

图1 自制AVF活动器结构图

1.3 观察指标及评价标准

（1）内瘘血管质量指标：采用动脉彩色多普勒超声检测仪检测内瘘血管血液流速、管腔直径、内膜厚度、血管阻力指数、距皮下距离。（2）内瘘血管成熟度指标：采用超声多普勒超声评估内瘘血管成熟度，通过检测血管管腔直径、血流量等数据计算血管成熟度评分，总分10分，评分越高血管越成熟；记录内瘘血管成熟时间及开始使用时间。（3）AVF术后并发症情况：包括切口感染、切口渗血、术侧肢体肿胀、血栓形成等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内瘘血管质量指标比较

观察组内瘘血管血液流速、管腔直径、内膜厚度均大于对照组，血管阻力指数及距皮下距离均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组内瘘血管质量指标比较（±s）

表1 两组内瘘血管质量指标比较（±s）

组别 血液流速（L/min） 管腔直径（mm） 内膜厚度（mm） 血管阻力指数 距皮下距离（mm）观察组（n=30） 1.56±0.18 5.67±0.67 0.73±0.16 0.46±0.05 3.22±0.36对照组（n=28） 1.35±0.16 5.01±0.38 0.63±0.12 0.62±0.07 3.63±0.42 t值 4.68 4.57 2.68 10.07 4.00 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组内瘘血管成熟度指标比较

观察组内瘘血管成熟时间、开始使用时间均早于对照组，血管成熟度评分高于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组内瘘血管成熟度指标比较（±s）

表2 两组内瘘血管成熟度指标比较（±s）

组别 成熟时间（d）开始使用时间（d）成熟度评分（分）观察组（n=30） 22.56±3.08 28.32±4.21 9.68±0.66对照组（n=28） 27.35±3.16 34.51±4.57 8.63±0.52 t值 5.84 5.37 6.70 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组AVF术后并发症情况比较

观察组AVF术后并发症发生率为3.33%，低于对照组的25.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组AVF术后并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

AVF作为肾脏替代治疗常用的血管通路，内瘘血管的质量、成熟度极为关键，是确保血液透析成功实施的基础[3]。国内学者指出，针对AVF围术期进行有效康复锻炼，可提高内瘘血管质量[4]。但临床尚缺乏统一的康复锻炼标准，且尚无大量的临床数据加以验证。术侧上肢握拳、握橡皮球及橡皮圈为常用的康复方法，但锻炼人群存在个体差异，而该方法无法调节手握压力，缺乏量化评估，容易引起锻炼不足或过度，甚至导致内瘘血管损伤[5-9]。选用可调节、可量化的AVF活动器进行锻炼，可根据不同个体调节握力，并实时量化评估，从而获得理想的效果。

可调节、可量化握力锻炼能达到事半功倍的效果，在锻炼过程中，使患者遵照执行，最终可取得良好效果。本研究选用本科自制的可调节、可量化AVF活动器，主要由握力球、压力表、开关、颈部吊带等重要部件组成。患者开始锻炼前，根据需要可个体化调整压力，患者通过握力球手动打气，直至达到预设压力并维持5 s左右，然后排空握力球内气体，再进行下一组锻炼。配备颈部吊带则方便患者坐位锻炼，可在平时生活、工作中锻炼，方便患者实际操作。并且可根据患者锻炼情况进行评估，循序渐进地增大压力值，有效提高锻炼效果。

AVF的建立后，其血管质量极其重要。而血管成熟过程复杂，手术操作、患者自身血管条件固然重要，但AVF术后的康复锻炼也很关键。本研究结果显示，观察组内瘘血管血液流速、管腔直径、内膜厚度均大于对照组，血管阻力指数、距皮下距离均小于对照组（P＜0.05）。观察组内瘘血管成熟时间、开始使用时间均短于对照组，血管成熟度评分高于对照组（P＜0.01）。同时发现，其所得数据与文献[10]制订的AVF血管血液流速、管腔内径、距皮下距离相比，结果更优，表明采用自制可调节、可量化活动器进行康复锻炼，可提高内瘘血管质量，并促进血管成熟。分析原因，该AVF活动器可动态调整握力锻炼的压力，并且细化锻炼的强度和频率，依据个体化锻炼计划进行循序渐进的锻炼，获得明显效果。另外，护理人员根据锻炼数据给予患者个体化指导、干预，使得患者锻炼的依从性更高[11-12]。如此细化、量化的锻炼，使得术侧手部握力明显提高，从而促进内瘘血管成熟，改善并提高血管质量。

本研究结果还显示，观察组AVF术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），表明采用可调节、可量化AVF活动器进行围术期康复锻炼，可明显降低术后并发症的发生风险。

综上所述，采用动静脉内瘘活动器康复锻炼可促进AVF血管成熟、改善血管条件，并能降低AVF术后并发症的发生风险。