中药注射剂静脉治疗的不良反应原因分析及护理干预现状

王圣敏，邵 翠，宋艳芳

中药注射剂是从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或配成溶体的灭菌粉末以供注入体内的制剂[1]。2017年国家药品不良反应监测年度报告显示，中药不良反应/事件报告中注射剂所占比例是54.6%[2]。频繁的不良反应事件使中药注射剂的安全性受到社会的广泛关注[3]。中药注射剂在临床实践中的应用已日趋广泛，占比相对较高，其不良反应对病人的疗效与恢复造成不同程度的影响。护理人员要能够及时辨别静脉治疗不良反应并采取护理措施，以提高中药注射剂在临床工作中的安全使用尤为重要。本研究根据中药注射剂静脉治疗的不良反应分析其发生的原因，总结探讨护理干预的相关研究进展，为临床安全合理使用中药注射剂提供参考。

1 常见中药注射剂静脉治疗不良反应

中药注射剂由于其组成成分复杂,提纯工艺不精等多种原因易导致药物静脉治疗不良反应的发生,且不良反应呈多样性,病变范围广,常累及全身多个器官、系统[4]。作为护理人员必须能快速地识别中药注射剂的不良反应表现。常见不良反应有皮肤及附件不良反应和全身性损害等。

中药注射剂导致的皮肤及附件不良反应发生率高于其他方面[5-7]。有研究显示丹红注射液、喜炎平注射液、痰热清注射液容易对用药局部产生不良反应[8-9]。病人常表现为穿刺部位肿胀、疼痛、瘙痒、静脉炎[9]。中药注射剂所导致的全身性损害有发热、腹泻、咳嗽、心悸等。有研究显示痰热清注射液的不良反应包括胸闷、呼吸困难等呼吸系统的损害[10-12]。姜俊杰等[13]对30 209例舒血宁注射液安全性医院集中监测研究发现,其中引起的心血管系统的不良反应占18.52%。病人表现为心律失常、心悸、胸闷、心肌缺血性改变、血压变化，心悸，口唇发绀。吴冬云[14]发现柴胡注射剂、鱼腥草注射剂、丹参注射剂、血塞通注射剂、葛根素和痰清热注射剂等都具有泌尿系统不良反应。

2 中药注射剂静脉治疗不良反应原因

2.1 药物因素 中药注射剂是以中药药材或者饮片为原料经过提取纯化后制备而成,所选原料药材种类繁多,成分复杂[15]。且在生产过程中由于生产水平及工艺差距,不同厂家所制造的中药注射剂质量也存在差距。这些都是中药注射剂引起过敏反应的原因之一[16]。中药注射剂的原料中药材来源于植物、动物或矿物,成分复杂,含有多种易致敏物质,一旦注入血液就可能刺激机体产生变态反应。有研究表明，部分植物药中含有高致敏性的绿原酸,例如金银花、鱼腥草及栀子等清热解毒中药注射剂[17]。中药注射剂的生产需要经过炮制、提取、分离、纯化、浓缩灭菌等过程,且步骤因药剂而变化。配伍过程中可能产生新的化合物和不溶性微粒,导致不良反应概率更高。在不同厂家生产过程中,由于水平及工艺的差距,所生产的中药注射剂质量也不同，难以保证中药注射剂的质量和疗效的稳定性。

2.2 病人个体差异因素

2.2.1 年龄 有研究显示病人发生不良反应与其年龄有着密切的关系,主要集中在儿童和老年人群[18]。儿童正处于生长发育的阶段,各器官没有发育完全, 对药物的代谢能力较弱，药物易对这些器官造成损害,容易引起药品不良反应。老年人群由于器官、系统功能逐渐衰弱、生理机能逐渐减退,身体耐受性下降,且老年人一般联合用药较多,故药品不良反应发生率较高。《国家药品不良反应监测年度报告(2015年)》显示,在2015 年中药注射剂不良反应涉及的病人中,65岁以上的病人比例占到21.5% ,而且严重报告的比例占到28.7%[19]。

2.2.2 过敏史 有研究表明，在总样本量157 057 例,361例不良反应病人中,有过敏史者103例(28.53%),无过敏史者258例(71.47%)[20]。过敏体质病人在使用中药注射剂时出现不良反应常和药品质量和剂量没有明显的关联性[21]。因此，提示护理人员在临床用药时对所有病人都应给予关注。

2.3 临床应用原因

2.3.1 适应证及用量不适宜 使用中药注射剂应因人而异,辨证施治。未遵循中医药理论指导,忽视中医理论体系的整体辨证用药,容易发生配伍与联合用药不当[22]。同时中药注射剂剂量至关重要,其剂量大小对药物疗效及毒性大小起决定性作用[23]。为了提高治疗效果而加大用药剂量,容易导致不良反应。

2.3.2 中药注射剂溶媒选择不合理情况 中药注射剂多含大分子有机物,当与溶媒配伍不当时会出现浑浊、变色或不溶性微粒增多等改变。有研究显示参麦、复方丹参、银杏叶若与盐水配伍可能会因盐析作用产生不溶性微粒[24]。故使用中药注射剂时要严格按照说明书选择相应的溶媒。

2.3.3 药物间相互作用影响 中药注射剂单独用药相对较少,常与多种药物联合使用,但因其成分复杂性, 从而使药物注射后病人易产生不良症状[5]。研究发现,同一病人同时使用的中药注射剂种类越多,发生静脉炎的可能性就越大。中西药注射液联合应用致输液性静脉炎的发生率和严重程度明显高于中、西药单独使用。

2.4 中药注射剂护理安全管理

2.4.1 输液速度过快 研究显示输液速度也会对注射剂的顺应性产生影响,如生脉注射液静滴速度过快时,强心作用过于明显,使心率明显加快,使心肌耗氧量增加、心肌缺氧、诱发心绞痛[25]。《中成药临床应用指导原则》中规定在使用中药注射剂时不应过快输注。中药注射剂具有一定刺激性,输注速度过快可使瞬间进入静脉药物过多,增加不良反应的风险,同时易出现注射部位疼痛、红肿和静脉变硬甚至静脉炎等不良反应。因此，护理人员在临床应用中药注射剂时应严格按照要求,加强巡视,密切监测输注速度。

2.4.2 操作不规范 中药注射剂配制过程中操作不规范，如溶液放置时间过长,不同溶液配制没有更换注射器或者没有严格执行无菌操作等情况，均可能会造成中药注射剂纯度降低,非代谢性异物微粒增加,从而增加其不良反应的发生率[26]。

2.4.3 护理人员专业知识不完善 有调查显示西医院校毕业的护理人员大部分没有接受过系统的中医护理知识教育[27]。故有些临床护理人员中医药知识不完善,对中药制剂输液安全知识认识不足，对中药注射剂药物不良反应缺乏了解。

3 护理干预

3.1 增强护患沟通 病人入院后积极与其进行沟通，详细询问过敏史，家族史及用药史。以便了解病人的个体差异保证用药针对性。特殊情况需要做过敏试验[28]。护理人员做好药物咨询工作，输液前应强调安全防范知识，嘱病人输液期间不能自行离开输液场地,从而避免不安全事件的发生[29]。

3.2 严格药液配制 在进行配制药物前应仔细检查药物包装、外观质量，若有破损、漏液或药液有浑浊、沉淀、絮状物等质量问题不得使用。

中药注射剂应在洁净场所进行配制，以减少微粒数。护理人员配药时严格执行配制顺序和无菌操作,避免二次污染。整个配液过程中注射器一瓶一管,充分溶解药液并摇匀,依据现配现用原则对待较多输液量的情况。不得提前配制，以保证中药制剂的稳定性[30]。输注2种及以上药物时禁止与其他药品直接混合使用,按照《药品使用说明书》将药液冲净后再更换下一组药液。

3.3 合理使用输液工具 普通输液器不能过滤微粒，微粒进入人体易引起输液反应[31]。精密输液器能够有效地过滤微小颗粒而且还消除液体中的气泡。因此，它能够降低输液微粒造成的输液反应,确保病人的用药安全[32]。根据中药注射剂的pH值、渗透压和药效疗程合理选择输液工具，钢针零容忍。

3.4 加强用药过程观察 首次输入中药注射剂的病人，用药初期以低速输注药物,观察无不良反应出现后再恢复至正常速度[33]。老年病人及心功能欠佳的病人静脉输注速度不宜过快。研究显示，中药注射剂不良反应大多发生在用药后30 min内,这段时间护理人员要加强巡视,密切观察病人用药反应,随时做好应急处理[34]。对特殊人群(老年人、儿童、过敏体质及首次用药病人)应重点关注[35]。重视病人的主诉,认识不良反应,如有异常立即停药,采取有效的救治措施,确保病人安全。输液完毕后同样需要对病人的体征进行观察，避免迟发反应。

3.5 完善不良反应应急机制及处理措施 注射室及各病区配备抢救车和抢救器械,以确保病人用药安全。若病人发生不良反应，立即停药，通知医生并进行对症处理。同时还要将剩余液体进行封存,积极上报,分析原因[36]。

3.6 加强护理管理 制作中药制剂安全输液提示牌,张贴于醒目部位,便于随时提醒护士[37]。科室护士长于每日晨会交班时重点强调中药注射剂用药安全、抽考责任护士。PDCA循环管理干预可降低中药注射剂不良反应的发生率[38]。品管圈活动应用到中药注射剂安全输液中可提高护理人员安全用药意识，防范输液风险[39]。采用柏拉图联合鱼骨图分析法可分析中药注射剂不合理使用的根本原因,可为制定干预措施提供有效依据[40]。医护药一体化管理可提高中药注射剂的使用安全性[41]。

3.7 加强中药注射剂相关知识培训 护理人员要加强对中药注射剂专业理论知识的学习和实践操作。了解相关药物的用法用量、适应证及不良反应的处理措施，从而减少中药注射剂静脉输液不良反应的发生,确保病人的输液安全[42]。

4 小结

近年来多起药物不良反应事件，不仅使病人的器官、系统受到损害甚至危及生命，更引起了社会大众对中药注射剂的讨论。作为临床使用中药注射剂的直接实施者，护理人员应加强对中药制剂的药理作用、适应证、不良反应、配伍禁忌的学习并熟练掌握，根据中药制剂的药理性质，病人个体差异，选取合适的输液工具，规范用药护理，并加强与病人进行沟通，从各方面增强对中药注射剂的用药监护。更应该加强中药制剂临床安全用药的教育，杜绝中药制剂不良事件的发生。当发生不良反应时能镇定地进行紧急处理，安慰病人。最大限度地降低药源性损害,从而保证病人用药安全，提高病人满意度。