体外膜肺氧合治疗新生儿持续性肺动脉高压的护理

王欢欢，唐 蕾，葛燕军

新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。新生儿持续性肺动脉高压约占活产新生儿的0.2%[1]，但在所有呼吸衰竭新生儿中伴有不同程度的肺动脉高压的比例可高达10%，并有相对较高的死亡率[2]。症状轻的患儿可采用吸入一氧化氮，高频振荡通气进行治疗，吸入一氧化氮可成功改善60%～70%的患儿氧合作用，改善PPHN[3]。对于一氧化氮治疗效果差且患儿饱和度持续不升的患儿，结合临床指标及时应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)技术[4]。ECMO是对传统医学疗法难以治疗的严重心血管或呼吸衰竭病人的一种支持疗法[5]。ECMO是将静脉血从体内引流到体外，经模式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内[6-7]。临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，ECMO在一段时间内替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命，以争取心、肺功能的恢复及病变的治愈[8]。研究表明，ECMO的使用有所增加，且持续时间更长，是一种重要的支持疗法，肺功能恢复是终止ECMO的主要指证[9]。2017年7月—2017年8月我科共实施ECMO辅助治疗新生儿持续性肺动脉高压患儿2例，现将护理总结如下。

1 临床资料

[例1] 患儿，男，出生1 d，体重3.5 kg，胎龄39+2周。以“生后呼吸困难、皮肤发绀25 h”入院。诊断:新生儿持续性肺动脉高压、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎。入院后患儿经常频通气血氧无改善后改换为高频振荡通气，一氧化氮持续吸入,西地那非口服降低肺动脉压力，血管活性药物应用维持动脉血压，效果差。于入院第2天完善相关检查，化验血气分析。研究表明ECMO支持前pH、剩余碱(BE值)和各时间点血清乳酸(Lac)水平对需ECMO支持严重呼吸衰竭的新生儿预后有一定预示作用,有助于尽早鉴别需ECMO支持呼吸衰竭新生儿[10]。经专家会诊和家属同意后紧急行静脉动脉模式(V-A)ECMO辅助，呼吸机辅助通气治疗。经治疗患儿血氧饱和度明显改善，于ECMO转机128 h后停止转机，顺利拔管，3 d后顺利撤除呼吸机，10 d后痊愈出院。

[例2] 患儿，女，出生1 d，体重3.8 kg，胎龄40+5周。以“生后呼吸困难伴皮肤发绀”入院。在当地医院给予吸氧、机械通气等对症治疗后效果差，患儿持续发绀，经皮血氧饱和度为55%～65%，遂在气管插管、复苏囊加压给氧下转入我院。入院后诊断:新生儿持续性肺动脉高压、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿肺炎。患儿入院后呼吸机机械通气，一氧化氮吸入、西地那非降肺动脉压力，血管活性药物应用维持动脉血压，肺表面活性物质应用下经皮氧饱和度仍不稳定(80%～90%)。于入院后第3天经专家会诊、家属同意后行V-A ECMO辅助，伴呼吸机辅助通气治疗。经治疗患儿血氧饱和度明显改善，ECMO转机156 h后停止转机，顺利拔管。行头部核磁共振成像(MRI)检查示脑细胞水肿，可疑出血。随后复查MRI无改善，在撤除ECMO 11 d后家属放弃治疗，自动出院。

2 护理

2.1 紧急插管的配合 2例患儿病情危重，不适合立即转运至外科重症监护室(SICU)。为了安全起见，经ECMO团队(1名领队、2名监护医生、1名心脏外科医生、2名专科护士)共识，决定在新生儿重症监护室(NICU)紧急床旁置管、转机，待病情稳定后再转运。①备齐ECMO专用物品：ECMO机器、手术器械、头灯、无菌单、氧气筒、各种缝线、电刀、合适的插管、合适的离心泵头、模式氧合器、管道、无菌敷料、激活全血凝固时间(ACT)检测仪及试管、氧气筒、转运监护仪等。将用物带至NICU。②2名监护医生负责预冲管路。③与此同时，心脏外科医生在2名专科护士的配合下紧急置管，插管均采用肝素涂层ECMO专用动脉10F，静脉12F导管。2例患儿均采用颈内动静脉切皮置管，均为V-A ECMO转流模式，转流途径为：颈内静脉—离心泵—膜肺—颈内动脉。ECMO管道、模式氧合器、离心泵头均为索林公司提供的带有肝素涂层的装置。

2.2 院内转运 由于NICU不具备长期监护的必要条件，在患儿成功置管，ECMO运转稳定后，需要转移到ECMO中心接受治疗，行院内转运，整个院内转运中患儿的安全是重中之重，时间是次要的[11]。2例患儿均选择无障碍转运，直接推动辐射床，ECMO转运车在病床侧，从而减少了很多不必要的风险。另外，这样重症者一般都不宜直接搬动其身体[9]。转运主要由ECMO小组成员完成，首先团队组长分工协作，规划线路，1名护士通知SICU做好准备，通知保卫科人员沿途开灯(因2名患儿均为夜间转运)，并控制电梯在合适的楼层；另1名护士整理患儿物品。在转运期间1名监护医生负责推ECMO主机并观察ECMO运行情况，2名护士负责推患儿病床，心外科医生负责固定患儿插管，另外1名监护医生负责气管插管正压通气及观察患儿生命体征变化，组长负责控制ECMO主机和辐射床之间的距离。

2.3 ECMO治疗的护理

2.3.1 ECMO运行期间生命体征的监测 应用ECMO治疗新生儿持续性肺动脉高压的目的是代替或部分代替肺脏及心脏的功能，是肺脏得到休息并且期待其功能的恢复。ECMO运行早期(1～2 d)主要是偿还氧债，纠正紊乱；运行中期(3～14 d)主要是休息治疗，等待恢复；运行后期主要是调整参数，逐渐脱离ECMO[12]。在ECMO运行期间做好各项生命体征的监测能实时了解各项器官恢复情况，采取积极措施，争取早日撤机。

2.3.2 ECMO管路的管理 ①置入颈内动静脉导管后床旁B超确定、调整插管位置，心外科医生用血管荷包进行导管内固定后用无菌纱布覆盖，并用无菌自粘式手术巾进行粘贴，导管上方用弹性绷带将导管缠绕2圈固定于患儿头部。用标记笔标记固定位置，管路远端用血管钳固定在床单上，松紧适宜，留有缓冲的余地，尽可能的短，责任护士每天床旁交接班，班班交接导管外露长度并记录，观察导管固定情况，防止脱管。②保持管道的密闭及无菌，尽量不在管路中进行输液、抽血等操作，避免出现气栓。③2例患儿中1例在ECMO运行期间发现管路有抖动现象，提示出血不畅，责任护士在排除管路打折的情况后，告知医生给予调整插管位置后好转。④密切观察膜肺前后管路两端血液的颜色，如果出现管路两端血液颜色相近，则提示血液未进行充分的气体交换，应及时检查气源及所连接的管路。由于本组病例均为新生儿，配合度不高，2例患儿在接受ECMO治疗期间均使用咪达唑仑适度镇静，并使用约束带适当约束四肢，每小时评估1次肢端血液循环。

2.3.3 血泵及膜肺的观察与处理 血泵(离心泵)保持血泵水平位，用固定架固定于ECMO主机上，根据医生设定的转速，将患儿体内血液引流出体外进入膜肺进行氧合。密切监测转速及血流量变化。任何流出阻力增加的情况都会引流不畅。本组2例患儿中病例2在管路抖动的同时出现流量的下降，在及时调整插管位置后改善。膜肺即模式氧合器，是ECMO治疗期间的核心部件，密切观察膜肺有无血栓形成、血浆渗漏、空气栓塞等是ECMO运行期间重要任务。责任护士在每例转机病人床头配置有手电筒，用于检查膜肺中是否存在小血栓，血栓表现未氧合器表面颜色比静脉血深暗并且不随血液移动的区域，如果发现及时告知医生，检查凝血功能，并适当调整肝素用量。

2.3.4 ECMO治疗期间俯卧位通气的护理 有文献报道，采用不同体位机械通气治疗新生儿呼吸衰竭，即采用俯卧位与仰卧位交替的方法，能有效改善患儿的氧合状况，减少并发症。本组2例患儿在ECMO运行期间均在每天采用仰卧位与俯卧位交替通气[13]。在变换体位前应先检测患儿各项生命体征及ECMO机器运转情况，确定患儿平稳再变换体位。由于2例患儿全身多处插管，在变换卧位时，对插管的保护，防止脱管是重中之重。具体由3人进行操作，1名医生固定ECMO插管及经口气管插管，1名医生观察患儿生命体征及机器运转情况，1名护士负责翻身。翻身后及时开放导管，并重新定位，妥善固定，连接各种监测导联线。每次俯卧位通气至少2 h，因此在此期间对受压部位进行保护性措施，局部使用水胶体敷料，防止压伤[14]。

2.4 ECMO抗凝的监测 ECMO治疗期间为了防止血栓形成，2例患儿均使用普通肝素抗凝，使全身肝素化，因此存在出血的风险。应用ECMO死亡的病人多数与出血有关[6]。在使用肝素抗凝期间应密切监测激活全血凝固时间(ACT)值，根据监测结果及时调整肝素的用量。2例患儿中ACT维持在140～220 s。在置管成功后首次给予肝素100 U/kg静脉注射，监测ACT值，必要时追加肝素量，使ACT达到250 s左右。转机开始后每小时测量1次ACT，直至ACT达到满意范围后2～3 h测量1次，根据ACT的值动态调整肝素的用量[微量泵持续20～60 IU/(kg·h)剂量泵入]。为减少因频繁采血而穿刺引起局部血肿、出血的发生，2例患儿均使用有创动脉导管密闭采血，动脉管路使用生理盐水持续加压冲洗。

2.5 ECMO并发症的监测和护理 ECMO转流过程中的并发症较多，预防和处理这些并发症是ECMO治疗成功的重要环节[15]。

2.5.1 出血 ECMO中的出血可发生在插管部位、外科创面、胃肠道、颅内等部位。本组2例患儿中1例未发生出血，1例发生新生儿脑损伤。该患儿在ECMO运行期间每小时监测1次瞳孔变化及四肢肌张力，每天监测血常规，观察血红蛋白含量。在撤除ECMO 1 d后患儿出现左侧肢体抽搐，张力增高，随即进行头颅MRI示：脑细胞水肿，可疑出血。根据血常规结果申请悬浮红细胞输注，纠正贫血，密切监测患儿生命体征及病情变化。5 d后复查头颅MRI，脑损伤无明显改善。

2.5.2 感染 ECMO使用过程中控制感染是护理的重要环节。由于使用ECMO治疗的患儿病情危重、抵抗力低，治疗和监测用到的管路较多，且有大量的侵入性操作，增加感染的机会。2例患儿都采用层流病房(30万级)单间保护性隔离，专人护理；加强感染指标的监测，每小时测量1次体温，并及时记录；患儿所用的诊疗器具均专人专用，用过后消毒；每天监测血常规白细胞数值。2例患儿在ECMO运行期间体温控制在37～37.8 ℃，遵医嘱应用美罗培南、万古霉素抗感染治疗。

3 小结

新生儿持续性肺动脉高压是一种威胁新生儿生命的危重疾病，此类患儿病情严重，并有相对较高的死亡率[1]。ECMO作为一种持续体外生命支持技术，维持病人血流稳定，改善缺氧，纠正低氧血症，使病人心肺功能得到休息，改善组织缺氧，促进心肺功能恢复，为病人康复赢得时间[15]。有调查显示，我国大陆ECMO治疗新生儿持续性肺动脉高压婴儿的存活率最高(83.33%)[16]。ECMO是治疗难治性新生儿持续性肺动脉高压的有效手段，适当的干预时机、准确的凝血和体积管理至关重要[17]。但由于ECMO技术复杂，并发症多，需要监护医生、护士、外科医生及其他人员密切配合。在ECMO支持下院间转运危重患儿，相关人员应重视ECMO多学科团队建设并规范操作流程[18]，转运途中密切配合，避免并发症及脱管的出现。在护理过程中护士加强对ECMO管路的管理及患儿呼吸道的管理，及时对患儿做好体位的改变，以免发生压疮，做好手卫生，减少各种加重患儿感染的因素。做好基础护理的同时加强对病情的观察，准确、科学、规范的护理措施及细心的观察可提高疗效[19-20],减少护理并发症的发生，促进患儿康复。随着ECMO技术的不断提高，护理经验的不断积累，会有越来越多的PPHN患儿能够得到成功救治。