粪菌移植治疗炎症性肠病的护理研究进展

刘 蓉，罗金措，张桂梅，张海燕

炎症性肠病(IBD)主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。研究显示，IBD的发病率逐年上升[1-2]，一项基于大规模人群的前瞻性研究中，我国发病率为3.44/10万，居亚洲之首[3]。目前发病机制可概括为，环境因素作用于遗传易感者，在肠道致病菌的参与下启动肠道异常免疫应答，损伤肠道黏膜，其中肠道菌群失调发挥了重要作用[4-7]。常规治疗包括氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等，但存在疗效差异大、不耐受、不良反应大等问题[8]。粪菌移植(FMT)能改善并重建肠道菌群的正常功能，具有创伤小、不良反应少等优点[9-11]。目前在治疗难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)中已取得了确切疗效[12]，近几年FTM治疗IBD的临床研究也显示出一定的治疗潜力[13-14]。FMT治疗IBD病人过程中护理质量的高低对病人预后有重要影响[15]，然而目前尚未形成一套较为标准的护理规范。现将国内外护理研究进展进行综述，以期为临床护理提供一定的参考。

1 治疗前护理准备

1.1 供体选择 ①年龄：欧洲共识[16]中提出基于安全性和优质性，供体优先考虑<60岁的供体。张发明[17]认为针对中国群体选择6～24岁的供体最佳。②排除疾病史、家族史、用药史及近期病理状态，包括传染病史和胃肠道疾病高风险者，近期应用影响胃肠道微生物的药物以及其他情况如近期出血、发热、咽痛、淋巴结肿大等。③血液检查和粪便常规检查如血常规、血生化、粪便常规、粪便潜血检查以及相关病原微生物和特殊抗体等检查，以排除肠道有细菌、真菌、病毒或寄生虫等感染者。④与病人的关系无明确要求，主要来源于异体，理论上选择病人亲属可能对FMT治疗具有更积极的影响[18]，但也有研究认为直系亲属与病人饮食、生活习惯和遗传背景类似，可能存在相似肠道致病菌[19]，不应作为首选供者。⑤知情同意与自愿原则：供体需要自愿接受以上各项筛选检查，明确告知FMT的目的仅为科学研究或临床治疗，不存在交易买卖，并承诺保护供体隐私。

1.2 粪菌制备 随着科技的发展，粪菌制备技术也在不断改进。实验室制备方法可分为粗滤法、粗滤加离心富集法、微滤加离心富集法3类[20]。基本步骤包括搅拌—初步过滤—转运—称重和匀浆—逐级或多次过滤—将逐级滤出的浆液离心。整个过程由工作人员手工完成，制备效率低，不能做到完全无菌，同时也会给操作者造成嗅觉、视觉上的痛苦。为了实现粪菌制备的智能化，2014 年张发明教授等发明了世界上第一套自动化粪菌分离系统(GenFMTer)[21]，操作过程在一次性密闭管路耗材中完成，不仅让粪菌制备过程变得“美观”，且可缩短操作时间，实现了“FMT 1 h方案”[22]。新近研究显示，基于GenFMTer的实验室方案，在不降低疗效的前提下相关不良事件发生率由21.7%下降至8.7%[23]。关于粪菌制备好后移植的时机和粪菌形态目前尚无统一定论，张佳佳等[24-25]认为冷冻粪菌比新鲜效果更好，但也有研究显示二者对菌群的影响很小，冷冻和新鲜粪菌样本具有同样的疗效[26]。另外，有研究者通过分离培养健康供者肠道菌群，按一定比例混合后成功治愈2例CDI病人，提示人工组合菌群移植(synthetic microbiotatransplantation，SMT)替代FMT的可能[27]。

1.3 移植途径 目前移植的途径主要分为上、中、下消化道3种。上消化道途径主要为口服粪便胶囊[28]，服用方便，病人耐受性好。中消化道途径包括鼻肠管、胃镜、内镜肠道置管术(transendoscopic enteral tubing,TET )[29]。下消化道途径包括结肠镜、传统灌肠、结肠TET等。临床治疗和研究中采用较多的途径为结肠镜[30]。置入TET管的方式适用于需要多次FMT治疗的病人，能避免反复侵入性操作给病人带来的创伤，现在临床上的应用也越来越广泛。最终采用何种移植途径需要根据病人病变部位、耐受程度、医疗条件进行综合考虑。

1.4 病人准备 治疗前进行健康教育，包括FMT的基本原理、国内外研究现状、疗效、治疗中配合等，建立病人信心，消除病人内心顾虑。指导病人在治疗前2～3 d停用抗生素；根据移植途径进行肠道准备；治疗前空腹8 h；治疗前1 h遵医嘱注射止吐和抑制胃酸分泌的药物。

2 治疗中的护理配合

除口服粪菌胶囊和传统灌肠途径外，其余途径病人需在静脉麻醉下予吸氧和监测生命体征，同时应注意保暖和保护病人隐私。经鼻空肠管途径病人取坐位或侧卧位，上半身抬高30°，用避光注射器抽取粪菌液从病人背面推注，时间3～5 min，推注结束后用5 mL生理盐水冲管，保持半卧位至少1 h。经中消化道途径，病人右侧卧位，按照常规胃镜准备，操作方法同上，推注结束后保持右侧卧位至少30 min方可平卧，再保持平卧位至少1.5 h方可坐立。经结肠镜途径病人左侧卧位，按肠镜前肠道准备充分导泻，结束后保持卧位至少2 h方可坐立。以上途径注射结束后吸出气体退出内镜，进行常规消毒处理。

3 治疗后护理

3.1 体位和饮食护理 治疗后待病人麻醉苏醒后保持坐位或半卧位以防反流，尽量避免在治疗结束1 h内排便。病人治疗后2 h内卧床休息，其后可逐渐恢复正常活动。治疗1 h内禁食，禁食后无不适可进食适量流质食物，如烂面条、稀米汤等。饮食量逐步增加，少食多餐，以减轻肠道负担，每日进食次数为6～8次[31]。能量不足的病人可予以静脉营养，以保证其充足的能量、电解质、维生素及其他微量元素。

3.2 病情观察和健康指导 治疗结束后严密观察病人有无恶心、呕吐、腹痛等不适症状；密切监测病人生命体征，注意检测肝肾功能及血常规变化；观察并记录病人的排便情况(颜色、性质、次数、数量等)；指导病人在治疗前、治疗后1 d、3 d、7 d分别留取粪便标本，保持留取粪便的容器清洁。对治疗后坚持服药的病人应告知其遵医嘱按时按量服药，不可自行停药；指导病人出院后学会合理膳食及自我病情监测，定期随访，期间如有不适可通过电话等方式进行咨询，若自感不适严重时应及时入院治疗。

4 启示

4.1 注重病人的心理护理 IBD病人病程长，有终身复发倾向，Zangenberg等[32]的一项针对IBD病人术后精神疾病发病风险的系统综述中发现，CD手术病人的抑郁风险增加，UC病人的焦虑风险增加，女性患精神疾病的风险更高。Kinash等[33]的一项调查指出与正常人群相比,大部分的IBD病人感觉疾病对他们的日常生活有轻到中度的影响,而疾病给他们带来最大的影响是情绪上的焦虑、被淘汰感、睡眠、休息以及影响正常的休闲和娱乐。Neuendorf等[34]对IBD病人情绪或焦虑的学位论文、科学文章进行了全面的检索，通过对纳入的171篇文章共158 371例参与者的数据进行系统分析，得出IBD病人的焦虑症患病率约为20%，抑郁症患病率约为15%。

FMT作为一项新的治疗技术，在治疗IBD病人中有巨大的潜力，但常规的移植途径不符合审美心理，受传统观念的影响，可能会对病人心理造成一定的压力[35]，Schulte等[36]对302例IBD门诊病人开展问卷调查发现：在事先知道FMT治疗方法的病人中有65%愿意接受治疗，事先不知道的病人中仅有29%愿意接受治疗。对已经接受FMT治疗的病人，由于对FMT的了解不够深入或认知错误，会对疾病预后产生担心，或是害怕进行FMT后会发生感染等[37]。

由此可见，在IBD病人进行FMT治疗前后应特别注意心理护理：①病人入院时应该做好入院宣教，包括对科室环境的介绍，消除病人陌生感；指导病人正确认识疾病的临床表现、常规治疗方式等，缓解担忧；进行焦虑抑郁测评，开展针对性心理护理；在日常护理中加强与病人的沟通，及时发现病人存在的心理问题，通过抚摸等非语言方式鼓励病人，增强病人战胜疾病的信心。②在进行FMT治疗前通过视频、图片等方式向病人详细介绍FMT的原理、操作方式、注意事项以及预后情况等，改变病人的错误认知；介绍成功案例给病人认识，消除病人恐惧感。在选择治疗方式时，应该在与病人充分沟通的情况下尊重病人的选择。③接受FMT治疗后及时进行健康指导，出现身体不适时安抚病人情绪。④出院后进行定期随访，了解病人疾病恢复情况，为病人提供针对性的健康指导。

心理护理贯穿于病人入院到出院后的整个过程，在病人康复中有重要的作用。Regueiro等[38]提出了认知行为治疗方法，可用于改善IBD病人的情感、认知、行为和生理上的不适。护理人员尊重病人，保护病人隐私，保证病人对治疗的知情同意，既体现FMT治疗的全程人性化，更体现了南丁格尔“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的护理精神。

4.2 辩证看待FMT治疗IBD的疗效和安全性 已有的文献报道显示粪菌移植用于治疗IBD相对安全[39]。个别病人进行粪菌移植后可能出现腹胀、腹痛、发热、腹泻等轻度不适，但大多能自愈或对症处理后缓解。现有的研究未发现FMT治疗IBD会导致严重的不良反应[40]，也无因此治疗导致死亡的情况。但FMT治疗IBD仍处于临床研究阶段，其疗效并不像在CDI治疗中那么显著[41]，且缺乏长期临床随访观察，在供体选择、粪菌制备、移植途径及次数等方面仍存在一定争议[42]。目前美国胃肠病学会FMT注册项目[43]和中国菌群移植平台[20]均已开展针对菌群移植人群的10年登记随访研究，相信以后FMT的疗效和长期安全性会更加明确。

5 小结

IBD发病率在我国有逐年升高的趋势，该病病程长，传统治疗效果差异大，降低病人生存质量并增加总体医疗卫生支出。FMT作为一种新的治疗技术，得到了医学界的广泛关注，在治疗IBD中也凸显出其特有的优势。随着FMT在IBD病人治疗中应用的不断深入，护理人员要紧跟步伐，增强对FMT的供体选择、粪菌制备、移植途径等的认识，并根据治疗前、治疗中、治疗后的时间轴线为IBD病人制定出一套个性化的护理方案，改善病人症状，提高病人满意度和临床治愈率，提高优质护理服务水平进一步提高护理质量。