临床实践护生道德困扰的研究进展

张 娜，李晓波

临床实践的护生因为内部和外部的各种原因，无法做出符合自身价值观和信念的举措，或看到带教老师或一些高年资护士在伦理问题上常处于抉择、矛盾等处境中，甚至被迫做出一些违反自身价值观和信念的护理行为时，会面临着沮丧、失落等道德困扰(moral distress)。研究证实,道德困扰不仅会给护生带来身心问题，还会让护生产生反感甚至退出护理行业[1-2]。因此，明确护生道德困扰的原因并针对性进行干预显得尤为重要。目前国内关于道德困扰的研究多集中于护士，尤其是急诊护士、重症监护室(ICU)护士及肿瘤专科护士[2-9]，针对护生的研究较少。为深入研究护生道德困扰，本研究从护生道德困扰的概念、测评工具、原因、影响因素及干预方式进行综述如下。

1 道德困扰的概念

道德困扰是1984年由Jameton[10]首次提出，1987年 Wilkinson[11]在Jameton定义的基础上通过访谈24名在医院工作的护士，进一步明确了道德困扰的定义。2002年，Corley[12]提出了道德困扰理论 (moral distress theory,MDT)。Bordignon等[13]在一项系统综述中总结历年来学者对道德困扰的理解。虽然目前对道德困扰尚未形成统一的定义，但较普遍接受的仍是以Jameton和 Wilkinson研究为基础的狭隘定义，即道德困扰是由于内部或外部因素的限制，个体无法施行与他们价值、原则一致的事情而出现的一种消极情感体验[10-11]。研究者也认为道德困扰存在于各个专业的医务人员。实习护生在临床实践的过程中同样会遇到道德困扰。

2 道德困扰的测评工具

目前测评道德困扰主要通过量表或自制问卷测评、访谈法等方式，国外学者较多关注护生道德困扰的来源、频率及程度，国内研究者主要测评护士道德困扰程度及其影响因素。

2.1 护生道德困扰量表(Moral Distress Scale for Nursing Students) 护生道德困扰量表是由Bordignon等[13]于2019年针对巴西本科护生体验到的道德困扰的频率与程度编制而成的。量表包含41个条目，分为病人关怀道德承诺、教导关怀的不适组织环境、独裁式指导实践、教师能力不足、不尊重职业培训的伦理层面、专业选择6个维度。道德困扰的频率及程度分别由2个Likert 7级分量表测评，频率评分为0～7分代表无到经常，程度评分为0～7分代表无到强烈道德困扰。量表的Cronbach′s α系数为0.97。

2.2 道德困扰量表(Moral Distress Scale,MDS) 道德困扰量表是由Corley[12]针对护士在临床实践遇到的道德困境编制而成的。量表包含32个条目，分为个人责任、未维护病人最大权益及欺骗3个公因子。量表为Likert 7级分量表，困扰程度从“没有困扰”到“严重困扰”分别计0～6分，评分越高显示道德困扰越重。量表的3个公因子的内在一致性为0.66～0.97。

孙霞等[14]对其进行汉化后形成中文道德困境量表，量表包含21个条目，分为个体责任、未能保护病人最大利益、价值冲突及损害病人利益4个维度。每个条目由护士道德困境发生频率及困扰程度两部分组成。采用Likert 5级评分法，发生频率从“从未发生”到“非常频繁”分别计0～4分，困扰程度从“没有困扰”到“严重困扰”分别计0～4分。条目得分为道德困境发生频率与困扰程度的乘积，得分越高表明道德困境水平越高。该汉化量表的Cronbach′s α系数为0.88，各维度的Cronbach′s α系数为0.71～0.81。根据研究表明,中文版护士道德困扰量表具有良好的信度和效度。可以为国内护理人员道德困扰的测量提供可靠的评定工具。

3 护生道德困扰的原因

3.1 护生个体因素

3.1.1 护生缺乏现实应对能力 护生往往带着理论课堂中完整的护理伦理原则及对临床环境完美的想象参与临床实践，当护生经历临床实践与理论的现实差距时，随之而来的失落和沮丧让其感受到自己的无能为力，进而加深道德困扰。例如，造成护生困扰的临终护理、堕胎等也是护生困扰的来源[15]。护生希望自己的知识和技能可以帮助到病人及其家庭，但是由于社会经济文化因素限制，会出现如老年人生病不愿意及时就医、成年人沉迷工作不能按时体检等现象，护生自知无法或者很难改变其认知与行为时，会感到难受等道德困扰[16]。尤其是当护士负荷较重时护生能明显感知护士会违背自主原则、知情同意原则[17]。即使护生察觉错误行为，自己因为缺乏道德勇气或者对自己能力感到怀疑因而无法纠正该错误行为时，护生会感受到沮丧及心情沉重[18]。护生发现政府资源和支持不利于病人时，仅凭自身努力无法扭转局面时也会感到伤心和失望[16]。

3.1.2 护生注重自身及其他医务工作者的安全 英国研究者认为，本科护生面临的道德困扰主要来源于护生受虐待、病人自尊及安全困境3个方面[19]，其中护生关于自尊及虐待方面的道德困扰较突出[20-21]。研究者对芬兰及荷兰的包含护理硕士在内的在读医学硕士调查发现，他们提出的51个道德困境中，可以归纳出以下8类道德困境：医护人员安全与病人就诊权、医护人员的能力与病人的脆弱、保护人群与病人自主权、不歧视病人及不泄露病人隐私与医护人员安全、保持专业态度与对病人持有负面态度、保护多个病人与保证一个病人护理质量、遵守法律与保护病人、遵守医嘱与保护病人[22]。这显示出护生在临床实践中能明确坚守护理职业操守为病人进行护理，但也体现出护生对自身及其他医务人员安全的重视。

3.2 临床实践因素 护生在参与临床实践的过程中造成道德困境的情况最初行为是学生从文化和家庭中汲取的个人价值观，以及通过培训和经验获得的专业知识和价值观的结果，其道德困扰来源于这三者的结合[20-21]。在此过程中护生被视为行为者和旁观者，他们面临与护士相同道德困境的同时也具有与护生角色相关的特异性道德困境。当护生试图解决这些道德困境以从根源上缓解道德困扰时，发现他们需要安全的环境与其他医务人员的支持。

3.2.1 医务人员道德行为缺陷 当护生在临床实践中发现自己的带教教师或者其他医务人员有泄露病人隐私、根据病人收入水平不公正对待病人等行为时，护生会感到反感、沮丧甚至愤怒[16]。当护生发现这些不专业行为对医务人员而言已经习以为常时，护生会感到道德困扰[23]。当带教教师缺乏相应的专业态度及行为时，护生会对教师、实际情况产生质疑，从而产生道德困扰。

3.2.2 护生缺乏相应支持 研究发现，护生认为他们的带教教师、护理学院教师、护士、医生及医院管理者都没有提供足够的支持，带教教师在临床实践中容易忽视指导护生。自知能力缺乏的护生在碰壁后，会认为自己是个麻烦的附属物，想为病人提供更好的护理却不敢实施[17]。其次，如果护生遇到的带教教师缺乏知识指导或者本身行为存在缺陷，护生的护理质量会明显降低[24]。护生与带教教师之间的关系也与护生道德困扰呈负相关[25]。

3.2.3 临床实践工作环境 研究发现，护生认为最常发生道德困扰的地方是内科病房。护生为病人实施护理时，受到来自病人的身体虐待较临床医护人员严重，导致护生关于自尊及虐待方面的道德困扰较突出[21]。当护生认为自己在一个不安全的环境中工作时会陷入道德困扰并对职业产生疑惑，甚至不愿意继续从事护理行业。尤其是护生认为人力资源严重不足是引起道德困扰的重要因素[26]。其次，护生发现护士出现道德行为缺陷也多发生在人力匮乏时期。因此，在该阶段，护生不愿意提出质疑以免加重护士的工作负担。但与此同时，护生更能感受到自身能力不足，无法帮助护士分忧与保护病人正当权益，从而加深自身道德困扰。

3.2.4 医护等级关系固化 在临床实践中护生发现护士在遵医嘱执行护理措施时受传统观念制约不会反驳或纠正医生的不当行为，这使得护生感到沮丧及难过[23, 27]。然而，医护关系在各国社会条件下都有着固定的等级性，导致护生在产生道德困扰的同时对自身专业产生质疑。

4 道德困扰的影响因素

研究发现，高年级护生较低年级护生有更多的道德困扰[16-17,20]。缺乏辅助护士或辅助科研护理人员的经验也会造成护生更多的道德困扰[15]。女护生在临床实践中会比男护生遇到更多的道德困扰[19,21]。研究显示，护生道德感知能力越强，其道德困扰程度与频率越高[28-31]。我国研究发现护士道德困扰主要影响因素为年龄、学历、职称、职务、所在科室及社会支持等[32]，缺乏对护生道德困扰个体因素的探究。总之，护生道德困扰的相关影响因素包括性别、年龄、年级、护理工作经验、其自身感知能力等。国内外研究均缺乏环境因素对道德困扰的影响，这有可能与缺乏多中心协作研究护生道德困扰有关。

5 道德困扰的干预方式

5.1 提升教师能力 护生，尤其是高年级护生，通常认为教师能力是道德困扰中最重要的部分[14]。伦理决策能力是当下研究热点之一，也是疏导护生道德困扰最有效的方式[32]。教师在一定程度上影响护生伦理决策能力，从而影响护生道德困扰及其护理质量。其次，研究指出，护理教育者难以识别护生遇到的道德困扰，因而不能有效地为其提供帮助[27]。引导护生谈论其遇到的道德困扰并与其积极交流讨论，也是教师能力的重要部分。因此，如何提升教师能力成为亟待解决的问题。

5.2 改变伦理教育方式 国外研究者推荐的伦理教育方式为：首先，让护生书写或者讲述道德困境，并充分讨论临床实践中遇到的道德困境及带来的困扰；其次，教师协助护生分析每个道德困境背后的原因；随后，教师协助护生细化护理措施，并充分考虑其带来的实际后果；最后，教师再次反问护生“下一次你遇到同样的道德困境，你会怎么做？”[20-21]。此外，国外研究者还通过面对面交流、开发电子学习平台的方式帮助护生提升伦理决策能力，针对性缓解护生道德困扰[33-34]。一项系统综述显示，国外研究者干预护生的伦理课程内容主要分为基本伦理、研究伦理、伦理问题识别及伦理授权4个方面，这或许能为国内护理伦理教育者带来一定启发[34]。

在我国主要通过思维导图教学法、案例讨论、翻转课堂、情景模拟、团体伦理决策等方式对护生道德困扰进行干预，干预内容包括护理伦理基本原则、护理伦理程序与方法等方面[32]。有学者也发现仅仅通过学院课程，难以通过协助护生在实践中解决实际问题来缓解道德困扰[35]。这也显示出临床带教教师的重要性。

5.3 夯实护理伦理管理 首先，鉴于护生在道德困扰中包含对自身安全的顾虑，因此为护生提供安全的护理实践环境、保护护生及医务人员的自身安全是护理管理者面临的基础问题。其次，如何培养及遴选明确护理伦理原则及法律原则的临床带教教师是护理管理者面临的首要问题。再次，协同护理学院教师，改变伦理教育方式，为护生提供积极支持，是护理伦理教育发展的重要基石。

6 小结

道德困扰作为当下国内研究热点之一，是护生在临床实践中最容易碰到也是最容易被忽略的问题。道德困扰不仅会导致护生自身出现不良身心问题，还会带来职业认同感降低等不良影响。因此，国内未来研究应明确护生道德困扰根源，以针对性地给予护理干预，帮助护生顺利度过临床实践。