规范化介入护理配合在TAVR股动脉入路与心尖入路手术患者中的应用

李 磊，蔡可杰，翟永华

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)不需要心脏停跳和体外循环，只需要通过介入导管将人工主动脉瓣送到病变的主动脉瓣处，在功能上代替自身主动脉瓣工作。这种“不需要开胸的换瓣手术”具有创伤小、术后恢复快、适用人群范围相对较广等优点，我国某些中心TAVR已占到所有主动脉瓣置换术的30%～40%[1-2]。而随着TAVR的日渐成熟，对护理团队的要求也越来越高，尤其是手术过程中介入护士的护理配合尤为重要[3]。目前，TAVR的手术路径依据患者综合评估情况决定，主要包括经股动脉、主动脉、心尖、颈动脉、锁骨下、腋动脉及下腔静脉等[4]，且根据不同手术路径，介入护士手术过程中护理配合不尽相同。因TAVR手术本身的复杂性及患者自身条件的局限性，即使术前已确定手术路径，手术过程中也有可能随时改变手术路径，这就给护理配合带来了极大的挑战。本文对我院2017年9月1日～2020年9月31实施TAVR的25例患者采用规范化护理配合措施，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例TAVR患者,男12例,女13例;年龄64～85岁，平均74岁。纳入标准：①老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4 m/s，或主动脉瓣口面积<1.0 cm2，或跨主动脉瓣平均压差≥40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，同时对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估(如行多巴酚丁胺试验)明确狭窄程度；②患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状包括左心室射血分数<50%及纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上；③外科手术禁忌或高危；④主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR要求；⑤三叶式主动脉瓣；⑥术后预期寿命>1年。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用静脉内全身麻醉，两种路径具体手术方法：①股动脉入路。经右侧颈内静脉置入临时起搏电极，食道超声确定位置，并试验临时起搏以保证术中临时起搏有效，穿刺股动脉，置入鞒管，预置两把预缝合器进行缝合，操作导丝完成跨瓣后更换支撑导丝后置入16～20 F股动脉鞘管，置入主动脉瓣输送系统，选择正确工作位，释放支架，扩张球囊，连续造影判断瓣膜情况，停起搏，造影，食道超声评估瓣膜放置效果，完成瓣膜置换，完成两把缝合器的最终缝合。②经心尖入路。在心尖投影对应肋间隙腋前线左右行3～5 cm缺口显露心包，横行切开心包，并悬吊心包显露手术操作区域心肌，用2根3-0 PROLENE线带毛毡线做荷包，在荷包中点或偏角侧穿刺，置入导丝、鞘管、支撑导丝完成主动脉瓣膜置换。退出导丝和输送系统后控制血压，逐一打结荷包，分别在心包和胸腔放置引流管，严密止血，逐层关闭切口。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 参与TAVR手术的介入护理人员术前需进行病例回顾，认真查阅病历，与主管医生及责任护士进行全面沟通，必要时可与患者家属深入交流，了解患者身体情况，做到全方位精准把握患者健康状况，为术中可能出现的意外情况做充分的准备。介入护理人员须在术前24 h内访视患者，介绍手术相关医疗护理项目及术中需要患者配合的注意事项，缓解患者心理压力，保障充分的休息。介入护士需配合责任护士重点做好备皮工作，两种入路途径不同，备皮区域有区别，经股动脉入路手术患者需检查会阴、下腹部及大腿前侧皮肤是否清理干净，会阴部备皮时因皮肤结构差异会比较容易受伤，应重点观察；经心尖入路手术检查时要格外注意女性患者的备皮以及胸前区情况，且所有的手术备皮范围必须符合体外循环手术要求。

1.2.2.2 入室后术前护理配合 ①患者准备：经股动脉入路与经心尖入路TAVR手术消毒范围不同，前者消毒范围上齐肚脐线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线；后者消毒范围为颈部以下脐部以上，两侧至腋后线，介入护理人员应提前了解并协助医生正确完成。同时，手术体位也有差异，两者都安置为水平仰卧位，但后者背部需用方垫垫高。②人员准备：TAVR手术相对复杂，所需人员包括导管室资深介入护士、体外循环师、麻醉师、技师、瓣膜组装技术人员、放射科医师、超声科医师、内外科术者及后勤人员，护理人员应及时清点、检查是否均已到位，并提前沟通，做好协调，保障手术的安全顺利进行。③环境及物品准备：手术需在温、湿度适宜的复合手术间进行。手术期间主要的物品准备包括起搏器、麻醉机、监护仪、食道超声及探头、手术需要的导管导丝鞘、心脏瓣膜、冠脉支架、电刀、吸引器、自体血回输机、除颤仪、胸骨锯、体外循环机，血气分析仪，ACT监测、IABP机等。

1.2.2.3 入室后术中护理配合 经股动脉入路TAVR术中护理配合重点应放在观察患者整体情况。该术式最为常用，国内占TAVR的80%，手术路径简单，但离心脏位置较远，手术耗时相对较长，过程中可发生无法预警的情况，在血管穿刺或置入大管径动脉鞘管时导致支架移位、脱落等意外事件发生。此时介入护士应密切观察患者生命体征及整体反应，随时与术者、技师等工作人员沟通，准确传递耗材，配合支架释放时起搏器起搏以及配合用药，并做好相关记录。经心尖入路TAVR实际是外科手术与介入手术相结合的复合手术。术中护理配合除了介入护士参与外，还要有洗手护士的配合。该种术式行程较短，输送定位相对容易，能够避免外周动脉存在病变时发生意外，但因其涉及手术开胸，需护理配合更精准，注意力高度集中，体外循环师随时准备。介入护士除了观察患者整体情况外，对局部手术区域也应提前预判，以便及时、准确地传递器械，完成手术配合。值得注意的是关胸前一定要清点清楚器械、纱布，避免物品遗留切口内。

1.2.2.4 入室后术后护理配合 主要为生命体征及术后并发症的观察。密切观察患者心率、心律、有创动脉血压变化，全麻患者体温较低，在使用保温毯的同时避免压力性损伤形成。TAVR手术复杂，其并发症护理包括了多脏器、多系统的综合管理[5]，手术室内并发症主要有局部血管并发症，包括穿刺部位出血、血肿及导管路径中的医源性损伤出血等，发生率达16.2%[6]，应密切观察穿刺口或切口有无渗血，尤其要关注患者血压变化，如出现恶心、心率加快、意识淡漠或烦躁不安、腹痛、血压下降、血红蛋白降低等情况，应及时排除心包填塞、胸腹腔内出血的可能。另外，常见并发症还包括心律失常、传导阻滞，早期有报道瓣膜植入后传导异常的发生率较高，随着医疗技术的不断改良发生率有所下降，但仍不容忽视，护理上应高度警惕传导阻滞的发生，严密心电监测，确保起搏器工作正常。同时要警惕低心排综合征，研究发现，TAVR后数小时心脏收缩和舒张功能均降低，同时伴有肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶增高，尤其是经心尖部入路的TAVR明显影响局部心脏功能，所有该入路TAVR患者均有局部心功能损害[7]。一般情况下的低心排综合征经充分补液后均可纠正，护理上与传统的主动脉瓣置换术相近。

2 结果

本组22例患者为经股动脉入路完成，3例为经心尖入路完成。25例患者TAVR术后经食道超声测主动脉瓣膜口面积(2.50±2.89)cm2；跨瓣差(21.00±4.56)mm Hg；主动脉瓣口最大血流速度为(2.60±1.02)m/s。患者术中无并发症发生。术后患者胸闷、心绞痛等不适症状均有明显改善，25例患者住院期间无心肌梗死、心力衰竭等不良事件发生，术后5～7 d，患者康复出院。门诊随访6个月，患者生存状态均良好。

3 讨论

对于患有严重主动脉瓣钙化狭窄和(或)关闭不全伴其他严重疾病的患者有高危高龄不宜行外科瓣膜置换的禁忌[8]，应考虑经导管主动脉瓣膜置换术，其与外科主动脉瓣置换术相比，具有损伤小、术后恢复期显著缩短的优点，但对术中护理人员的工作技术要求更高，除了要密切观察患者生命体征变化外，还要对术中可能出现的并发症做到早预防、早识别、早配合处理。因此，介入护士必须全方位把握患者病情，除熟读患者病历外，应做到有效术前访视。术前访视是提高手术安全的有力保障，包括患者生理和心理评估，评估内容包括患者基本资料、手术信息、身体状况、心理社会状况、药物应用情况、辅助检查结果等，特别是细化了影像学和实验室检查的内容，突出了介入护士术前访视的专科性，有效保证访视工作的全面性，促使介入手术护理服务向规范化、标准化发展。同时术前健康教育围绕术前准备、环境信息、手术过程、术中感知、手术费用展开，更加清晰、透明，让患者对手术理解更加形象化，最大程度缓解患者术前焦虑[9]。另外，介入护士访视时可给予责任护士术前备皮工作指导，告知其精准的备皮位置及备皮时需注意的问题，避免影响术中消毒环节或进行二次备皮。入室后介入护士的护理配合尤为重要，可分为入室后术前、术中及术后3个部分的护理配合策略。术前护理配合包含了人员准备、环境仪器设备的准备及患者准备。TAVR手术因其术式的复杂性决定了人员组成的多维化，需多学科协作完成，因此必须保证所有人员准备就绪，介入护士需完成人员清点外，还应尽可能了解所有参与人员是否处于最佳状态，以应对随时出现的突发情况。此外，复合手术间也是必要条件，介入护士需在术前将所有仪器设备调试完毕，确保性能良好。在准备患者方面，不同手术入路体位摆放及消毒范围不尽相同，介入护士除正确掌握外还应对消毒过程是否规范起到监督作用。在术中护理配合阶段，经股动脉入路和经心尖入路的关注点略有不同，前者因手术路径长，过程耗时长，置入鞘管时支架移位或脱离发生率高，因此，重点应放在全面观察患者生命体征及整体反应，以便发生意外时迅速采取措施。此外，手术路径冗长决定手术器械侵入性高，务必保证其无菌状态。经心尖入路的TAVR是一种复合型手术，其涉及开胸手术，术中介入护士应注意与器械护士精准配合，注意力高度集中，体外循环师随时准备，关胸前一定要清点清楚器械、纱布，避免物品遗留切口内。术后护理配合阶段，需严密监测患者生命体征变化及有无并发症出现。高度警惕术后局部缝合口及心脏本身发生的致命性并发症。介入护士要熟练掌握各种抢救仪器的使用，一旦发生并发症，能够及时有效配合术者进行抢救处理，将损失降至最低。