新冠肺炎防治的中西医结合新思维探讨

胡正旗

(川北医学院，四川 南充 637000)

2019年底爆发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情，再次将“中西医结合该怎么走”这一论题切实地摆到了医学从业人员面前。中国抗击疫情取得初步成果，中医和西医在此过程中都发挥了各自的重要作用，但二者分别使用的理论和方法却差异极大。对此，笔者拟从中医西医的理论渊源、临床方法等方面，论证分析二者相互联系、组合的可能性及现实状况，并对本次疫情中的中西医结合救治“组合拳”新思维作一些探讨。

1 对中西医治疫理论的重新审视

1.1 中医的温病学与西医的传染病学 中医为防治传染病而诞生的学科是疫病学，或称温病学。称“温病”，是因为这类病都有发热的症状。外感热病这一大类，除去狭义伤寒，余下的都属于温病。“温”与“瘟”，古代同义。清代吴鞠通在《温病条辨》中将温病分为九种：风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟，其中温热、温疫、温毒、湿温、温疟等都具有传染性，文字上仍用“温”而不用“瘟”。后来“温”与“瘟”才渐渐有了分别，“瘟”成为温病的一种，专指疫病。新冠病毒感染的肺炎(COVID-19)，大多具有发热症状，且具有传染性，不但应归属于中医学中的温病，而且可以进一步界定为温病中的“疫”。

西医的传染病学，与显微镜的发明密切相关，是在通过显微镜发现细菌、病毒的存在的基础上发展起来的。西医在对霍乱、鼠疫、天花、疟疾、猩红热、百日咳、乙型脑炎、流行性出血热、病毒性肝炎等传染病的研究中，都找出了相应的病菌或病毒。因此西医所称的传染病都有明确的病原，并有传染性、流行性和病后的免疫性等特点。新冠病毒感染的肺炎，也符合西医传染病的特征。

将中医的温病与西医的传染病进行比较，虽然温病不一定都是传染病，传染病也不一定就是温病，但是二者有很大一部分交集，处于这个交集内的既是外感热病，又属于强传染性疾病。照此分析，实际上很多突然爆发的疫病都处于这个交集之内，1910年东北爆发的鼠疫、1956年河北流行的乙型脑炎、2003年的非典型肺炎(SARS)以及国际上的甲型流感(H1N1，H3N2、H7N9)、中东呼吸综合症(MERS)、埃博拉出血热等皆属此列，新冠病毒肺炎(COVID-19)也不例外。

中医的温病学和西医的传染病学，都是经过较长时间发展、具有丰富理论和实践基础的成熟学科，都可以用于新冠肺炎的防治，但在这一问题上比较受误解的是前者。其实在宋元以后，中医逐渐在疫病诊疗上取得了较大的进步，历代文献中就有李杲(东垣)、吴有性(又可)、叶桂(天士)、薛雪(生白)、杨璿(栗山)、余霖(师愚)、吴瑭(鞠通)、王士雄(孟英)等治疫圣手救人无数的记载。然而西医传入中国后，因为种种原因，中医常常被排除在传染病防治事件之外，这使得中医药防治传染病的理论与方法在相当长一段时间内没有得到很好的发展。2003年的非典型肺炎疫情中，邓铁涛先生领衔的广州中医药大学附属医院团队，以中医为主治疗非典型肺炎患者，治愈率高，用时短，且无后遗症，再次让国人看到了中医药防治瘟疫的有效性及优势。2019年底新冠病毒肺炎疫情爆发，钟南山院士于2020年1月28日对媒体说：“我们也在考虑中医的作用，中医一开始就要介入，别到最后不行了才看。”[1]随后国家中医药管理局在全国各地共抽调4 400名中医医务人员奔赴湖北疫区，进驻和接管各大医院。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第三版)》(下简称《方案(第×版)》)起就称“本病属于中医‘疫’的范畴，病因为感受‘疫戾’之气”，并同时提供中西两种治疗方案。这都是对中医温病学历史成就的肯定。

1.2 两种不同的病因学说 中医的温病学与西医的传染病学，在病因上有着截然不同的陈述。吴鞠通《温病条辨》论述瘟疫的病因有三种：一，岁气、年时(气候与环境因素)；二，藏精，冬伤于寒(人体内在因素)；三，戾气、时行之气(致病物质)。邓铁涛先生认为这样的病原说比之只重视病原体的现代医学理论似乎略胜一筹，因为这个病原说不但承认明代吴又可所说的“戾气”，但温病又不是统由戾气所致，气运的变化也是温病发生的原因之一，是“主气客气相加临”的结果[2]。这次新冠病毒肺炎疫情，各地、各人的症状表现并不完全一样，比如有的地方患者寒象严重，有的则没有寒象；大部分患者入院前或住院期间有发热症状，也有部分患者不发热。甚至各地都报道发现存在“无症状感染者”；有的患者潜伏期超长，达到24 d以上；又有的患者经过治疗，两次核酸检测都呈阴性，但症状却没有完全消失。各种情况，都说明了疫病的复杂性，单纯用病毒来衡量疫病，是不够全面的。甚至单纯衡量为某一种“疫”也是不全面的，它可能是“寒疫”，也可能是“湿疫”“毒疫”(中医学专家在这方面的析论不少，目前相对统一的意见是以“寒湿疫”居多)等，根据时间、地域与人的不同而有所差异。

但病毒的存在与否，确实应当是一个极其重要的指标。古代有那么多疫病的名称，最大的原因可能还是在于感染、传播的病毒种类不同。今天我们不得不关注病毒的存在，因为吴又可时代对戾气的认识未有后续的发展，而西医的病菌学说却是突飞猛进。今天西医的检测手段，确实不是吴又可那个时代所能想象的。只说今天我们已经懂得要通过戴口罩、勤洗手来防止疫病，就是对病毒深入研究的结果。而病毒怎样产生、传播以及怎样影响人体，都是传统中医理论还未能涉及的。

1.3 辨病论治与辨证论治 西医对于传染病的防治，是比较单一的辨病论治方法。因西医通过现代手段已经证实，不同的细菌、病毒导致不同的传染病，SARS、H1N1、H3N2、H7N9、MERS等都是由不同的病毒导致的，此次COVID-19也是一种不同的新型冠状病毒感染造成的。西医的解决方法就是分离出这种病毒，并研究出克制这种病毒的药物或疫苗。但是人类难以对未知的病毒作充分准备，所以每出现一种新的病毒，找到相应的抗病毒方法就需要时间，此时除了一些广谱的抗菌药、抗生素能起到基本的抑制作用外，往往会出现无计可施的困境。新冠病毒肺炎疫情爆发以来，虽然一度传出寻找到了瑞德西韦等多种特效药，但因为临床试验需要时间，国家也只能宣布“新冠肺炎目前还没有有效药物”。

中医历来存在辨病与辨证两套诊疗模式，在疫病的分析治疗上尤其重视两套诊疗模式的综合运用。在辨证上，张仲景依据六经辨证，叶天士创立卫气营血辨证，吴鞠通进一步又强调三焦辨证，主张三焦辨证与卫气营血辨证、脏腑经络辨证相结合的方法。《方案(第六版)》以患者是否发热、恶寒、咳嗽。乏力、咽痛、烦渴、吐血等症状，将其辨别为寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、湿毒郁肺证、寒湿阻肺证、疫毒闭肺证、气营两燔证、内闭外脱证等，就主要是辨证的结果。大体说来，中医以辨证论治为其基本原则和主要手段，而不是辨病。在疫病治疗时，辨不了病而能辨证，就可以“先吃上药再说”，这对疫病的预防和急症治疗尤其重要，在本次治疫中发挥了至关重要的作用。

此外，中医还有辨五运六气、辨体质等论治方法，可以因时、因地、因人地实施个性化疗法，其优点是诊疗过程更加精细化，但操作起来不免繁琐。中医的诊疗通常是根据“揣外司内”观察和推论的，对证候的判断一般定性而不定量，这一点上又相对比较粗略。西医的辨病论治对应的是整体化疗法，其优点是操作简便，缺点是诊疗过程比较粗略，但可以更多地借助现代医学影像、检验手段，如胸部CT是否可见磨玻璃影和双肺斑片状影，血检报告淋巴细胞、血小板、白细胞是否减少等，使杀灭病毒的状况时刻处于精确监控之中。

1.4 西药和中药的治病方式与后遗症 西药的使用，主要的目的是杀病毒、杀细菌，其次是补充电解质、维持酸碱平衡等。在应对疫病时，如果能够达到精准杀灭病毒的目的，西药当然是优于中药的。但很多时候西药并不能精准杀灭病毒，反而伤及人体正常功能。此外，为了杀灭病毒，西药需要提炼得比较纯，但比较纯的药物往往会使人体产生耐药性，也会产生毒副作用。2003年SARS之后，就有报道显示，在治疗过程中因为使用大剂量激素，导致部分患者后来产生了股骨头坏死等后遗症。《方案》也强调“不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止”“避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物”“对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，短期使用糖皮质激素，静脉注射血必净”。

中药的使用，注重的是祛邪、调节人体平衡和扶植正气。如汗法是从汗液里把邪气带出体外，下法是从大小便的途径祛除病邪，清法、温法调节人体寒热燥湿平衡，补法培植元气。抗疫所用的中药，主要为复方汤剂和中成药两类，都是一些医学史上经过反复验证的经方和丸药，如麻杏石甘汤、白虎汤、达原饮、银翘散、清瘟败毒饮、宣白承气汤、黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。还有经方的合方“清肺排毒汤”“透解祛瘟颗粒”等，经临床应用疗效确切予以推广。因为中药方剂大多采用一人一方、随证加减的个性化方式进行，所以鲜有耐药性方面的报道。而且大多数中药的毒副作用小，也较少出现后遗症，这些都应当是中药优于西药的特点。但中药的缺点也是很明显的，它配方复杂，熬制起来需要时间，又因为它大多采用天然的动植物和矿物，杂质多，纯度不高，所以有些中药的药力常常不如西药那样立竿见影。本次治疫也用到了不少中药注射液，如血必净注射剂、参附注射液、生脉注射液等，这类药虽然在使用时按中医医理使用，给药时却按西医方法操作，药力比口服汤剂峻猛，《方案(第六版)》强调要“遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则”。此外，西医的呼吸支持、循环支持、康复者血浆治疗等治疗方法，是传统中医所没有的；中医的针刺、艾灸、穴位敷贴、耳穴按压、八段锦、太极拳等治疗手段，也是西医所没有的。

2 中西医结合治疫实践上的特点与突破

2.1 预防 西医切断传染，中医培植正气 在病毒防控上，西医采用各种方法切断传染途径，普通人群通过戴口罩、勤洗手、经常消毒、不聚集活动等方法防止感染，发现疑似病例立即隔离，确诊患者在定点医院治疗。中医则注重通过锻炼身体或药物来培植自身的正气，“正气存内，邪不可干”，因而把病毒挡在身体之外。推荐的预防方剂，用得比较多的如玉屏风散，“武汉抗疫方”，还有各种凉茶之类。此外，有的地方还通过佩戴香囊的方法来辟秽化浊，提高抗病能力。

新冠病毒虽然是一种新发现的病毒，但在西医的科研条件下已经能够很快弄清它的主要生存条件和传播途径。《方案(第一版)》就指出新冠病毒可以感染人和许多动物物种，“对热敏感，560C 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒”；《方案(第四版)》指出“经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播”，“人群普遍易感”；《方案(第六版)》又指出病毒“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径”，“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。这些运用于切断传染源的认知前提，都来自西医的研究成果。本次疫情，在国家机构的高效运作下，切断传染的预防方法，起到了关键性的作用。

但中医的预防方药也具有巨大的功用。服用过预防方的人群，被感染的几率减小。而且本次疫情之初，被感染者突然大量出现在医院，西医方法来不及检测、收治，各类人群混杂在一起，此时采用“通用方”尤其重要。如仝小林院士的“武汉抗疫方”，可以运用于新冠肺炎轻症、普通型、疑似病人和隔离的发热病人，都有一定的疗效，在预防和感染者的早期治疗方面发挥了积极的作用。

2.2治疗 西医重在后期，中医重在早期

2.2.1 中西医充分利用自身优势 在确诊患者的治疗上，本次抗疫出现的最大特点，是中医在早、中期患者的治疗上取得明显的疗效，因此形成了中医主治轻型、普通型病人，而西医主治重型、危重型患者的局面。这实际上是中西医充分利用自身优势的结果。

新冠肺炎疫情出现之初，主要采用西药抗菌、抗病毒治疗，第一、二版《方案》中都没有中医治疗方法。对于这种新型病毒，人们发现以前的抗菌、抗病毒药物都不是特效药，而新的药物研制又需要时间，这样中医药才逐渐参与了进来。初步临床治疗结果显示，中医药在治疫中有三方面效果明显：一是改善发热、咳嗽、乏力、腹泻症状明显；二是轻度、中度病人容易痊愈；三是重度、危重病人可以稳定血氧饱和度、改善呼吸困难，有辅助治疗作用。因此《方案(第三版)》加入了比较简单的中医治疗。此后中医药参与治疗确诊患者，逐步达到了90%以上的覆盖率。完全由中医团队接管的江夏方舱医院，主要收治轻型、普通型的确诊病人，中医药达到了全覆盖，以中医治疗为主。但大多数医院还是以西医为主，采取中西医结合治疗的方式。对于重症、危重症，也主要以西医为主，西医的呼吸支持、循环支持等生命支持手段大多是必不可少的，有了这些手段才挽救了病人的生命。从治疗结果来看，中医药对轻型、普通型治愈率高，病人退热时间、痊愈时间明显缩短，轻症转重症、重症转危重症比率明显降低。江夏方舱医院共收治轻症和普通型患者564人，治愈出院392人，部分病人转出，无病人转成重症患者，医护人员也是零感染。

用于治疫的中药，都是一些常见的麻黄、石膏、白术、柴胡、半夏之类，通过清宣透解，把病毒驱逐出体外，使人体恢复正常，这是中医温病学的优势。中医的透邪出表之法，尤其适用于早期患者，疗效迅速且不留后患。中医并不是不能治重症，治愈出院病人中也有不少重症患者，但是中医治疗重型、危重型患者效果稍差。温病学家刘景源就认为，温病失治或误治，形成内闭外脱，须急用参附汤送服“三宝”(牛黄安宫丸、紫雪丹、至宝丹)豁痰开窍、固脱救逆，但凉开与补收敛其实是互相矛盾的，“开，就恐促其脱，补敛，又恐助其闭，所以病危难治”[3]。而且重型、危重型患者大多体质较差，或有某些基础性疾病，容易引起并发症，病情复杂多变。这时如果西医方法能给予患者生命支持，使患者的呼吸、循环系统先得以维持，而有充足的时间去祛除病邪或杀死病毒，就显得极其重要。此次治疫，中医发挥了善于在疾病早期清热解毒、透邪出表的优势，西医的生命支持手段也得到了合理应用，中西医各自的优势都得以充分发挥。

2.2.2 中西医结合治疗实现有效协同 中医和西医在使用自己的优势疗法时，不但协同作战，而且充分考虑对方所用方法对自己的影响，提高自身方法的有效性。特别是在武汉疫情后期，中医药更多地参与重症、危重症患者的救治时，更体现出这种有效协同的思路。国家组建了中西医联合会诊组，对武汉的重症病人进行一对一会诊，建立一对一的包括中医药的诊治方案。经过几轮会诊，治疗效果明显，患者死亡人数逐步下降。《方案(第七版)》对危重证患者救治方面进行了修订和完善，增加了中医药支持呼吸机治疗的方案，还对中成药和中药注射剂的使用作出了更合理的规定。武汉的危重患者很多都使用了呼吸机，如何发挥中医药的优势，减少呼吸机对人体产生的不良反应，让呼吸机能达到最好的状态，这是张伯礼、刘清泉和其他专家组成员一直在研究解决的问题。此外，中成药临床使用说明书中的规定使用方法和剂量在实际救治的过程中不一定适用所有的患者，需要医生根据患者身体情况和病情进行判断。诊疗方案也更加注重中药注射剂在危重症患者救治中的使用。也就是说，只有充分考虑到西医的输液、抗生素、呼吸机以及中医的汤剂、中成药、中药注射剂等治疗手段，相互之间有什么影响，怎样合理地协调使用，才能取得良好的治疗效果。

按照温病学的理论，温热邪气侵犯人体，到中后期就会出现伤阴，阴液大伤相当于西医所说的脱水。这种症状，古代医家通过生脉饮等汤剂来滋阴，现代却一律采用输液的方法来解决。液体进入人体，需要阳气气化把液体变成阴液，既有中医理论中的疾病传变规律就发生了很大的改变，不得不重新考虑。按照刘清泉院长的说法，输液可以当做中医的补阴疗法，抗生素可以当做特效的清热解毒剂，但输液和抗生素都是伤阳气的，是需要注意的。至于呼吸机，一般来说是温阳、救逆的，有时比独参汤、参附汤更有效，对于痰热腑实的病人来说很有用，但如果是邪热内闭的病人，上呼吸机病情反而会加重[4]。这些都需要从病机、病证出发，思考各种因素对自身疗法的影响，客观分析，采取更个性化的疗法。

2.3 恢复 西医检测病毒，中医确保人体 在此次疫情中，西医的病愈标准是两次核酸检测转阴，即可达到出院标准，确保的是患者身上的病毒已被消除，不再传染其他人。中医则是在《方案》中设立专门的恢复期，分为肺脾气虚证、气阴两虚证进行论治，又发布《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》，武汉还设立了专门的新冠病毒肺炎患者康复门诊，指导患者出院回家继续服药和进行康复锻炼。在治疗手段方面，除了汤药，还有很多非药物疗法，像针、灸、火罐、刮痧、药浴、食疗，还有五禽戏、八段锦等体育疗法以及心理疗法。采取这些治疗方法的目的，是要完全消除症状，根本上确保人体已经恢复为正气充盈的状态。

事实上，确实有的患者虽然出院了，但是还有咳嗽、喘憋、心悸、乏力等症状，有的肺部感染渗出吸收不完全，有的免疫力功能紊乱，很有必要继续进行治疗，由此可知，西医的治疗结果还是不令人满意的，而且不断有新闻报道，一些病例治愈出院后，过一段时间核酸检测又再次变为阳性，这种情况还是令人担忧。比较而言，中医的方法更为彻底，可以弥补西医方法的不足。

3 中西医结合治疫新思维的推阐与发扬

从本次疫情的防控、救治上来看，至少应当总结两条：一是中西医在总体上不应该论优劣，但在具体病症、病案的治法治则上却不得不论优劣。就像本次疫情中，如果不比较西医抗病毒药物和中医清肺排毒汤的优劣，最优的治疗方案就无从选择。二是中西医在理论体系上虽不能完全结合，但在具体临床实践中却不得不结合，因为它们面对的都是同一对象，即人体和疾病。就像西医的输液和中医的汤剂疗法，理论方法和实物形式都大相径庭，但却是都施加于患者身上，彼此不可能毫不相干。事实上，中西医在理论体系上也并非完全没有联系。

中西医结合的前提，是深入研究中西医的优势和相互的结合点。比如中医认为，疫病产生于“客气加临于主气”，这比单纯的病毒学说更加全面，那我们就应当研究，怎样取比较全面的理论体系来代替比较狭窄的理论描述。但病毒学说的发展已经相当深入，也不应当全部舍弃。这个病毒学说，应当被中医吸收过来，成为“客气”理论的一部分。不管是宏观的看法还是微观的观察，都是用于解释客观世界的，况且宏观的研究也必须以微观研究为基础。二者的结合首先是各取其长，然后是找到各自在理论体系中所处的位置。通过这样的整合，就可以期待一种更全面而深入的理论，并能有效地指导实践。又比如中药和西药，或者说中医的治疗方法和西医的治疗方法，看起来差别极大而彼此不相联系，但既然它们都作用于人体，都用于应对某一种疾病，就不可能不考虑相互之间的影响。中药或中医的治疗方法，必须是在中医理论指导下所用的药物和方法，如果没有中医理论的指导就不是中药、中医疗法。假如我们用中医的理论体系来思考和验证西药、西医疗法，确定西药、西医疗法在中医理论体系中的位置，也就迟早会有所突破。对于西药、西医疗法来说，同样如此。这样一来，中医的疗法和西医的疗法其实并非那么不可逾越，就像我们无法分清青蒿素或者血必净注射剂究竟是中药还是西药一样。

特别需要强调的一点是，前文所称西医或者中医，不过沿用大众的说法，其实都是一种不规范的术语。西医至十六世纪传入中国，今天的西医与当时的西医已经完全不同，实际上是以西方的医学理念发展起来的现代医学。而一般语境中的中医，实际上是指中国的传统医学。而传统医学发展至今天的现代中医，已经有极大的改变。只要治病救人的目的还没有变，中西医就是一家，没必要界线分明。在理论上，现代医学发展起来的循证医学、整体医学，迟早会将中西医的理论统一起来，如同历史上的每一次大的灾难，都促使我们更加深入地思考问题，这次疫情已经让我们看到了这样一些端倪。