巨大骶骨肿瘤切除合并脊柱骨盆重建术患者临床护理配合

王淑华，石春静

(聊城市人民医院 山东聊城252000)

骶骨肿瘤临床较为少见，但类别繁多，最常见的是骶骨脊索瘤和骨巨细胞瘤，手术切除是目前治疗该疾病的有效方法[1-2]。由于骶骨前方盆腔空间大，解剖关系复杂，疾病早期症状不明显，当发现肿瘤时往往侵及范围广，增加了手术切除的难度和风险，且该病并发症较多[3-4]。为保证手术安全，减少术后并发症，手术护士与主刀医生的手术配合对手术顺利进行至关重要。2021年6月，我院收治了1例巨大骶骨肿瘤患者，在全身麻醉下行肿瘤切除合并脊柱骨盆重建手术，患者手术顺利且恢复良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女性，53岁，体重65 kg，SA分级3级。因巨大骶骨肿瘤入院。查体：T 36.7 ℃,P 72次/min，R 18次/min，BP 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者骶尾部膨隆，毛细血管扩张，皮温不高，可触及12 cm×10 cm略突出体表肿物，质硬，边界不清晰，有压痛。鞍区感觉减退，肛诊进指5 cm可触及骶骨肿物，边界不清，肛门括约肌无明显松弛，退指指套无血染，肛周反射消失。双侧小腿外侧、足外侧感觉减退，双下肢肌力5级，双侧直腿抬高试验阴性，双侧膝反射存在，踝反射减弱。MRI示：骶尾部占位性病变。初步诊断为骶骨脊索瘤。

1.2 手术方法 全麻成功后，患者取平卧位，消毒其右侧腹股沟区，铺巾，于腹股沟中点下外2 cm处行股动脉穿刺，在C臂引导下置入扩张球囊于腹主动脉。C臂透视证实位置无误后，缝合固定导管，无菌敷料包扎。再取俯卧位，取骶尾部倒“Y”形切口，长约30 cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，见巨大骶骨肿瘤，与周围组织广泛粘连。扩张球囊，阻断腹主动脉并计时。仔细分离肿瘤周围粘连组织，在骶1、2间水平截断骶骨，保留骶1双侧神经根及骶2右侧神经根，完整切除肿瘤。再彻底刮除髓腔内肿瘤组织，创腔内用磨钻磨除一层骨皮质后，电刀烧灼一遍创腔。处理完毕后放松球囊，计时约55 min。再次止血，彻底冲洗创腔。腰4、5各置入1对万向椎弓根螺钉，髂骨置入1对螺钉，安装固定棒，旋紧固定。C臂透视固定满意，冲洗放引流，缝合切口，无菌敷料包扎。术毕患肢血运良好，护送患者安返病房。

2 结果

该患者手术顺利，手术时间约4.5 h，术中失血约4000 ml，输注红细胞2900 ml，血浆600 ml，术后第2天拔除引流管，5 d后下床活动，术后住院14 d，出院随访6个月，未发生感染、下肢静脉血栓形成等并发症。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 术前1 d于病房内查看患者，向主管医生了解患者病情及术前准备情况。与患者及家属交流沟通，告知其手术室环境和术中注意事项，尽量减轻患者焦虑、不安等不良情绪，鼓励患者树立信心，以最好的状态接受手术。

3.1.2 术前讨论 参加由骨科、麻醉科和手术室进行的术前病例讨论。术前与主刀医生和麻醉医生交流沟通，详细了解手术方式，熟悉手术步骤和术中注意事项，备好所需特殊器械和物品及血液制品等。

3.1.3 肠道准备 术前1 d于病房内对患者行清洁灌肠。嘱患者进行排尿训练，练习床上大小便，为术后早期拔除尿管做准备。

3.1.4 手术物品准备 除骶骨肿瘤切除器械和一般物品外，还需准备脊柱骨盆重建相关手术操作器械和脊柱骨盆重建钉棒系统等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合 ①开放两条以上静脉输液通路，便于及时输液和输血。②留置导尿管，以备术中观察尿量及尿色。若尿量<30 ml/h，需警惕球囊封堵肾动脉。③协助麻醉医生行桡动脉穿刺和中心静脉置管，观察患者动脉压和中心静脉压变化。④体位管理：术中患者需取仰卧位行腹主动脉阻断，再取俯卧位切除骶骨肿瘤，变化体位时需提前备好俯卧位物品，与手术医生和麻醉医生共同摆放体位，此过程保持患者下肢呈伸直位，确保股动脉插管部位不折、不压、不脱落；严密观察患者呼吸和下腔静脉、眼部、颜面部、会阴部受压情况；加强术中巡视，密切观察患者体位和局部皮肤情况。⑤保温处理：维持手术室内温度在22～24 ℃，减少患者暴露，输注加温的液体并使用暖风升温仪或加温毯等保温措施。

3.2.2 手术中配合 ①熟悉手术操作步骤，备好术中所需的物品器械。②协助主刀医生消毒铺巾，将电刀、双极电凝、吸引管等物品妥善固定于手术台上，并按规格型号顺序将骨盆重建钉棒系统摆放整齐，以无菌巾遮盖。③手术过程：患者取平卧位，进行右侧股动脉穿刺，置入扩张球囊于腹主动脉，位置无误后缝合固定导管，以无菌敷料包扎；患者改俯卧位，取骶尾部倒“Y”形切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，向两侧剥离皮瓣；见巨大骶骨肿瘤，与周围组织广泛粘连，扩张球囊，阻断腹主动脉并计时；仔细分离肿瘤周围粘连，结扎止血，骶1、2间隙水平截断骶骨，完整切除肿瘤；保留骶1双侧及骶2右侧神经根，彻底刮除肿瘤组织，磨钻磨除一层骨皮质后，用电刀再烧灼一遍创腔；松开扩张球囊，后彻底止血，冲洗创腔，阻断腹主动脉约55 min；腰4、5各置入1对万向椎弓根钉，双侧髂骨各置入2枚螺钉，双侧置入固定棒，调整后旋紧固定，C臂透视满意后，反复冲洗止血，引流管1根，逐层缝合，无菌敷料包扎；术毕肿瘤送病检，患者清醒后安返病房。④术中查看手术进展情况，准确传递术者所需器械，严格无菌操作。⑤术前、关闭创腔前后与巡回护士共同清点所用手术物品，准确无误后关闭创腔。

3.2.3 球囊导管的阻断与观察 ①球囊内只能注入液体，不能注入气体，以免球囊破裂引起动脉气栓；②球囊位置不能过高，务必确认其位于肾动脉开口以下，以免引起肾脏等缺血性损伤；③手术开始前通过预阻断试验，获知球囊生理盐水注入量；④缓慢进行球囊阻断和放开,避免血流动力学变化剧烈。若手术时间长，应阻断腹动脉60 min后间隔15 min再次阻断；⑤术中检测血气分析，判断患者有无代谢性酸中毒；⑥观察患者尿量，若每小时尿量<30 ml，应怀疑肾动脉血流阻断，可通过透视或彩超观察球囊位置及肾动脉血流情况。

3.2.4 术中大出血的预防 ①做好术前访视，参与病例讨论，熟悉手术方案及可能出现的意外。②器械护士：准备术中用物和器械，保持电刀和电凝良好的止血功能；及时更换吸引器，保证吸引通畅，提供清晰的术野。③巡回护士：准备充足的胶体液及血源，做好加压输液、输血的准备；术中准确记录尿量、出血量、输入液量，及时调整输液、输血的种类和量，保持患者生命体征平稳。

4 讨论

骶骨位于腰椎与骨盆之间,手术常面临肿瘤切除术后腰骶骨盆失稳和术中出血量大等并发症发生风险[5]。由于手术切除难度大、术中出血多、术后并发症发生率高，一定程度上增加了手术护理配合难度，因此给予患者综合护理干预措施对减少手术风险和预防并发症具有非常重要的作用。

与传统的外科手术结扎髂内动脉或腹主动脉相比，介入操作无需另行切口，具有创伤小、患者术后恢复快等优势[6]。采用球囊阻断腹主动脉可控制腹主动脉血流，减少术中出血，给手术操作带来便利[7]。且这种暂时性阻断血流未出现引起盆腔脏器缺血坏死、血栓及下肢缺血性损伤等并发症。国内有研究证实该技术在避免大出血、完整切除肿瘤和显露术野及避免盆腔脏器损伤等方面有明显优势[8-9]。卢炜等[10]也认为腹主动脉球囊阻断技术便于操作，可缩短介入手术时间、减少出血量、降低并发症发生率。因此，我们在该巨大骶骨肿瘤术中采用腹主动脉球囊阻断技术，减少了术中出血量，保证术野清楚，使手术顺利进行和肿瘤完整切除。

骶骨肿瘤一般较大，有时需前后路联合手术方可完整切除[11]。传统手术方案需患者先取平卧位行开腹手术，再改为俯卧位切除骶部肿瘤。该患者未进行前路手术，但由于放置球囊阻断腹主动脉，同样进行了体位变换。考虑患者体位变换时易忙乱造成术中器械污染及术中俯卧位时增加了患者呼吸、下腔静脉、颜面及眼部受压风险，我们在变换体位时提前备好俯卧位物品，与手术医生和麻醉医生共同摆放体位，使患者下肢保持伸直位，以避免股动脉插管折压、脱落。严密关注患者呼吸、下腔静脉、双眼、颜面及会阴部受压情况。在术中定时检查患者体位和局部皮肤情况，防止因体位不当导致并发症发生。由于手术护理配合措施合理有效，术中未发生器械污染、动脉插管脱落移位及皮肤损伤等并发症。由于骶骨肿瘤切除术时间长、手术大，易发生术中低体温，特别是老年人和患儿[12]。该患者手术时间较长，我们预先维持手术室内温度在22～24 ℃，减少患者暴露，并在术中为患者输注加温的液体，使用暖风升温仪、加温毯等保温措施，术中和术后均为发生低体温现象。

综上所述，患者术中使用球囊导管暂时阻断腹主动脉，有效控制了术中出血，克服了传统骶骨肿瘤切除术中出血多的难题，使术野显露清晰，能相对完整地切除肿瘤，缩短手术时间，增加了外科手术的安全性，避免了传统手术误伤骶神经的风险。同时术中护士注意体位管理，严密监测生命体征，正确输液输血，实施有效保暖和升温措施，熟练掌握手术步骤，与手术医生、麻醉医生密切配合，保障患者安全度过围术期，避免了并发症的发生。