反思日记在护理临床带教中的应用研究进展

赵晓雯，叶 惠，朱社宁

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院 广东深圳518000)

护理是一门实践性较强的学科，针对临床护理人员的培养以护理临床带教为主，其中反思教育作为临床带教的一部分具有重要作用[1]。反思教学是高级实践护士、专科护士的必备能力[2]。反思日志作为一种反思实践教学方法被广泛应用于临床护理带教中。在实习及工作中定时完成反思日志能够帮助学生重新梳理知识、巩固知识并完成知识内化，帮助学生完成临床实践与书本理论知识的结合，提高学生及新上岗护士的综合能力，包括人文关怀、临床实践与决策、评判性思维、沟通等能力，通过强化自身能力，提升职业应对能力，从而提高执业认同感[3-5]。在护理临床带教中，护理带教老师及教育管理者越来越认识到反思日记的重要性，并且已经广泛应用于临床带教工作中。本文通过综述反思日记在临床护理带教中的应用研究情况，以期为护理临床带教提供参考。现报告如下。

1 反思的定义

反思及反思教学在临床护理中广泛应用，并且纳入到护士教育计划中[5]。目前关于反思的概念，尚无明确定义[6]。不同专家对于反思有不同的定义和理解，虽然有很多不同意见，但就部分内容达成了共识。比较一致的观点是：反思源于不确定性[6]。困惑和质疑精神是反思实践的基础。此外，共同认可的是反思的出发点是经验。在现代反思实践中，探究的基石是“经验”“情境”或“事件”。反思以对某个特定的场合开始思考，从中选择关键事件进行反思，并就已经发生过程中的事情进行回顾，或描述这个过程中感觉比较重要的事件经历。传统反思中占据中心地位的是经验[6]。目前国内普遍使用的反思定义来自于学者杜威，他首先提出反思性思维的概念。1991年《How We Think》将反思定义为一种解决问题的手段，来源于活动中的困惑和怀疑，并由此引发一系列有目的的探索、解惑，从而解决问题的一种方法和手段。在护理中反思是一种非常重要的能力，通过自我反思可以促进护理实践的发展，同时反思也是一种良好的情绪调节手段。另外，反思也是带教老师、临床管理者提高自我能力及管理能力的有效手段。

2 反思日记书写模式

通过书写反思日记，指导护士进行科学反思，通过回顾、反思关键事件，提升临床应对经验和能力[7]。常用的反思模式包括以下几种：

2.1 Gibb′s 反思循环 又称反思周期模式，由Gibb在1988年提出，主要包括描述(description)、感觉(feeling)、评价(evaluation)、分析(analysis)、总结(conclusion)、行动计划(action plan)。在Gibb′s反思循环中，护士首先选定要反思的事件，然后对事件进行详细描述，分析事件发生时自己的感受和想法，评价此经历中自己做得好与不好的地方，评价条理清晰，有循证依据，分析从这次经历中学到了什么，有哪些因素制约了自己的做法，总结对这个事情/知识有什么新的认知、看法和理解，最后制定再次出现此类情况时的行动计划。Gibb′s 反思循环能够有效提升护士循证能力、原因分析能力及应对能力。

2.2 Kolb学习圈 又称经验学习模式，1984年由Kolb首次提出，主要包含4个步骤：具体经验(experience)、反思性观察(reflection)、系统化(theorization)、行动(action)。经验学习模式强调学习起源于人们的经验，通过反思，对经验加以理论化整理，形成合乎逻辑的概念，并在解决问题，制定解决策略的时候应用这些概念，应用和巩固已经获得的知识。该模式一方面可提高实习生及护士的反思能力，另一方面还可以增强应对复杂临床护理实践活动的技巧[8]。

2.3 Brain框架 又称5Rs框架，2002年由Brain提出，主要包括5个过程：报告(reporting)、回应(responding)、关联(relating)、推理(reasoning)和重构(reconstructing)。Brain模式强调事情发生后，护士通过描述事件的具体发生过程，回应事件发生过程中自己的感受，分析事件发生与自身之间的关联，分析、推理事情发生的深层次因素，最后利用推理后形成新的理解重构认知，形成新的理论或观点，并指导再次面对相同情形时的处理方案。该模式重点强调如何进行思维训练及书写反思日记。

2.4 Johns反思模式 又称结构反思模式，1996年由Johns提出，主要基于5个提示问题，分解经历的事件，并对过程和结果进行反思，主要包括叙述(description of the experience)、反思(refection)、影响因素(influencing factors)、评价(Could I have dealt with it better)和学习结果(learning)[9]。Johns反思模式重点讨论的部分是影响因素和评价。它不仅考虑到自身行为对他人的影响，同时也考虑价值观等方面对反思本人的影响。该模式侧重于分析具体事件，而不是广泛性的问题，反思者需要在循证基础上深入分析和探讨该具体事件存在的问题。

3 反思日记在护理临床带教中的作用

反思作为一种常用护理教育工具[6]，被广泛应用于临床护理带教中[10]，书写反思日志能够帮助学生完成知识的转化、巩固和内化，促进护理实习生及新上岗护士理论与实践结合，提高其在临床护理工作中的人文关怀、沟通、临床思维培养等综合能力的提升，通过提升自我能力更好地适应职业需要，强化职业认同感。

3.1 夯实基础知识，强化操作技能 罗志强等[11]调查儿科实习护生反思日记书写，结果表明有89.7%的护理实习生反馈通过书写反思日记，反思操作过程中出现的问题并分析原因，寻求解决方案，可有效提高操作技能；86.8%的实习护生认为通过书写反思日记，可以帮助她们重新回顾理论知识，加深理解，从而更好的掌握知识。对于护理实习生而言，在校期间不具备临床实践条件，操作多采用模拟教学的方式，临床面对真实患者，实习护生会出现操作不熟练、不规范的情况。通过书写反思日记，护理人员夯实基础知识，促进理论知识和实践技能结合，通过反思，记录并反思操作过程中出现的问题，针对薄弱点进行反复练习，从而改善存在的问题，提高操作技能[12]。

3.2 提升评判性思维能力 评判性思维[13]是一种严格的分析和推理的过程，主要是指面对现存问题，运用现有的知识和经验进行分析、推理，决定要相信什么和如何解决现存的问题，并最终做出决断的过程。评判性思维是医护人员必须具备的重要能力之一，也是需要重点培养的能力，反思日记可做为培养评判性思维的一种重要手段在国内外广泛应用。Simpson等[14]研究表明，反思日记为护士提供了一个独立分享自己想法的机会，尤其是一些潜藏心底、未说出的事件，同学书写特殊经历并进行反思、循证，给出建设性的意见及反馈，可以提高护理人员评判性思维的能力。刘艳菊等[15]研究发现，每周书写1篇反思日记的护理本科实习生的评判思维能力内中的求知欲、认知成熟度、分析能力、系统化能力、开放思想5个维度得分较未书写反思日记的护理本科实习生增高。反思日记作为一种教学手段，能有效提升学生的批判性思维能力[16]，可在临床实践中广泛应用，培养学生的批判性思维能力[17]。

3.3 提升临床决策能力 护理临床决策是一个复杂的过程。护士及护理实习生在完成反思日记的过程中通过描述所发生的的事件，重新回顾与之相关的理论知识和护理经验，深刻反思存在的问题、制约的因素并大量查阅资料，进行循证，促进理论知识、实践技能的理解和掌握。反思日记是反思的一种工具，是反思的载体，书写反思日记时需要不断重复回想事件发生时的场景，分析存在的问题，影响因素及制约因素，寻找解决的方法，避免再次出现相同的问题，这个反思过程可培养护士的临床思维．提升护理实习生及低年资护士面对临床问题的决策能力[18-19]。

3.4 提升人际沟通能力 护士的人际沟通是指护士在工作环境中与他人进行工作有关的沟通，包括护士与医院环境中的患者及其他工作人员的沟通[20]。陈丽等[12]对1349篇反思日记分析发现，与护患沟通及人际关系有关的主题出现的频次为738次，表明护理实习生和新毕业护士在护患沟通时存在问题，初入临床，实习护生和新毕业护士尚无法将理论知识和临床护理工作很好的结合，缺乏临床经验及随机应变能力，因临床经验缺乏，无法正确、有效地为患者解答疑问，造成沟通障碍，甚至影响患者的信任度。通过书写反思日记，护理实习生或新上岗护士可以在日记中复盘发生的具体事情，并针对发生的事情进行深层次、全方面反思并进行分析，查找造成沟通不畅的原因，模拟演练沟通过程，不断尝试不同的沟通技巧，以更好地与患者及医护人员进行沟通，促进有效沟通，提升工作效率。

3.5 提升人文关怀能力 护理人文关怀能力是指护士将自身内在的人文素养转化为外在的自觉地、创造性地为患者服务的实际本领和才能[21]。人文关怀能力是开展优质护理服务的前提条件，也是护理人员的核心能力之一。李继培等[22]以南丁格尔的精神对护理本科实习生进行教育，让学生以南丁格尔为榜样进行反思，可以使护理实习生潜移默化地接受人文素养的熏陶，在临床实践及学习的同时以身边的优秀护理人员为榜样，从患者角度出发以患者利益为先，尊重、关心患者，潜移默化提升人文关怀能力。李薇等[23]开展反思教学研究，采用课前提出问题，上课时模拟反思场景，课后书写反思日记，即通过角色扮演、模拟教学的方式使学生感受反思过程。研究表明，与传统教学方法比较，接受反思教学的学生反思能力更强，在反思过程中学生更强烈地感受到人文的重要性，以及人文在临床护理工作中的体现，可激发、强化护理实习生及新上岗护士更好地将人文关怀应用于临床[24]。

3.6 培养自信，提高职业认同感 护士职业态度是指一种持久的、可以直接决定护士行为的态度，具体指护士对所从事的护理专业的认知、情感，护士因其对护理专业形成的一种持久的心理反应倾向[25]。新上岗护士及护理实习生缺乏临床经验，无法将理论知识熟练自如地应用于临床，无法解决工作中的难题，缺乏自信心及职业认同感。张培[26]在新毕业护士中开展PBL教学结合反思日记，新毕业护士将日常工作中所遇到的问题困惑，通过书写反思日记进行反思，查找问题，并通过反思查找存在的问题，寻找解决方法，以降低此类事情的发生率，从而提高护士发现问题、解决问题的主观能动性。王宁等[25]研究发现，反思日记是师生沟通的有效工具，师生间通过反思日记进行交流，护理实习生将困惑书写在反思日记中，尝试查找原因，无法解答时带教老师可给予帮助，解答学生的困惑，帮助实习护生提高理论知识及操作技能，并能提升其专业满意度。同时反思日记作为学生负性情绪的良好疏导途径，带教老师通过查看反思日记，及时发现学生的不良情绪并及时引导，有利于帮助学生树立良好的职业观，提高职业认同感。

4 讨论

反思日记是一种简单便捷的反思培训手段，可以作为临床带教老师指导和评估学生反思能力的有效工具，有效提升护理人员反思能力。反思日记教学法可以提升护理人员的理论知识，促进理论知识和临床相结合，提高护理人员临床思维、人文关怀及沟通能力，增强自信心及职业认同感。目前临床执行过程中对于反思日记书写的内容及频率没有一致要求，应规范反思日记书写的频率、内容。目前临床护理带教老师的反思日记评价能力参差不齐，部分带教老师无法有效评价学生反思日记并给出专业指导，会影响反思日记实际效果。应加强带教老师培训，制定反思日记书写及评价规范，提升反思日记评价的科学性，真正发挥反思日记在护理人员培训中的积极作用。