自拟清目汤治疗肝经风热型干眼的临床疗效及对泪液中相关指标的影响

武雪松，李巧林

干眼是临床中一种较为常见的眼科疾病，发病原因存在多样性和复杂性，居住环境干燥、长期睡眠不足、佩戴隐形眼镜等均是导致疾病发生的主要原因[1]。临床症状主要表现为眼部干涩、畏光、视力波动、视疲劳、有异物感及烧灼感等[2]。该病对患者正常学习、工作和生活均造成一定影响，如病情未能及时获得有效控制，严重者可导致失明。目前，主要选用玻璃酸钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等药物对干眼进行治疗，但临床实际应用及研究[3]均显示，仅行西药治疗时，在症状改善、安全性及总体疗效方面均有待进一步提高。本研究旨在探讨玻璃酸钠滴眼液联合自拟清目汤治疗干眼的临床疗效及其对泪液中相关指标白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年4 月—2018 年8 月广东省干部疗养院收治的94 例（188 只眼）肝经风热型干眼患者作为研究对象。按随机数字表法将其分为对照组和观察组各47 例（94 只眼）。对照组男性18 例（36 只眼），女性29 例（58 只眼）；平均年龄（46.23±6.31）岁；平均病程（1.64±0.46）年；干眼分级[4]：Ⅰ级11例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级21 例；合并症：8 例患糖尿病，11 例患高脂血症，8 例患高血压病。观察组男性19例（38 只眼），女性28 例（56 只眼）；平均年龄（46.72±6.01）岁；平均病程（1.71±0.62）年；干眼分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级20 例；合并症7 例患糖尿病，10 例患高脂血症，7 例患高血压病。2 组患者基线资料（年龄、性别、病程、病情分级、合并症）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。以上研究方案已经医院伦理委员会审核并批准。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《干眼临床诊疗专家共识（2013 年）》[5]。（1）患者有眼干燥感、异物感、疲劳感、烧灼感、视力波动、不适感等主观症状，且不少于1 项；（2）泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤5 s或泪液分泌试验I（schirmer I test，SIT）（无表面麻醉）≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT（无表面麻醉）≤10 mm/5 min，并伴有眼表面损害，角膜荧光素染色阳性。满足（1）及（2）（3）中的1 项即可诊断。

1.2.2 中医证候诊断标准[6]辨证为肝经风热型，主要表现为伴口干咽痛，头痛鼻塞，舌红，苔薄黄，脉浮数。

1.2.3 纳入标准（1）符合中、西医诊断标准；（2）年龄20～70 岁；（3）无研究所用药物过敏史；（4）签署知情同意书，自愿参与。

1.2.4 排除标准（1）伴有眼部剧烈疼痛、青光眼、其他眼部疾病；（2）最近1 个月使用过对泪液分泌产生影响的药物、最近3 个月接受过眼部手术治疗；（3）有认知障碍、精神性疾病或病史，配合度差；（4）合并类风湿性疾病、干燥综合征及其他全身或局部免疫性疾病者；（5）合并有心脑血管疾患、肝肾功能不全、造血系统等严重原发性疾病的患者。

1.3 方法

对照组患者给予玻璃酸钠滴眼液（日本参天制药公司，H20171192）治疗。药物使用方法：点眼，每次1 滴，每日4～5 次，疗程4 周。

观察组在对照组基础上，加用自拟清目汤加减治疗。基础方：黄芩12 g、蔓荆子10 g、金银花10 g、连翘10 g、滁菊花10 g、桑叶10 g、决明子10 g、密蒙花10 g、白蒺藜10 g、荆芥穗6 g、防风6 g、甘草8 g。肝胆热盛者，加龙胆草6 g、山栀子12 g。水煎取汁，每日1 剂，早、晚2 次温服。疗程4 周。

1.4 观察指标

1.4.1 眼部指征评估（1）SIT：观察患者泪液分泌量。用一条5 mm×35 mm 滤纸（天津晶明新技术开发有限公司），将一端折弯5 mm，放置于下睑内侧1/3结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5 min后测量滤纸被泪水渗湿长度。正常SIT＞10 mm。（2）角膜表面不规则指数（surface asymmetric index，SAI）、角膜地形图角膜表面规则指数（surface regularity index，SRI）、BUT 均利用计算机辅助的角膜地形图仪（上海聚慕医疗器械有限公司）进行测量。

1.4.2 泪液中炎症相关因子检测 标本采集与检测方法如下：轻拉患者下睑结膜，稍后压，在穹窿结膜与球结膜交界处使用毛细玻璃管引流泪液，放入冻存管，放置于-20℃环境中待检。双抗体夹心酶联免疫吸附测定（ELASA）法行泪液中IL-1β、TNF-α 以及MMP-9 水平检测，应用仪器为FX-6MG 酶联免疫光谱分析仪（西安禾普生物科技有限公司），严格按照试剂盒操作说明操作，按标准品浓度建立标准曲线，根据标准曲线计算结果。

1.4.3 安全性评估 观察患者眼痒、视物模糊、头痛头晕、恶心呕吐等症状发生情况。

1.5 疗效评判标准

参照《中医病证诊断标准》[6]进行评估。（1）临床症状消失，角膜正常，多次测定SIT＞10 mm/5min，为治愈；（2）症状减轻，角膜染色减少，多次测定SIT有所增加，为有效；（3）症状无改善，角膜染色以及SIT 无明显变化甚至加重，为无效。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件行统计学分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，理论频数＜5 采用Fisher 确切概率法；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，治疗前、后比较采用配对样本t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组眼部指征改善情况比较

治疗前，2 组患者眼部症状相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者BUT（t对照组=21.773，t观察组=37.150，均P=0.000）、SIT（t对照组=89.889，t观察组=110.24，均P=0.000）均较治疗前提高，SAI（t对照组=21.666，t观察组=21.646，均P=0.000）、SRI（t对照组=11.078，t观察组=13.606，均P=0.000）均较治疗前降低；且观察组BUT、SIT 均高于对照组（P＜0.05），SAI、SRI均低于对照组（P＜0.05），差异均具有统计学意义（表1）。

表1 2 组患者治疗前后BUT、SIT、SAI、SRI 比较（，n=94）

表1 2 组患者治疗前后BUT、SIT、SAI、SRI 比较（，n=94）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与观察组比较，P＜0.05。BUT 泪膜破裂时间；SIT 泪液分泌试验；SAI 角膜表面不规则指数；SRI 角膜地形图角膜表面规则指数

2.2 2 组泪液中相关指标改善效果比较

治疗前，2组患者泪液中TNF-α、IL-1β 及MMP-9 检测结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者TNF-α（t对照组=33.141，t观察组=51.106，均P=0.000）、IL-1β（t对照组=16.875，t观察组=21.274，均P=0.000）及MMP-9（t对照组=21.488，t观察组=37.365，均P=0.000）水平均较治疗前降低；且观察组均低于对照组（P＜0.05），差异均具有统计学意义（表2）。

表2 2 组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及MMP-9 水平比较（，n=94）

表2 2 组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及MMP-9 水平比较（，n=94）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与观察组比较，P＜0.05。TNF-α 肿瘤坏死因子-α；IL-1β 白介素-1β；MMP-9 基质金属蛋白酶-9

2.3 2 组总有效率及安全性比较

治疗后，观察组总有效率（95.74%）高于对照组（82.97%），差异有统计学意义（χ2=4.029，P=0.045）。

2 组患者均出现部分药物不良反应，但症状均为轻度、短暂性，经对症处理后均获得良好改善，治疗未受影响。观察组相关药物不良反应总发生率为4.26%，对照组为8.51%，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 2 组治疗总有效率及不良反应发生情况对比[例（%），n=47]

3 讨论

干眼为眼科常见疾病类型，是由多种原因引起的泪液动力学及质量异常，导致眼表损害和泪液膜不稳定。临床统计结果[7]显示，目前，干眼的发生率为21%～30%，且老年人发病率高于年轻人，女性发病率高于男性。干眼发病机制复杂，患者如未及时获得有效治疗，随着病情的加重可引发角膜溃疡，对视力造成严重影响，甚至失明[8]。

多数研究者认为，泪膜缺乏稳定性是导致干眼发生的主要原因。因此，治疗的关键在于重塑健康泪膜，改善受损眼部上皮细胞自我修复环境，加快其修复速度[9]。目前，临床上主要选用局部滴眼方式治疗干眼。既往研究[10]显示，给予干眼患者单纯西医治疗，可使患者眼部症状获得一定改善，但总体效果仍有待进一步提高。贾海波等[11]认为，在常规西药治疗的基础上加用中医疗法，在症状改善方面优于单纯西医治疗。本研究采用玻璃酸钠滴眼液联合自拟清目汤治疗干眼，在症状、临床指标改善及总有效率提高等方面均获得较理想效果。

干眼，中医称之为“神水将枯”“白涩症”。认为其病因病机是，机体长期气血亏虚，阴虚燥热、津液亏损，导致血脉瘀阻，引发疾病[12]，治疗以养阴散瘀、清热解毒为原则。本研究采用自拟清目汤治疗干眼，方中金银花清热解毒，具有消炎退肿的功效，多用于治疗热毒症、风热症；蔓荆子除湿、清利头目、疏散风热为君药。决明子润肠通便、清肝明目，用于治疗昏晕目暗、赤眼多泪、目睛内痛；连翘清热解毒、散结消肿；决明子润肠通便、清肝明目；密蒙花养肝明目退翳、清热泻火，多用于羞明多泪、目赤涩痛、目暗不明；滁菊花护肝明目、舒筋活血、消热解毒，多用于目赤肿痛，此4 味共为臣药。白蒺藜祛风明目、平肝解郁，用于肝阳眩晕头痛、肝郁胁痛、目赤肿痛；桑叶清肝明目、疏风散热，用于风眼下泪、赤眼、目涩眩赤；蝉蜕疏散风热、明目退翳，用于风热感冒、目赤翳障；黄芩除湿热、泻实火；防风胜湿止痛、祛风解表；荆芥穗明目、解表散风，用于头痛、目涩目眩等症，此六味共为佐药。甘草清热去火，调和诸药为使。诸药合用共奏清热解毒、养阴散瘀、清肝明目之效，同时根据患者病情随症加减，可发挥良好明目退翳功效。

诸多研究[13]表明，炎症反应与干眼发生存在密切联系，IL-1β、TNF-α 均为重要炎性因子，其水平升高表明眼表炎症反应严重，可导致干眼患者病情加重。MMP-9 是眼表细胞发生应激反应或遭受炎症刺激情况下产生的一种蛋白水解酶。有报道[14]指出，干眼患者MMP-9 水平相比健康者更高，MMP-9 水平升高可对角膜基质层细胞造成严重损伤，导致患者病情加重。现代药理研究显示，清目汤药方中，金银花有良好抗炎作用，可抑制炎症渗出，又可抑制炎症性增生；荆芥穗对急性和慢性炎症均有不同程度抑制作用，具有较好抗炎作用；黄芩中黄芩苷能够减少毛细血管内皮细胞释放NO，对花生四烯酸代谢产生良好调节作用，可有效抑制前列腺素E2、白三烯两者的合成[15]。本研究给予观察组西药联合清目汤治疗后，该组患者MMP-9 及IL-1β、TNF-α 水平均低于对照组，且患者相关眼部症状指标改善程度均优于对照组，治疗总有效率高于对照组。该结果表明，玻璃酸钠滴眼液联合清目汤治疗干眼，能够更好地改善患者眼部症状及异常指标。同时，研究中2 组患者均只有少数患者出现短暂性、轻微药物不良反应，且无明显差异。由此可知，加用中药治疗不会增加药物毒副作用。

综上所述，给予干眼患者西药联合清目汤治疗，可有效改善患者临床症状及异常指标，提高有效率，且无明显不良反应发生。