肿瘤出芽与输尿管癌临床病理特征及预后分析

杨静，李光影，王远

(1.锦州医科大学附属第一医院病理科；2.锦州医科大学基础医学院病理学教研室，辽宁 锦州 121000)

输尿管癌是临床相对比较少见的泌尿系统恶性肿瘤，仅占上尿路尿路上皮癌的5%[1]。输尿管癌容易复发、转移，具有高侵袭性生物学行为，因此，寻找输尿管癌的预后因素具有非常重要的意义。在临床工作中，判断输尿管癌的预后因素主要是肿瘤分级和分期。肿瘤出芽是指位于肿瘤浸润前沿的孤立肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇，通过形态学评估癌侵袭性生物学行为的一种方法，其具有上皮-间质转化和肿瘤干细胞特性，被认为是恶性肿瘤转移的早期阶段，对于肿瘤的进展、复发和转移过程至关重要，与肿瘤预后密切相关。本研究观察输尿管癌肿瘤出芽情况，并探讨其与临床病理特征及患者预后的关系。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2020年4月在锦州医科大学附属第一医院行手术切除的52例原发性输尿管癌患者的病理切片，根据2016年泌尿系统肿瘤WHO分类对病例进行组织学分级,按照第八版AJCC肾盂和输尿管癌TNM分期对病例进行分期。所有患者术前均未接受过新辅助化疗,部分患者在复发或转移时接受放射治疗。

1.2 肿瘤出芽评估方法

参考2016年结直肠癌肿瘤出芽报道的国际共识,将肿瘤出芽定义为HE染色/浸润性癌的浸润侧前沿、单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。肿瘤出芽三级分法：20倍物镜(0.785 mm2)选择肿瘤前缘最有代表性的、出芽灶最明显的区域进行计数，其中：0～4个为低级别，5～9个为中级别；≧10个为高级别[2]。

1.3 随访

每6个月更新患者随访数据,直至2020年10月,52例患者的中位随访时间为27个月(6～58个月)。术后膀胱复发定义为在膀胱镜复查时发现膀胱肿物,通过病理活检证实。无病生存期(DFS)定义为从疾病诊断之日起至疾病出现复发、转移的时间。癌特异性生存期(CSS)定义为输尿管癌手术与死亡之间的间隔。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。秩和检验分析肿瘤出芽与临床病理参数的关系;单因素生存分析采用Kaplan-Meier及Log-rank检验。多因素分析采用Cox回归模型,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理特征

本研究共纳入输尿管癌52例，其中女性患者18例,男性患者34例；患者年龄51～89岁，中位年龄67岁；高级别输尿管癌44例,低级别输尿管癌8例；Ta～T1期患者17例，T2～T4期患者35例；具有脉管侵犯者17例,神经侵犯者4例；肿瘤最大径﹤3 cm者共33例,最大径≥3 cm者共19例；发生在左侧输尿管31例,右侧输尿管21例；发生膀胱复发者16例；发生肺转移1例。

2.2 肿瘤出芽评估与临床病理特征的关系

输尿管癌中肿瘤出芽低级别组32例，见图1A，中级别组11例，见图1B，高级别组9例，见图1C。肿瘤出芽与病理分期、肿瘤大小、脉管侵犯、神经侵犯及远处转移密切相关；与性别、年龄、组织学分级、侧面、膀胱复发无关，见表1，表明肿瘤出芽级别越高，输尿管癌患者具有越晚的病理分期，肿瘤体积越大，越容易发生脉管神经侵犯及远处转移。

A B C

表1 肿瘤出芽与输尿管癌临床病理特征的关系

2.3 肿瘤出芽与患者预后的关系

Kaplan-Meier单因素分析显示,低-中级别肿瘤出芽组输尿管癌患者的DFS为22.1个月,高级别组DFS 为12.2个月,差异具有统计学意义(P=0.019)(图2A)。同时，低-中级别组患者的CSS为28.5个月,高级别组的CSS为20.7个月,差异具有统计学意义(P=0.007)(图2B)。进一步分析,以DFS/CSS为因变量,表1中的因素为自变量进行多因素Cox回归分析,结果提示肿瘤出芽是输尿管癌患者DFS的独立预后因素(P=0.027)，见表2。

A：肿瘤出芽和DFS；B：肿瘤出芽和CSS

表2 影响输尿管癌患者CSS、DFS的多因素Cox分析

3 讨 论

本实验观察了输尿管癌肿瘤出芽情况，并探讨其与临床病理特征及患者预后的关系。结果显示，肿瘤出芽与病理分期(pT)、肿瘤大小、脉管侵犯、神经侵犯及远处转移密切相关；与性别、年龄、组织学分级、侧面、膀胱复发无关，表明具有较高级别肿瘤出芽的输尿管癌患者具有更晚的病理分期，容易发生神经脉管侵犯及远处转移。单因素生存分析表明,高级别肿瘤出芽组往往具有较低的DFS和CSS。多因素Cox分析显示肿瘤出芽为输尿管癌DFS的独立预后因素。

肿瘤出芽与恶性肿瘤进展、预后密切相关，目前在消化系统肿瘤中进行了深入研究，尤其在结直肠癌中进行了广泛深入的研究，其与肿瘤的高复发率、淋巴结转移和不良预后密切相关，并且是预测结直肠癌转移和侵袭性的良好指标。研究显示，在新辅助治疗后手术切除的直肠癌中，肿瘤出芽与较高的病理分期(yP和yN)、低分化及不良预后有关[3]。在胃腺癌中，肿瘤出芽能够预测淋巴结转移，并与不良预后相关。ZBTB7A在浸润前沿高表达，体外实验显示，EGFR-MAPK-ERK 和 PI3K-AKT-mTOR 激活可以促进EMT相关因子ZBTB7A高表达[4]。肿瘤出芽在食管癌[5]、小肠癌[6]、胰腺癌[7]、肝外胆管癌[8]、肺癌[9]、舌癌[10]、子宫内膜癌[11]等也进行了相关研究，均提示肿瘤出芽与不良预后密切相关。目前尚未有肿瘤出芽与输尿管癌相关性的文献报道,我们对其进行了深入研究，结果提示肿瘤出芽与输尿管癌预后密切相关。目前关于肿瘤出芽的分级方法，尚未统一。Nana[12]等学者对每个病例中5个出芽密集区的肿瘤出芽数量取平均值，根据出芽数的中位数分为低级别和高级别出芽组。有学者通过绘制ROC曲线来确定肿瘤出芽数量的临界值,将数量≤10个为低级别肿瘤出芽，>10个为高级别肿瘤出芽[13]。Koichi等将肿瘤出芽分为3个等级，0～4个肿瘤出芽为低级别，5～9个为中级别，≥10个为高级别，这种方法已经在国际肿瘤出芽共识会议(international tumor budding consensus conference，ITBCC)上被提出作为肿瘤出芽的标准化判定方法[2]。本研究应用ITBCC标准评估了输尿管癌中肿瘤出芽与临床病理特征及患者预后的相关性，结果提示ITBCC评估方法适用于输尿管癌日常病理诊断工作中，对判断患者预后有一定临床意义。

有研究表明，肿瘤出芽可能与肿瘤微环境协同作用。在胃癌的肿瘤出芽区域，肿瘤出芽的数目与肿瘤浸润淋巴细胞呈负相关，与非肿瘤出芽区域相比，肿瘤出芽区域肿瘤浸润淋巴细胞数目显著减少。进一步研究发现，肿瘤浸润淋巴细胞的类型也发生了改变，在非肿瘤出芽区域 CD8+>FOXP3+>OX40+>GrB+T细胞，而在肿瘤出芽区域FOXP3+>CD8+>OX40+T > GrB+T 细胞，这些结果提示在肿瘤出芽区域存在免疫抑制反应[12]152926。在结直肠癌中，癌相关纤维母细胞表型与肿瘤出芽分级密切相关。高级别肿瘤出芽通常与不成熟型癌相关纤维母细胞相关，提示其可能参与了EMT过程[14]。

综上所述，本研究表明肿瘤出芽与输尿管癌病理分期(pT)、肿瘤大小、脉管神经侵犯、远处转移及不良预后密切相关，而与肿瘤微环境的关系则需要进一步深入研究。