加速康复外科理念在老年股骨颈骨折股骨头置换术围手术期的应用策略及临床效果

杨心怡，葛迅，陶钧，李强，许克庆，崔海勇

(1.安徽理工大学医学院；2.安徽理工大学第一附属医院骨外科，安徽 淮南 232001)

随着中国人口老龄化加剧，社会对老年人的身心健康也越来越关注。骨质疏松性骨折又称脆性骨折，指因骨强度下降而患骨质疏松者，在低创伤或非暴力情况下发生的骨折[1]，是老年人群的好发病，其中股骨颈骨折为常见的一类。人工股骨头置换术是治疗高龄股骨颈骨折的主要手段，但由于老年人机体各系统功能减退，术后往往伴随切口疼痛、康复进程缓慢、住院时间长导致的医疗费用较高、并发症发病率高等问题。加速康复外科是以循证医学证据为基础，在外科、麻醉、护理等多学科的共同协作下，优化围手术期处理的临床路径，从而降低围手术期应激反应，减少术后并发症,缩短住院时间,加速患者康复[2]。对于ERAS在老年股骨颈骨折围手术期的应用是否能切实有效的促进患者康复，本研究将40例老年股骨颈骨折接受人工股骨头置换术治疗的患者分为两组，进行对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2020年8月在安徽理工大学第一附属医院因股骨颈骨折行人工股骨头置换术的老年患者40例，按照随机抽样的方式分为两组。ERAS组20例，其中男10例，女10例，平均年龄(83.4±4.8)岁；常规组组20例，其中男12例，女8例，平均年龄(84.1±3.9)岁。纳入标准：(1)年龄≥78岁；(2)病情符合股骨颈骨折的诊断标准，且经影像学检查得到确诊[3-4]；(3)接受人工股骨头置换术治疗；(4)无凝血功能障碍；(5)精神状态正常，无语言表达障碍；(6)自愿接受并配合治疗。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)多处骨折；(3)拒绝手术；(4)有既往髋部手术史；(5)合并其他严重内外科疾病无法手术；(6)患有精神疾病。两组患者的一般资料无比较差异，不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方法：手术均由富有经验的同一组骨科医师完成。患者在椎管内麻醉后取健侧卧位，碘伏消毒、铺巾后取髋关节后外侧入路，切开皮肤、筋膜、肌层，打开髋关节囊。保留约1 cm股骨矩截骨，取出断裂的股骨头，测量其直径。按由小到大顺序髓腔锉股骨近端进行扩髓，前倾15°角打入合适的生物型股骨假体柄，根据原股骨头测量数据安装假头。术毕进行关节活动性的检查良好，冲洗切口，逐层关闭切口，敷料包扎。

1.2.2 常规组：患者行常规护理，完成各项检查，进行常规宣教。术晨禁食禁饮。术前行椎管内麻醉，术中采用自体血回输，手术结束时置尿管和引流管。术后采用自控式镇痛泵镇痛；合理饮食；使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓；遵医嘱在家属看护下下床进行康复训练，加速髋关节功能恢复、预防褥疮发生。出院后做好健康教育，合理运动，按时复查。

1.2.3 ERAS组：在常规组处理的基础上，应用ERAS进行如下干预：(1)术前处理：进行详细的健康宣教，告知患者及家属加速康复应用于股骨头置换术的内容及其意义，包括手术方法、麻醉方式、预期效果及术前、术后的饮食计划在内的骨外科股骨头置换术开展情况，预防术后恶心呕吐、多模式疼痛管理、深静脉血栓预防、功能恢复锻炼等方案[5]；保证患者充足睡眠，缓解紧张、焦虑的情绪，必要时可采用药物辅助；术前6 h禁食蛋白质类流质，4 h禁食碳水化合物，2 h禁饮含糖清凉液体；进行术前功能锻炼，增加髋关节肌肉力量练习,有利于手术顺利进行并加速术后康复；采取超前镇痛；贫血患者进行贫血治疗；(2)术中处理：静脉滴注1 g氨甲环酸；根据患者自身情况选择单一或联合麻醉方式；手术遵循微创操作理念，减少术中出血；术中配置“优化鸡尾酒”，配方如下：氨甲环酸氯化钠溶液80 mL(800 mg氨甲环酸剂量)+罗哌卡因2支+肾上腺素半支，于关闭切口前浸泡切口及局部浸润镇痛用[6]；一般不放置引流管，以降低术后感染的风险；(3)术后处理：常规抗凝，预防下肢深静脉血栓发生；不放置尿管和引流管，减少感染的发生；根据医嘱在家属陪同下进行术后功能锻炼，尽早下床，减少褥疮发生；进行呼吸训练，预防肺部感染；麻醉后恢复饮食，增加蛋白质摄入量，避免低蛋白血症而导致切口愈合缓慢；进行多模式镇痛，帮助患者更好进行康复锻炼；如出现术后贫血、低蛋白，采取输血、白蛋白治疗；(4)出院后管理：详细告知患者出院事项，预留联系方式，便于后续电话随访，给予患者更多帮助[7]；口服抗凝和镇痛药物；在家或康复机构继续进行功能锻炼；定期复查。

1.3 评价指标

(1)住院时间；(2)术后短期严重并发症发病率；(3)术前、术后3个月和6个月的VAS评分、Harris评分。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者住院时间对比

ERAS组较常规组患者住院时间更短。P<0.05表示差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者住院时间对比

2.2 两组患者术后短期严重并发症发病率对比

两组患者术后均无发生感染、褥疮、下肢深静脉血栓的病例，仅常规组有1例术后心律不齐。

2.3 两组患者VAS评分对比

ERAS组患者术前、术后3个月和6个月的VAS评分均较低于常规组，P<0.05表示差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者VAS评分对比(分,

2.4 两组患者Harris评分对比

ERAS组患者术前、术后3个月和6个月的Harris评分均较高于常规组，P<0.05表示差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者Harris评分对比(分,

3 讨 论

由于骨质疏松导致的股骨颈骨折多发于老年人群，近年来中国人口老龄化不断加剧，老年股骨颈骨折的发病率也随之增加。人工股骨头置换术成为老年股骨颈骨折的主要治疗手段。但由于老年人群的特殊性，身体机能低下及代谢功能下降，导致患者术后更易因切口愈合缓慢、早期严重并发症、持续性疼痛等因素，而出现康复进程缓慢、住院时间延长、医疗费用负担加重的问题。并且老年患者常伴有高血压、糖尿病等基础疾病，而传统护理模式内容单一，实际措施与患者临床情况匹配度较低，难以满足现状需求[8]。在上述情况的影响下，促使ERAS理念应用于老年股骨颈骨折领域。

加速康复外科在直肠外科手术中ERAS治疗方案的应用是较为成功的典范之一，后来ERAS又在许多外科手术中成功应用,骨科为其中之一[9]，但对其应用于老年股骨颈骨折的相关研究还较为欠缺[10]。

ERAS的核心目的是安全有效地减轻围术期应激反映，保护机体免疫功能，进而促进术后机体器官、系统功能的恢复，降低术后并发症发生率，达到患者尽早康复的效果[11-12]。本研究中将术前12 h禁食，4 h禁水缩短至术前6 h禁食蛋白质类流质，4 h禁食碳水化合物，2 h禁饮含糖清凉液体，为患者提供更多的营养支持，防止长时间禁食禁水导致的水电解质紊乱，预防缺钾和低蛋白血症的发生，降低术中风险，减轻术后应激反应。术前功能锻炼有助于患者提升髋部肌肉力量，术后不置留尿管和引流管，可减少患者心理压力，便于早期下床活动[13]，促进髋关节恢复，纠正步态，防止假体松动或移位。由于本研究中ERAS组和常规组患者均无术后严重并发症发生，无法有效证明ERAS理念的应用可以减少术后感染、褥疮和深静脉栓塞的发生。

髋部疼痛是引起患者围手术期应激反应的重要原因，是增加患者术后康复锻炼困难的重要因素[14]。ERAS理念指导下，术前超前镇痛、术中“优化鸡尾酒”镇痛及术后自控式镇痛泵镇痛3个时期镇痛管理的变化作为较突出的改革，有效减轻了患者围术期的疼痛程度。研究结构显示两组患者术前VAS评分差距最大，表明ERAS管理的镇痛效果在近手术期较为显著，行术前无痛功能锻炼，降低患者减少失眠症发生率，保持良好的精神状态，为手术创造有利条件，并为术后切口愈合与康复训练的顺利进行打好基础。

ERAS理念除了基础护理外，增加了更多围术期对患者的人文关怀，并把患者家属纳入到ERAS管理体系中，已有研究显示将ERAS护理延续至患者家属更有利于患者康复[15]。术前术后的详细宣教、对患者在院时各个时期的关注及出院后的管理，加强医患间信息交流，服从新时代以人为本的生物-心理-社会医学模式，保证患者以健康良好的心理和生理状态积极乐观的面对疾病，配合各科医务人员行术前后功能锻炼和康复护理。研究结果显示ERAS组患者较常规组住院时间有所缩短，且ERAS组术前、术后3个月和6个月的Harris评分较常规组都有均匀的提升，说明该管理方式能有效促进患者髋关节功能恢复，加速术后康复进程，减轻医疗费用负担。

4 结 论

在老年股骨颈骨折围手术期应用ERAS理念，通过术前的健康宣教、超前镇痛、术前锻炼，术中选择合理麻醉方式、“优化鸡尾酒”镇痛，术后的多模式镇痛、早恢复饮食、术后锻炼及出院后的药物镇痛等方法，实现了患者加速康复。

ERAS理念在股骨颈骨折围术期的应用有效促进了患者的康复进程，提升患者康复质量，并缩短住院时间，减少了围手术期应激反应，值得在临床广泛推广和普遍应用。